胡斐，杭凌，董志霞

（無錫市江南大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸腫瘤外科，江蘇無錫，214000）

胃癌、結(jié)直腸癌全球發(fā)病率為第5 和第3，死亡率為第4 和第2，在我國發(fā)病率、死亡率在前5 位［1］。胃癌、 結(jié)直腸癌常用手術(shù)結(jié)合輔助化療以消除殘留癌細(xì)胞、降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險、提高患者生存率［2］。研究顯示［3-4］，化療期會引起胃腸道及血液毒性反應(yīng)，患者營養(yǎng)狀況受損，甚至導(dǎo)致患者延遲或中斷有效化學(xué)治療，并與其不良預(yù)后有關(guān)。精準(zhǔn)營養(yǎng)［5］旨在通過患者遺傳背景、代謝特征和環(huán)境暴露的一種或多種組合，個性化制定飲食干預(yù)措施或建議，以預(yù)防和管理疾病。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）建議在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)背景下對癌癥患者實施精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)，減少癌癥患者因化療導(dǎo)致的毒性反應(yīng)，提高營養(yǎng)攝入量及生活質(zhì)量，以改善臨床預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險［6］。我國對化療期胃癌、結(jié)直腸癌患者進(jìn)行營養(yǎng)相關(guān)研究，主要為營養(yǎng)狀況水平、營養(yǎng)影響因素及營養(yǎng)水平與臨床結(jié)局相關(guān)性等研究［7-8］，有研究［9-10］使 用間接測熱法測量并計算每日能量消耗來實施精準(zhǔn)營養(yǎng)，但癌癥患者受起源組織、微環(huán)境和遺傳學(xué)等因素的影響，表現(xiàn)出不同的代謝需求，飲食干預(yù)需與癌癥和治療的具體特征相匹配。癌癥患者由于食物攝入不足、體力活動減少、分解代謝紊亂及抗癌治療影響，面臨營養(yǎng)不良的風(fēng)險，而胃癌、結(jié)直腸癌癥患者營養(yǎng)不良風(fēng)險更高［8］，改善營養(yǎng)狀況對提高患者免疫狀態(tài)和化療耐受性具有重要意義。因此，本研究構(gòu)建并應(yīng)用胃癌、 結(jié)直腸癌患者輔助化療期精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)方案，以期改善患者胃腸道及血液毒性反應(yīng)、營養(yǎng)攝入量及生活質(zhì)量， 為提升患者治療延續(xù)性及效果提供參考依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年4月在江蘇省無錫市江南大學(xué)附屬醫(yī)院就診的150 例胃癌、 結(jié)直腸癌患者為研究對象，按入院順序隨機(jī)分組，單數(shù)為觀察組（75 例），雙數(shù)為對照組（75 例）。觀察組患者男47例（62.67%），女28 例（37.33%），年齡26～76 歲，平均（53.71±10.45）歲。文化程度：文盲9 例（12.00%），小學(xué)16 例（21.33%），初中28 例（37.33%），高中及以上22 例（29.33%）?；橐鰻顩r：未婚2 例（2.67%），已婚71 例（94.67%），離異1 例（1.33%），喪偶1 例（1.33%）。癌癥類型：胃癌26 例（34.67%），結(jié)直腸癌49 例（65.33%）。癌癥分期：Ⅰ期3 例（4.00%），Ⅱ期8 例（10.67%），Ⅲ期31 例（41.33%），Ⅳ期33 例（44.00%）?；煼桨福篎OLFOX（奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）22 例（29.33%），SOX（奧沙利鉑+替吉奧膠囊）11例 （14.67%），XELOX （奧沙利鉑+卡培他濱）8 例（10.67%），其他34 例（45.33%）。化療次數(shù)：1～3 次29 例（38.67%），4～6 次31 例（41.33%），7 次及以上15 例 （20.00%）。營養(yǎng)風(fēng)險篩查 （Nutritional Risk Screening-2002，NRS-2002）［11］評分：疾病評分≥2 分57 例（76.00%），營養(yǎng)評分≥1 分38 例（50.67%），年齡=1 分17 例 （22.67%）。對照組患者男45 例（60.00%），女30 例（40.00%），年齡25～79 歲，平均（51.36±11.22）歲。文化程度：文盲4 例（5.33%），小學(xué)23 例（30.67%），初中22 例（29.33%），高中及以上26 例（34.67%）。婚姻狀況：未婚3 例（4.00%），已婚68 例（90.67%），離 異1 例（1.33%），喪 偶3 例（4.00%）。癌癥類型：胃癌24 例（32.00%），結(jié)直腸癌51 例（68.00%）。癌癥分期：Ⅰ期4 例（5.33%），Ⅱ期8例 （10.67%）， Ⅲ期32 例 （42.67%）， Ⅳ期31 例（41.33%）?；煼桨福篎OLFOX （奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）21 例（28.00%），SOX（奧沙利鉑+替吉奧膠囊）12 例（16.00%），XELOX（奧沙利鉑+卡培他濱）10 例（13.33%），其他32 例（42.67 %）。化療次數(shù)：1～3 次25 例（33.33%），4～6 次38 例（50.67%），7次及以上12 例（16.00%）。NRS-2002 評分：疾病評分≥2 分52 例（69.33%），營 養(yǎng)評分≥1 分39 例（52.00%），年齡=1 分19 例（25.33%）。研究過程中對照組3 例患者中途退出研究，故本研究觀察組對照組最終人數(shù)為75 例和72 例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究已通過江蘇省無錫市江南大學(xué)附屬醫(yī)院倫理會審核。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①病理診斷為胃癌和/或結(jié)直腸癌，接受過切除手術(shù)者；②18 歲及以上；③既往化療中或化療后出現(xiàn)過惡心嘔吐；④化療間隔期為21d，在化療期住院治療；⑤NRS-2002 營養(yǎng)狀況評分＞3 分（≤3 分患者營養(yǎng)支持無效）；⑥意識清楚，理解本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙者；②患有引起嘔吐的疾?。ㄈ绺哐獕骸⒏闻K和腎功能衰竭）；③患有消耗性疾?。ㄈ绨滩　⒔Y(jié)核?。虎懿荒苷＿M(jìn)食者。

