孟茜，劉鳳春，許二赫，梅珊珊，阮征，常紅

（1 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京，100053；2 首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京，100053）

帕金森?。≒arkinson disease，PD），是一種慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾?。?］，主要病因與黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性，紋狀體多巴胺含量下降及大腦基底神經(jīng)節(jié)核團(tuán)內(nèi)部的神經(jīng)活動(dòng)失衡有關(guān)，臨床表現(xiàn)包括運(yùn)動(dòng)癥狀及非運(yùn)動(dòng)癥狀，運(yùn)動(dòng)癥狀如凍結(jié)步態(tài)、前沖步態(tài)、震顫等，非運(yùn)動(dòng)癥狀如焦慮、抑郁、便秘、尿頻等［2］。凍結(jié)步態(tài)（freezing of gait，F(xiàn)OG）是帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀中的一種典型癥狀，表現(xiàn)為短暫發(fā)作性的步態(tài)紊亂，發(fā)作性?xún)鼋Y(jié)樣停頓，不能行走，在起步、旋轉(zhuǎn)、遇到障礙物、經(jīng)過(guò)狹窄通道及焦慮、緊張時(shí)更易發(fā)生［3］。帕金森病早期凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生率約7%；病程10年的發(fā)生率約39%，＞10年的發(fā)生率高達(dá)58%以上，嚴(yán)重影響患者的行走能力、生活質(zhì)量、精神心理狀態(tài)和社會(huì)功能［4］。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)帕金森病患者凍結(jié)步態(tài)的干預(yù)措施較常用的有運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練及經(jīng)顱電刺激等［5］，但運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，而經(jīng)顱電刺激又不便于患者自行操作，導(dǎo)致出院的FOC 患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持以上康復(fù)治療。研究表明［6］，視覺(jué)刺激可使信息傳遞繞過(guò)PD 患者受損的基底神經(jīng)節(jié)，信號(hào)通過(guò)視覺(jué)區(qū)域到達(dá)小腦區(qū)域，改善凍結(jié)步態(tài)癥狀。其提示視覺(jué)干預(yù)對(duì)帕金森病患者的凍結(jié)步態(tài)可起到在行走中動(dòng)態(tài)引導(dǎo)以減少停頓的作用，既往研究采用地面貼斑馬線和紅色激光拐杖助行幫助患者練習(xí)行走［7］。研究證實(shí)［8］，改用綠色激光線效果更佳，因人們普遍認(rèn)為綠色表示“通行”。因此，本研究采用綠色激光線輔助視覺(jué)干預(yù)訓(xùn)練的視覺(jué)干預(yù)方法輔助FOG 患者行走，取得較好效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究依據(jù)前期對(duì)兩組各9 例患者的預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了樣本估算， 由樣本量計(jì)算公式nA=knBand得出每組樣本量23例，為防止樣本流失影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，將樣本量擴(kuò)充10%，每組25 例，兩組共50 例。選擇2019年4月—7月在本院神經(jīng)科帕金森病區(qū)住院并具有凍結(jié)步態(tài)癥狀的25 例患者為對(duì)照組，男10 例，女15 例；年齡49～71歲，平均（60.76±8.78）歲；高中及以下13 例，本科12例；既往病史高血壓病17 例，糖尿病7 例，手術(shù)史11 例；帕金森病嚴(yán)重程度H-Y 分期［9］:Ⅰ期3 例，Ⅱ期7 例，Ⅲ期8 例，Ⅳ期7 例。納入2019年8月—11月本院收治的25 例患者為試驗(yàn)組，男15 例，女10例，年齡48～73 歲，平均（59.12±9.32）歲；高中及以下13 例，本科及以上12 例；既往病史高血壓11 例，糖尿病6 例，手術(shù)史7 例；帕金森病嚴(yán)重程度H-Y 分期［9］Ⅰ期4 例，Ⅱ期8 例，Ⅲ期8 例，Ⅳ期5 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），收集數(shù)據(jù)過(guò)程中無(wú)脫落病例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組制訂的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］；H-Y 分期［9］≤Ⅳ期，行走中存在凍結(jié)步態(tài)癥狀；無(wú)嚴(yán)重的視力或聽(tīng)力損傷或影響行走能力的骨科疾?。焕斫饽芰φ?，認(rèn)知功能正常；對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)；年齡≥18 歲，意識(shí)清楚，可正常溝通交流，配合研究者指令。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心功能、肺功能、肝腎功能異常者；未能堅(jiān)持完成研究的患者；反復(fù)卒中史，外傷史等導(dǎo)致肢體偏癱者；各種原因服用鎮(zhèn)靜藥者。本研究已獲得倫理委員會(huì)的審批。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者行常規(guī)治療及護(hù)理，并且由護(hù)理人員協(xié)助患者散步鍛煉，每日2 次，每次15～20min，為期7d。并將出院患者納入微信1 群，每日督促其行走鍛煉。