1.3 方法

觀察組患者在輔助化療全過程接受精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)方案，對照組接受基礎(chǔ)營養(yǎng)護(hù)理和教育。

1.3.1 對照組 對照組患者在輔助化療期間接受基礎(chǔ)營養(yǎng)護(hù)理和健康教育，由患者責(zé)任護(hù)士實施：①解釋化療的重要性和目的；②對患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)指導(dǎo)、安排飲食任務(wù)和進(jìn)餐時間；③出院前教育干預(yù)， 告知患者可能出現(xiàn)的化療相關(guān)不良反應(yīng)和下一次化療的時間，并指導(dǎo)進(jìn)食高營養(yǎng)和易消化的食物；④在出院后進(jìn)行電話隨訪，詢問化療后患者的飲食攝入量并記錄，鼓勵患者進(jìn)食，指導(dǎo)患者處理不良反應(yīng)。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 成立干預(yù)小組 本研究核心干預(yù)小組成員包括1 名胃腸外科醫(yī)生、2 名胃腸外科護(hù)理專家、1名營養(yǎng)師、1 名心理咨詢師、1 名康復(fù)師、4 名?？谱o(hù)士，其中副高及以上3 名、中級7 名，工作年限均在5年以上，有豐富的胃腸腫瘤外科相關(guān)工作經(jīng)驗。精準(zhǔn)營養(yǎng)指導(dǎo)小組根據(jù)收集的患者評估信息提出全面的營養(yǎng)指導(dǎo)計劃，并對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行的營養(yǎng)干預(yù)（包括營養(yǎng)攝入的重要性、化療期間營養(yǎng)攝入的指示和照顧者膳食準(zhǔn)備的指導(dǎo)等）加以監(jiān)督及指導(dǎo)。胃腸外科醫(yī)生負(fù)責(zé)為患者解釋化療的重要性和目的，化療所致常見副作用及處理；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)對患者能量需求進(jìn)行測算并提出營養(yǎng)攝入建議；心理咨詢師負(fù)責(zé)對患者心理副反應(yīng)進(jìn)行疏導(dǎo)；康復(fù)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者進(jìn)行補(bǔ)充療法訓(xùn)練；?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)方案方法培訓(xùn)，并就責(zé)任護(hù)士干預(yù)過程的問題向核心小組進(jìn)行反饋，在獲得處理方案后與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行溝通。

1.3.2.2 干預(yù)方案的實施流程 本研究在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)背景下，課題小組在參考國內(nèi)外文獻(xiàn)［5-6］的基礎(chǔ)上，從飲食調(diào)整策略、行為相關(guān)策略、生活方式策略、環(huán)境相關(guān)策略構(gòu)建胃癌、 結(jié)腸癌患者輔助化療期精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)方案的概念框架，干預(yù)方案包括住院期治療干預(yù)及院外家庭干預(yù)，具體實施流程如下。住院期干預(yù)： ①入院48h 內(nèi)由2 名具有5年經(jīng)驗的?？谱o(hù)士使用NRS-2002 進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，包括營養(yǎng)狀況、過去1～3 個月體重變化、過去一周進(jìn)食變化、疾病嚴(yán)重程度、年齡等，將評估信息匯總于干預(yù)核心小組；②營養(yǎng)師根據(jù)公式計算患者總能量需求［總能量需求=基礎(chǔ)能量消耗（base energy expenditure ，BEE）×活動系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)×溫度系數(shù)］，BEE：男性體重（Kg）×24，女性體重（Kg）×22.8，活動系數(shù)：臥床不起（1.2），臥床活動（1.25），正常輕度活動（1.3），應(yīng)激系數(shù)：無術(shù)后并發(fā)癥（1.0～1.05）、腫瘤（1.1～1.45）、腹膜炎（1.05～1.25）、嚴(yán)重感染或多發(fā)傷（1.3～1.55），溫度系數(shù)：常溫（1.0），每增加1 攝氏度增加10%。每日蛋白質(zhì)需求量通過與年齡和性別標(biāo)準(zhǔn)化參考值進(jìn)行比較來估計，參考值范圍在1～1.5g/kg/d 之間。為評估輔助化療期患者營養(yǎng)攝入量變化，采用24h 膳食回顧調(diào)查表進(jìn)行多次和連續(xù)的收集。③責(zé)任護(hù)士充分評估患者的飲食習(xí)慣、飲食營養(yǎng)、化療胃腸道反應(yīng)持續(xù)時間和血清前白蛋白水平變化，將上述信息匯總于干預(yù)小組，在患者及照顧者的共同參與下制訂精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)方案?；诳鐚W(xué)科小組的精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)，旨在教育患者如何調(diào)整營養(yǎng)攝入量，使其滿足個人對能量、常量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素的需求，同時通過減少會加劇癥狀的食物和/或增加可能減輕癥狀的食物來調(diào)節(jié)輔助化療期毒性反應(yīng)。精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)方案基于患者疾病的階段和進(jìn)展，考慮其消化吸收能力、癥狀緩解、止痛以及心理因素，使用患者常規(guī)食物構(gòu)成治療性飲食方案（其中的膳食構(gòu)成根據(jù)個性化和詳細(xì)的飲食攝入調(diào)查獲得，可根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整），以滿足營養(yǎng)攝入目標(biāo)，方案中詳細(xì)說明患者的飲食類型、數(shù)量、進(jìn)餐次數(shù)和能量/蛋白質(zhì)量，包括限制或增加的飲食成分，最終形成由跨學(xué)科小組制定的精準(zhǔn)營養(yǎng)菜單。值得注意的是，為提高患者飲食依從性，應(yīng)盡可能保持患者日常飲食模式、食物類型、食量、進(jìn)食頻率和治療目標(biāo)與精準(zhǔn)營養(yǎng)方案的協(xié)調(diào)。