1.3.2 試驗(yàn)組 經(jīng)查閱文獻(xiàn)，篩選干預(yù)方法［11-12］、激光線顏色［8］、激光器攜帶方式［13］等，并咨詢(xún)神經(jīng)內(nèi)科帕金森疾病專(zhuān)家，制訂帕金森病凍結(jié)步態(tài)患者的干預(yù)措施。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行為期7d 的綠色激光線輔助視覺(jué)干預(yù)訓(xùn)練。綠色激光線由患者手持的便攜式手持激光發(fā)射器發(fā)出，激光發(fā)射器由一個(gè)電池盒、一個(gè)激光頭及開(kāi)關(guān)構(gòu)成，小巧易操作，經(jīng)細(xì)節(jié)改良后已獲批實(shí)用新型專(zhuān)利一項(xiàng)，專(zhuān)利號(hào)：ZL 201921703284.5。入院第2日開(kāi)始發(fā)放給患者一本《帕金森病患者凍結(jié)步態(tài)手冊(cè)》，協(xié)助患者觀看激光發(fā)射器使用方法的演示視頻，并開(kāi)始綠色激光線輔助行走的視覺(jué)干預(yù)訓(xùn)練，訓(xùn)練方法研究者講解一遍，再由患者復(fù)述一遍，研究者演示一遍，再由患者演示一遍， 如此重復(fù)以及時(shí)糾正患者的理解錯(cuò)誤，加強(qiáng)患者的訓(xùn)練效果，之后由患者手持激光器，打開(kāi)開(kāi)關(guān)， 激光器前端發(fā)射綠色一字激光線投射到患者前方10～20cm 距離的地面上，并告知患者該距離大小可根據(jù)患者自身邁步情況自行掌控， 患者手持激光器坐在椅子上由坐位起立成站位后， 繼續(xù)在一字激光線的輔助下邁步行走10m 后轉(zhuǎn)身，步行返回，返回后轉(zhuǎn)身坐下休息1min。再次起身開(kāi)始下一組10m 折返步行，每次練習(xí)5組，約15～20min，每日2 次， 為使患者在最短住院日的基礎(chǔ)上能夠更加熟練的使用激光器，本研究選擇住院期間共訓(xùn)練7 天。訓(xùn)練過(guò)程中患者手持激光器處于持續(xù)開(kāi)啟提示狀態(tài)，患者在起步時(shí)、轉(zhuǎn)彎時(shí)及遇到障礙物或分散精力時(shí)均可能在行走中發(fā)生凍結(jié)，此時(shí)患者可看到前方的10～20cm 激光線，通過(guò)視覺(jué)刺激提示其邁步，訓(xùn)練時(shí)研究組護(hù)士在患者旁做好陪同及安全保護(hù)工作，并將出院患者納入微信2 群督促其每日練習(xí)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 步態(tài)指標(biāo) ADDEEI 步態(tài)儀IDEEA（Intelligent Device for Energy Expenditure and Physical Activity），能量消耗和身體活動(dòng)智能測(cè)量?jī)x& 便攜式步態(tài)分析儀，可精確測(cè)量人體在24 h 中的活動(dòng)類(lèi)型、持續(xù)時(shí)間、活動(dòng)強(qiáng)度以及步態(tài)姿勢(shì)、速度、步頻等。本試驗(yàn)使用步態(tài)儀測(cè)量患者站位到起步的時(shí)間（s）、坐位起立至站位的時(shí)間（s）、轉(zhuǎn)身時(shí)間（s）、單步平均步距（m）以及步頻（單步數(shù)/min）。

1.4.2 帕金森患者凍結(jié)步態(tài)嚴(yán)重程度 帕金森患者凍結(jié)步態(tài)調(diào)查問(wèn)卷（Nieuwboer Freezing of Gait Questionaire，NFOG-Q）是評(píng)估帕金森患者凍結(jié)步態(tài)嚴(yán)重程度的常用工具。NFOG-Q 由Nieuwboer［14］等于2009年在FOG-Q 的基礎(chǔ)上研制，新版問(wèn)卷融入了凍結(jié)步態(tài)視頻，在觀看視頻前后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估可在患者的“開(kāi)”期和“關(guān)”期。該問(wèn)卷包括有無(wú)步態(tài)凍結(jié)情況、凍結(jié)步態(tài)的嚴(yán)重程度、步態(tài)凍結(jié)對(duì)日常生活的影響等3 個(gè)維度，各維度均有3 個(gè)條目，主要針對(duì)患者步態(tài)障礙出現(xiàn)的頻率、最長(zhǎng)一次凍結(jié)步態(tài)的持續(xù)時(shí)間、典型起步困難、轉(zhuǎn)彎困難持續(xù)時(shí)間、FOG 影響其生活程度等問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，每個(gè)條目均采用0～4 分的計(jì)分法，0 分為正常，4 分為最高，總分0～28分，分?jǐn)?shù)越高，代表凍結(jié)程度越嚴(yán)重［15］。原問(wèn)卷信效度良好，在臨床中可以較好地應(yīng)用于PD 患者。