④考慮到蛋白質(zhì)是患者主要營養(yǎng)缺陷，選用即用型、高蛋白、高能量密度的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑作為患者日常飲食補(bǔ)充，患者可根據(jù)口味偏好自由選擇及作為飲料使用，在研究期間，患者使用同一品牌口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑。⑤每次化療開始前1h 由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行面對面營養(yǎng)教育，以強(qiáng)化指導(dǎo)，包括少食多餐、進(jìn)食冷食或常溫食品，食物質(zhì)地應(yīng)柔軟、易消化，避免辛辣、油炸、甜度高的食物，每次用餐前后漱口，用餐后仰臥至少1h 等；康復(fù)師可指導(dǎo)患者在每次化療后緩慢深呼吸，漸進(jìn)式放松肌肉，以及其他患者偏好的轉(zhuǎn)移注意力活動；監(jiān)測患者結(jié)局指標(biāo)變化，根據(jù)結(jié)局指標(biāo)變化不斷調(diào)整干預(yù)方案，并在出院時強(qiáng)調(diào)化療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和下一療程化療的時間，指導(dǎo)患者進(jìn)食高營養(yǎng)、易消化的食物。院外家庭干預(yù)：①出院前，對患者及家屬進(jìn)行家庭備餐指導(dǎo)，指導(dǎo)患者及家屬按建議在家中準(zhǔn)備高能量和高蛋白質(zhì)攝入量飲食（可飲用配方奶），根據(jù)患者特征設(shè)計不同能量家庭菜單，包括1500～1600kcal/d、1700～1800kcal/d、1900～2000kcal/d。②出院后進(jìn)行密切隨訪，前3 天進(jìn)行電話隨訪，患者在出院后24 小時內(nèi)接到第一次隨訪電話，重點關(guān)注是否有化療引起的不良反應(yīng)，并鼓勵患者遵循定制的精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)方案；第二次電話隨訪重點詢問患者的飲食狀況；定期隨訪指導(dǎo)患者及家屬改善家庭用餐環(huán)境。③為患者提供一對一專人熱線服務(wù)，對家庭階段營養(yǎng)干預(yù)疑問提供解答及為因化療失去信心的患者提供成功的范例和心理咨詢，以提高其對化療的依從性。為監(jiān)測精準(zhǔn)營養(yǎng)整個院內(nèi)院外干預(yù)過程，在住院期間持續(xù)評估每個患者的日常飲食，并在出院后每兩周進(jìn)行一次遠(yuǎn)程咨詢，以進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測和營養(yǎng)支持建議，且患者在每次入院接受化療時都會根據(jù)其營養(yǎng)狀況進(jìn)行重新評估。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 毒性反應(yīng) 兩組患者化療間隔周期為21d，本研究結(jié)局指標(biāo)收集時間點包括第一周期化療結(jié)束（T1）、第二周期化療結(jié)束（T2）、第三周期化療結(jié)束（T3）。本研究評價指標(biāo)包括以下幾項，①毒性反應(yīng)：根據(jù)不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn) （Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE）［12］第5 版評價患者胃腸道毒性反應(yīng)（包括惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘），并結(jié)合患者自我報告進(jìn)行評估；血液毒性（包括貧血、白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少）通過常規(guī)實驗室檢查結(jié)果獲得。