1.5 資料收集與質(zhì)量控制

患者均在入院當(dāng)天進(jìn)行第一次基本信息收集、量表評(píng)估及步態(tài)儀測(cè)量，干預(yù)7d 后在出院前進(jìn)行第二次量表評(píng)估及步態(tài)儀測(cè)量，并在患者出院后1個(gè)月及3個(gè)月返回醫(yī)院時(shí)進(jìn)行隨訪評(píng)估及步態(tài)儀測(cè)量，個(gè)別患者如不方便返回醫(yī)院，可與研究團(tuán)隊(duì)預(yù)約上門(mén)評(píng)估及測(cè)量。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員對(duì)入組患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估前向患者解釋目的、方法。由同1名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員完成評(píng)估，并由兩名輸入員（與研究無(wú)關(guān)的人員）分別錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，然后交換錄入結(jié)果，分別進(jìn)行審核。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和構(gòu)成比表示，計(jì)量資料用±s表示，其中符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間采集的數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組帕金森病患者凍結(jié)步態(tài)指標(biāo)比較

由表1可見(jiàn)，兩組患者的站位起步時(shí)間、單步長(zhǎng)及步頻交互作用顯著（P＜0.05），轉(zhuǎn)身及坐位起立時(shí)間交互作用不成立（P＞0.05）。站位起步時(shí)間F交互=11.246（P=0.001），組間單獨(dú)效應(yīng)入院時(shí)F組間=2.048（P=0.165），出院時(shí)F 組間=16.792（P＜0.001），出院1個(gè)月時(shí)F組間=21.947（P＜0.001），出院3 個(gè)月時(shí)F組間=23.589（P＜0.001）；單步長(zhǎng)F交互=13.271（P＜0.001），組間單獨(dú)效應(yīng)入院時(shí)F組間=0.675（P=0.419），出院時(shí)F組間=5.672（P=0.026），出院1 個(gè)月時(shí)F組間=6.838（P=0.015），出院3 個(gè)月時(shí)F組間=10.026（P=0.004）；步頻F交互=9.668（P＜0.001），組間單獨(dú)效應(yīng)入院時(shí)F組間=0.096（P=0.760），出院時(shí)F組間=6.221（P=0.020），出院1 個(gè)月時(shí)F組間=8.718（P=0.007），出院3 個(gè)月時(shí)F組間=5.593（P=0.026）；轉(zhuǎn)身F交互=0.125（P=0.945），組間主效應(yīng)F組間=10.878（P=0.003）；坐位起立時(shí)間F交互=1.780（P=0.180），組間主效應(yīng)F組間=9.478（P=0.005）。

表1 兩組患者步態(tài)指標(biāo)比較 （分，±S）

表1 兩組患者步態(tài)指標(biāo)比較 （分，±S）

項(xiàng)目入院時(shí)站位起步時(shí)間（s）坐位起立時(shí)間（s）轉(zhuǎn)身時(shí)間（s）單步長(zhǎng)（m）步頻（步/min）出院時(shí)站位起步時(shí)間（s）坐位起立時(shí)間（s）轉(zhuǎn)身時(shí)間（s）單步長(zhǎng)（m）步頻 （步/min）對(duì)照組（n=25）2.61±1.46 2.19±1.20 2.97±1.88 0.34±0.09 86.32±16.78 1.80±0.82 1.85±0.94 2.16±1.31 0.36±0.09 88.84±12.34試驗(yàn)組（n=25）2.37±1.30 1.96±1.06 2.13±1.91 0.31±0.09 82.80±15.83 1.18±0.35 1.18±0.35 1.26±0.65 0.40±0.05 96.64±11.42 t 0.399 0.389 0.703 1.174-0.528 2.210 0.753 1.589-1.447-2.062 P 0.692 0.699 0.486 0.246 0.600 0.032 0.455 0.119 0.154 0.045

（續(xù)上表）

2.2 兩組帕金森患者凍結(jié)步態(tài)嚴(yán)重程度比較

兩組帕金森病患者凍結(jié)步態(tài)嚴(yán)重程度得分重復(fù)測(cè)量方差分析見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，F(xiàn)交互=7.914，P＜0.001，交互效應(yīng)成立（P＜0.05）。組間單獨(dú)效應(yīng)入院F組間=0.001，P=0.974；出院F組間=4.296，P=0.049；出院1 個(gè)月時(shí)F組間=2.612，P=0.119；出院3 個(gè)月時(shí)F組間=4.045，P=0.056。