1.4.2 患者營養(yǎng)情況 采用24h 回憶法記錄患者每次化療后的膳食攝入量（進(jìn)食時間、食物種類和攝入量），并用計算機(jī)膳食指南服務(wù)系統(tǒng)軟件（CDGSS3.0，華西醫(yī)科大學(xué)，四川）進(jìn)行統(tǒng)計分析。輸入患者每日進(jìn)餐食物名稱及攝入量，軟件自動計算并評價營養(yǎng)攝入量，且可生成患者營養(yǎng)情況動態(tài)跟蹤表，便于營養(yǎng)情況再評價。

1.4.3 生活質(zhì)量 采用健康狀況調(diào)查簡表（The MOS36-item short-form health survey，SF-36）中文版［13］進(jìn)行評估，該量表包括8 個維度，分別為生理機(jī)能（10 條目）、生理職能（4 條目）、軀體疼痛（2 條目）、一般健康（5 條目）、精力（4 條目）、社會功能（2 條目）、情感職能（3 條目）、精神健康（5 條目），其中生理機(jī)能和情感職能兩維度條目選項為“是”/“否”，分別賦值“1 分”/“2 分”，其余維度條目得分選項根據(jù)損害嚴(yán)重程度從“完全沒影響”到“完全影響”分為4～5 個等級，分別賦值“1 分”～“4 分”或“1 分”～“5分”，計算各維度條目得分，各維度總分為（原始分?jǐn)?shù)-可能最低分）/（可能最高分-可能最低分）×100，得分范圍0～100 分，得分越高，生活質(zhì)量越好，在實際應(yīng)用中具有良好的信效度。

1.5 質(zhì)量控制

本研究干預(yù)小組為控制各成員實施過程質(zhì)量，采取每日匯報制，責(zé)任護(hù)士每日匯報于專科護(hù)士，專科護(hù)士每日匯報于核心小組，核心小組就責(zé)任護(hù)士實施過程的問題進(jìn)行指導(dǎo)及監(jiān)督，并就結(jié)局指標(biāo)的變化對方案進(jìn)行調(diào)整。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料、計數(shù)資料分別采用±s、例（%）進(jìn)行描述，比較采用t 檢驗、χ2進(jìn)行組間比較，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者輔助化療期胃腸道及血液毒性反應(yīng)比較

兩組患者輔助化療期胃腸道及血液毒性反應(yīng)比較見表1和表2。由表1和表2可見，觀察組患者在T2周期胃腸道毒性反應(yīng)中惡心和T3 周期胃腸道毒性反應(yīng)中惡心、嘔吐、厭食發(fā)生率少于對照組，觀察組患者在T3 周期血液毒性反應(yīng)中白細(xì)胞減少發(fā)生率對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。其他周期和其他項目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者輔助化療期胃腸道毒性反應(yīng)比較 （n/%）

表2 兩組患者輔助化療期血液毒性反應(yīng)比較 （例，%）

2.2 兩組患者輔助化療期營養(yǎng)狀況比較

兩組患者不同時間點輔助化療期營養(yǎng)狀況組間效應(yīng)、時間效應(yīng)和交互效應(yīng)結(jié)果分別為，①能量：F組間=1615.800，F(xiàn)時間=768.295，F(xiàn)交互=1058.410，均P ＜0.001。②蛋 白 質(zhì)：F組間=31.064，P＜0.001；F時間=10.470，P＜0.001；F交互=1.394，P=0.250。③體重：F組間=36.675，F(xiàn)時間=2.500，F(xiàn)交互=1.789，均P＜0.05。兩組患者輔助化療期營養(yǎng)狀況比較見表3。由表3可見，觀察組在T3 周期能量、蛋白質(zhì)、體重改善程度均優(yōu)于對照組（P＜0.05），其他周期的項目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表3 兩組患者輔助化療期營養(yǎng)狀況比較 （±S）

表3 兩組患者輔助化療期營養(yǎng)狀況比較 （±S）

時間 組別觀察組（n=75）對照組（n=72）T1 t P T2觀察組（n=75）對照組（n=72）t P T3觀察組（n=75）對照組（n=72）t P能量（kcal/d）1051.03±185.17 994.65±195.67 1.795 0.075 993.54±132.75 1001.24±238.87-0.243 0.808 1095.56±201.52 1014.49±193.02 2.489 0.014蛋白質(zhì)（g/d）39.54±11.26 36.73±8.01 1.737 0.084 39.37±8.26 36.77±10.16 1.706 0.090 41.25±9.66 37.36±11.15 2.263 0.025體重（Kg）57.73±10.89 55.09±9.29 1.578 0.117 57.32±9.36 55.62±11.26 0.997 0.320 58.97±8.19 56.08±9.26 2.006 0.047

2.3 兩組患者輔助化療期生活質(zhì)量比較

兩組患者不同時間點輔助化療期生活質(zhì)量組間效應(yīng)、時間效應(yīng)和交互效應(yīng)結(jié)果分別為，①生理機(jī)能：F組間=33.162，F(xiàn)時間=4.431，F(xiàn)交互=19.219，均P＜0.05。②生理職能：F組間=40.131，P＜0.001；F時間=4.466，P=0.016；F交互=0.102，P=0.879。③軀體疼痛：F組間=0.356，P=0.619；F時間=0.338，P=0.704；F交互=0.121，P=0.878。④一般健康：F組間=0.150，P=0.699；F時間=2.185，P=0.114；F交互=0.695，P=0.500。兩組患者輔助化療期生活質(zhì)量比較見表4。由表4可見，觀察組患者生活質(zhì)量的生理機(jī)能及生理職能維度在T3 周期得分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其他項目或其他周期的項目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）

表4 兩組患者輔助化療期生活質(zhì)量比較 （分，±S）

表4 兩組患者輔助化療期生活質(zhì)量比較 （分，±S）

時間 組別觀察組（n=75）對照組（n=72）T1 t P T2觀察組（n=75）對照組（n=72）t P T3觀察組（n=75）對照組（n=72）t P生理機(jī)能73.39±15.24 69.36±19.52 1.398 0.164 73.47±12.49 70.10±21.38 1.173 0.243 77.51±17.82 60.45±25.22 4.752＜0.001生理職能57.13±24.58 50.17±23.26 1.762 0.080 58.97±31.75 51.01±29.20 1.580 0.116 60.16±43.45 41.27±39.92 2.742 0.007軀體疼痛56.27±20.52 49.69±25.71 1.718 0.088 56.41±21.76 49.03±25.60 1.886 0.061 55.21±22.87 49.99±26.35 1.284 0.201一般健康71.20±20.03 72.41±20.19-0.365 0.716 72.48±21.17 71.43±23.26 0.286 0.775 72.52±20.41 70.48±24.32 0.552 0.582

3 討論

3.1 輔助化療期精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)方案能一定程度緩解胃癌、結(jié)直腸癌患者毒性反應(yīng)

癌癥患者營養(yǎng)不良常伴惡病質(zhì)，傳統(tǒng)營養(yǎng)支持不能完全逆轉(zhuǎn)，研究表明［14］，癌癥患者不良預(yù)后與抗癌治療毒性增加獨(dú)立相關(guān)，從而導(dǎo)致預(yù)定治療的減少或中斷，營養(yǎng)干預(yù)的目的是通過減輕治療副作用，提供個性化護(hù)理，改善食物攝入量，同時尊重患者飲食習(xí)慣，從而改善其營養(yǎng)狀況。而改善營養(yǎng)狀況將提高癌癥患者的治療和生活質(zhì)量［15］。