表2 兩組帕金森患者凍結(jié)步態(tài)嚴(yán)重程度得分比較（分）

3 討論

3.1 綠色激光線輔助視覺(jué)干預(yù)訓(xùn)練可改善帕金森病患者步態(tài)指標(biāo)

本研究顯示試驗(yàn)組綠色激光線輔助凍結(jié)步態(tài)患者行走的起步、轉(zhuǎn)身、單步長(zhǎng)及步頻較對(duì)照組有一定的改善效果。由于帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)皮層和皮層下區(qū)域之間的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化導(dǎo)致功能連接中斷，左顳、右額葉區(qū)域和右小腦的灰質(zhì)顯著萎縮，彌漫性腦白質(zhì)損傷，左右大腦半球聯(lián)絡(luò)受損，基底節(jié)區(qū)受損導(dǎo)致直接和間接通路通過(guò)丘腦底核（STN）、內(nèi)側(cè)蒼白球（GPi）、黑質(zhì)網(wǎng)狀部（SNr）時(shí)大腦皮層興奮性的廣泛抑制［5］。而視覺(jué)刺激可使信息傳遞繞過(guò)受損的基底神經(jīng)節(jié)，信號(hào)通過(guò)視覺(jué)區(qū)域到達(dá)小腦區(qū)域，改善凍結(jié)步態(tài)［6］；隨患者動(dòng)態(tài)勻速前進(jìn)的激光線視覺(jué)提示可明顯增加PD 患者的行走速度和單步長(zhǎng)［16-17］，縮短凍結(jié)起步時(shí)間［8］,改善患者步態(tài)指標(biāo)，改善患者運(yùn)動(dòng)功能。

3.2 綠色激光線輔助視覺(jué)干預(yù)訓(xùn)練可改善帕金森病患者凍結(jié)步態(tài)嚴(yán)重程度

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的干預(yù)對(duì)帕金森患者凍結(jié)步態(tài)嚴(yán)重程度得分有積極影響。既往帕金森病患者凍結(jié)步態(tài)的治療方法除藥物治療外，還有深部腦電刺激治療、長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)鍛煉等。帕金森病患者凍結(jié)步態(tài)的視覺(jué)干預(yù)訓(xùn)練可能見(jiàn)效較慢，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持形成習(xí)慣，但也是護(hù)理干預(yù)較藥物、深部腦電刺激治療等方法以外相對(duì)安全、方便的自我鍛煉方法，值得臨床或患者出院后推廣應(yīng)用。本研究在查閱文獻(xiàn)［8,11-13］以及咨詢(xún)神經(jīng)內(nèi)科帕金森病診療專(zhuān)家基礎(chǔ)上制定綠色激光線輔助視覺(jué)干預(yù)訓(xùn)練,旨在有效幫助帕金森病患者從凍結(jié)步態(tài)狀態(tài)及時(shí)切換到有意識(shí)的正常步行狀態(tài)。便攜式手持激光發(fā)射器激光線提示是綠色，并可依據(jù)具體情況進(jìn)行開(kāi)啟和關(guān)閉，拿取靈活，其產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)視覺(jué)提示可刺激患者在行走鍛煉過(guò)程克服停頓和遲緩情況，增加PD 患者的行走速度和步距，在患者發(fā)生凍結(jié)時(shí)能通過(guò)視覺(jué)提示刺激患者繼續(xù)前進(jìn)，減少起步反應(yīng)時(shí)間，進(jìn)而改善帕金森病患者凍結(jié)步態(tài)嚴(yán)重程度，有效緩解患者凍結(jié)步態(tài)癥狀。便攜式激光器造型小巧，不易發(fā)現(xiàn)，且激光器可設(shè)置于拐杖內(nèi)或其他助行器上，也可直接佩戴于受試者身上，能減少患者的社交尷尬。

4 結(jié)論

綠色激光線輔助視覺(jué)干預(yù)訓(xùn)練可改善帕金森病患者步態(tài)指標(biāo)和凍結(jié)步態(tài)嚴(yán)重程度，值得在臨床推廣應(yīng)用。在未來(lái)，對(duì)帕金森病患者凍結(jié)步態(tài)癥狀的護(hù)理干預(yù)研究應(yīng)結(jié)合更智能、方便、人性化的措施，并且將住院期間的干預(yù)延續(xù)到家庭，多學(xué)科合作，使帕金森病凍結(jié)步態(tài)的進(jìn)展減緩，從而提高帕金森病凍結(jié)步態(tài)患者的生活質(zhì)量。