輔助化療期化療藥物可直接與胃上皮內(nèi)腸嗜鉻細(xì)胞相互作用，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺和P 物質(zhì)釋放，刺激化學(xué)感受器區(qū)和嘔吐中心，協(xié)調(diào)相關(guān)肌肉系統(tǒng)，引起胃腸道毒性反應(yīng)［16］?；熞种瓢┘?xì)胞快速生長分裂，但同時會影響到增殖速度較快的正常細(xì)胞，如骨髓細(xì)胞，導(dǎo)致血液毒性［3］。本研究結(jié)果顯示，輔助化療期觀察組患者在化療T2、T3 周期胃腸道毒性反應(yīng)惡心發(fā)生率少于對照組（均P＜0.05），在化療T3 周期胃腸道毒性反應(yīng)嘔吐、厭食發(fā)生率少于對照組（均P＜0.001），血液毒性反應(yīng)發(fā)生中白細(xì)胞減少發(fā)生率少于對照組（P＜0.001），與國外研究結(jié)果類似［16］，分析其原因可能包括以下幾點：①食用富含蛋白質(zhì)的混合餐，對改善輔助化療期化療引起的各種胃腸道反應(yīng)具有積極作用，化療前不進(jìn)食患者較進(jìn)食患者發(fā)生胃腸道毒性反應(yīng)的可能性高數(shù)倍［13］。本研究在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的背景下實施精準(zhǔn)營養(yǎng)，在考慮患者基礎(chǔ)能量消耗、活動系數(shù)、應(yīng)激系數(shù)、溫度系數(shù)的情況下計算患者總能量需要量，并對食物能量進(jìn)行科學(xué)分配，有效保障蛋白質(zhì)攝入量，而蛋白質(zhì)影響胃泌素分泌（胃泌素可使胃活動正?；?，從而減輕胃腸道副反應(yīng)。另惡心是一種主觀上的不適感，通常與上腹部有關(guān)，可能導(dǎo)致嘔吐，由于本研究精準(zhǔn)營養(yǎng)方案考慮到患者食欲減退、精力不足、味覺變化和疼痛等因素，實施營養(yǎng)干預(yù)措施，故惡心改善的時間周期早于嘔吐和厭食。②在輔助化療胃腸道毒性反應(yīng)期，胃電節(jié)律紊亂，進(jìn)食可維持胃的正常生理節(jié)律，反過來減少胃腸道毒性癥狀［17］，本研究在每次化療前1h 進(jìn)行面對面營養(yǎng)干預(yù)和教育，在評估患者飲食習(xí)慣、飲食營養(yǎng)、化療方案后，患者和家屬接受責(zé)任護(hù)士的個體化精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)，并根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況不斷調(diào)整飲食，同時強(qiáng)化解釋化療目的和意義，處理不良反應(yīng)的說明以及心理咨詢，增加患者化療信心和飲食攝入，改善患者營養(yǎng)狀況從而改善白細(xì)胞減少。

兩組患者輔助化療期胃腸道毒性反應(yīng)腹瀉比較，差異統(tǒng)計學(xué)無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能的原因為腹瀉是化療引起消化道粘膜炎的主要表現(xiàn)，與化療藥物使用種類相關(guān)，其中與腹瀉最相關(guān)的藥物是氟尿嘧啶（一種胸苷酸合成酶抑制劑）和伊立替康（一種拓?fù)洚悩?gòu)酶I 抑制劑）［4］，而本研究兩組患者化療方案相似，且主要方案為奧沙利鉑和卡培他濱。兩組患者輔助化療期血液毒性反應(yīng)貧血、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能的原因為貧血、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少是骨髓抑制性化療的常見并發(fā)癥，常見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，如淋巴瘤、白血病，而本研究胃癌、結(jié)直腸癌患者化療主要目標(biāo)為清除術(shù)后殘留癌細(xì)胞。

3.2 輔助化療期精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)方案能一定程度改善胃癌、結(jié)直腸癌患者能量、蛋白質(zhì)攝入及體重

營養(yǎng)受損在腫瘤學(xué)領(lǐng)域是一個嚴(yán)重和普遍的問題，腫瘤患者中營養(yǎng)受損比例達(dá)到30%～50%，而胃癌、結(jié)直腸癌患者比例更高，不良營養(yǎng)狀況是死亡率、住院時間、繼發(fā)感染和醫(yī)療費(fèi)用上升的獨(dú)立危險因素［17］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者T3 周期能量、蛋白質(zhì)、體重改善程度均優(yōu)于對照組（均P＜0.05），與其他學(xué)者研究類似［18］，分析其原因可能包括以下幾點： ①本研究營養(yǎng)干預(yù)指導(dǎo)方案作為患者院內(nèi)院外教育的一部分，幫助患者和家屬掌握根據(jù)精準(zhǔn)營養(yǎng)菜單準(zhǔn)備充足的飲食，出院后密切隨訪幫助患者解決營養(yǎng)問題，督促患者按營養(yǎng)處方進(jìn)食，保證干預(yù)的連續(xù)性及能量攝入量。且在整個研究的過程中，動態(tài)評估患者的營養(yǎng)狀況，精準(zhǔn)營養(yǎng)方案匹配患者實際營養(yǎng)狀況，早期精準(zhǔn)營養(yǎng)重點糾正微量營養(yǎng)素/維生素缺乏，為患者提供充足的蛋白質(zhì)和適度的非蛋白質(zhì)熱量，后期根據(jù)需要增加蛋白質(zhì)和能量，以減少瘦體重丟失，促進(jìn)恢復(fù)，從而增加蛋白質(zhì)的攝入量。②在對患者進(jìn)行營養(yǎng)咨詢和營養(yǎng)教育的過程中，采用精準(zhǔn)營養(yǎng)策略，符合患者個性化需求，同時由于直接影響（如惡心嘔吐排出食物）或通過與行為有關(guān)的因素（如為了防止惡心嘔吐再次發(fā)作而避免某些食物）導(dǎo)致患者減少能量攝入量，本研究從飲食調(diào)整、行為相關(guān)、生活方式、環(huán)境相關(guān)四大策略進(jìn)行干預(yù)，有效改善患者腸道功能，提升胃腸道動力、酶分泌和營養(yǎng)吸收，從而改善體重。③癌癥惡病質(zhì)的特征是蛋白質(zhì)和能量負(fù)平衡，由食物攝入量減少和新陳代謝異常的可變組合驅(qū)動，臨床上最相關(guān)的表型特征是肌肉丟失，導(dǎo)致體重減輕［19］，本研究通過精準(zhǔn)營養(yǎng)方案增加患者能量及蛋白質(zhì)攝入，從而改善能量負(fù)平衡，減少肌肉丟失及提高肌肉質(zhì)量，從而改善體重。

3.3 輔助化療期精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)方案能一定程度改善胃癌、結(jié)直腸癌患者生活質(zhì)量

研究顯示［19］，在急性期或延遲期經(jīng)歷嚴(yán)重毒性反應(yīng)的化療患者，其生活質(zhì)量較未出現(xiàn)該癥狀的患者更低，隨著治療的進(jìn)展而加劇，并影響未來的化療周期。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在T3 周期生活質(zhì)量生理機(jī)能及生理職能維度得分優(yōu)于對照組 （均P＜0.01），與國外研究結(jié)果類似［20］，分析其原因可能包括以下幾點：①生理機(jī)能受損與睡眠障礙有關(guān)，觀察組患者在精準(zhǔn)營養(yǎng)方案中保證營養(yǎng)元素攝入量及類型，從而攝入更多的色氨酸，而色氨酸能產(chǎn)生更多的血清素，從而改善睡眠狀態(tài)、睡眠認(rèn)知和情緒，進(jìn)而提高生理機(jī)能［13］；②生理職能與日?；顒拥谋憩F(xiàn)有關(guān)， 改善該功能尺度是堅持營養(yǎng)干預(yù)與化學(xué)藥物治療的重要因素［20］，本研究通過精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)改善患者營養(yǎng)狀況，通過營養(yǎng)元素聯(lián)合應(yīng)用提高患者蛋白質(zhì)攝入量的質(zhì)量和數(shù)量，減少患者肌肉量喪失保持肌肉力量，提高患者進(jìn)行日常活動的能力，從而提高生理職能的感知；③采取補(bǔ)充療法，如瑜伽、漸進(jìn)性肌肉放松、按摩等療法在轉(zhuǎn)移患者的注意力基礎(chǔ)上，提升其對治療及生活信心，從而提高生活質(zhì)量。兩組患者輔助化療期生活質(zhì)量中軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康有差異，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能的原因為因疾病、輔助化療等因素導(dǎo)致患者社會參與受限、社會角色弱化，從而影響社會及自我認(rèn)同有關(guān)。

4 結(jié)論

綜上所述，輔助化療期精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)方案能有效改善胃癌、結(jié)直腸癌患者胃腸道毒性及血液毒性反應(yīng)，提高營養(yǎng)攝入量并對生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。后期可延長干預(yù)周期并加強(qiáng)院外管理及隨訪，不斷完善該方案，提高患者治療的整體性及有效性。