姜華，呂儉霞，牟文軒，江慶華*

（1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川 成都610051；2.四川省腫瘤醫(yī)院（研究所）電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，四川 成都610041；3.成都醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，四川 成都610500）

鼻咽癌多原發(fā)于鼻咽黏膜被覆上皮，是我國南方地區(qū)常見的惡性腫瘤之一［1］。全球每年鼻咽癌新發(fā)病例約8 萬人，其中我國鼻咽癌新發(fā)病例占全球鼻咽癌發(fā)病的38.29%，鼻咽癌發(fā)病率（1.9/10萬）及死亡率（1.2/10 萬）明顯高于世界平均水平（1.2/10 萬，0.7/10 萬）［2］。近年來，隨著醫(yī)療水平的進步，尤其是精準(zhǔn)放療技術(shù)的發(fā)展，聯(lián)合放化療及靶向治療的廣泛應(yīng)用，鼻咽癌的臨床治療效果得到顯著提升，5 年總體生存率達到80%左，新輔助化療（neo-adjuvant chemotherapy，NACT）結(jié)合以鉑類藥物為基礎(chǔ)的同步放化療已成為首選方法［3-5］。但同步放化療在提高患者生存率的同時，也會帶來惡心嘔吐、放射性口腔黏膜炎/皮炎、疼痛、營養(yǎng)不良等不良反應(yīng)，嚴重影響患者生活質(zhì)量和心理健康［6］。

抑郁是鼻咽癌患者常見的負面情緒之一，其以持續(xù)性的心境低落為主要表現(xiàn)，常導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低，產(chǎn)生不依從行為，嚴重者可能產(chǎn)生自殺的念頭或行為［7］。有研究結(jié)果表明，因缺乏對心理狀態(tài)的關(guān)注，大多數(shù)癌癥患者的心理健康需求并未得到滿足［8］?，F(xiàn)有研究關(guān)于鼻咽癌患者抑郁癥狀發(fā)生率的差異較大，為更好了解我國鼻咽癌患者抑郁癥狀的情況，本研究以我國鼻咽癌患者為目標(biāo)人群，以抑郁癥狀的發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)，嚴格遵照納排標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)檢索及篩選國內(nèi)外相關(guān)橫斷面研究，運用Meta 分析方法對文獻報道的鼻咽癌患者抑郁癥狀發(fā)生率進行定量分析，旨在為臨床心理護理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

從PubMed、Embase、Cochrane Library、CINAHL、CBM、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫中檢索鼻咽癌患者抑郁癥狀發(fā)生率的相關(guān)文獻，檢索時間均為從建庫至2021 年9 月。檢索策略為主題詞和自由詞相結(jié)合，并使用布爾邏輯運算符及截詞符等進行搭配。英文檢索詞為Nasopharyngeal Neoplasm、Nasopharyngeal Cancer、Depression、Prevalence、Psychological distress、Psychological assessment、Psychological status、Emotional distress。中文檢索詞為鼻咽腫瘤、鼻咽部癌、鼻咽癌、抑郁、抑郁癥狀、心理痛苦、心理狀況、心理評估、心理評價。檢索式以PubMed為例：

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為橫斷面研究；（2）經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診的中國鼻咽癌患者；（3）可準(zhǔn)確提取或根據(jù)文中數(shù)據(jù)間接計算出抑郁癥狀發(fā)生率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）數(shù)據(jù)缺失以及重復(fù)報道的文獻；（2）未報道患者抑郁癥狀發(fā)生率；（3）重復(fù)發(fā)表的文獻，選取數(shù)據(jù)最全、報告最詳細的一篇；（4）非中、英文文獻。

1.3 文獻篩選及數(shù)據(jù)提取

利用EndnoteX9 軟件進行文獻篩選，先根據(jù)文獻標(biāo)題和摘要進行初篩，然后通讀全文依據(jù)排納標(biāo)準(zhǔn)確定最終納入文獻數(shù)量。文獻提取內(nèi)容包括：研究題目、第一作者、發(fā)表年份、調(diào)查地區(qū)、調(diào)查時間、治療方式、篩查工具、樣本量、病例數(shù)等。整個文獻篩查過程由兩名研究者獨立進行，若出現(xiàn)結(jié)論不一致，則通過討論解決，當(dāng)討論仍不能解決分歧時，交由第三方進行判斷。

1.4 質(zhì)量評價

納入文獻采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健研究中心的橫斷面研究評價標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評價。該評價標(biāo)準(zhǔn)共有10 項，不符合要求為0 分；只是提到，沒有詳細描述或描述不全面、不準(zhǔn)確為1 分；詳細全面準(zhǔn)確描述，恰當(dāng)為2 分。若得分高于14 分，則認為文獻質(zhì)量良好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel 提取各項數(shù)據(jù)，并用Stata 15.1 進行數(shù)據(jù)分析。異質(zhì)性大小采用Q檢驗（P值）和I2進行判斷，I2值分別為25%、50%和75%，分別表示低、中和高度異質(zhì)性。若P＞0.1 且I2≤50，采用固定效應(yīng)模型進行分析，反之采用隨機效應(yīng)模型。從所有納入的研究中提取被測出有抑郁癥狀患者的比例，通過I-V heterogeneity（I-V 法）合并效應(yīng)量以計算這種情況的綜合患病率。若研究結(jié)果異質(zhì)性較大（I2＞75%），則進一步采用Meta 回歸分析異質(zhì)性來源，根據(jù)Meta 回歸的結(jié)果進行亞組分析探究異質(zhì)性來源。此外，用漏斗圖確定發(fā)表偏倚，用Egger 線性回歸方法檢驗不對稱性（P＜0.1 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義），敏感性分析采用剔除法（leave-one-out），檢查統(tǒng)計結(jié)果是否顯著改變。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得文獻1 360 篇，經(jīng)篩選后最終納入20 項相關(guān)研究，共2 180 名鼻咽癌患者。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究基本信息

納入基本信息見表1。

表1 納入基本資料

2.3 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

經(jīng)JBI 量表評價后，納入≥14 分文獻共16 篇，＜14 分文獻4 篇，總體納入研究質(zhì)量尚可。見表2。

表2 文獻質(zhì)量評價

2.4 Meta 分析結(jié)果

異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=98.3%，P＜0.01，故采用隨機效應(yīng)模型。

2.4.1鼻咽癌患者抑郁癥狀總體發(fā)生率 共納入2 845名患者，其中發(fā)生抑郁1 222 例。Meta 分析結(jié)果顯示我國鼻咽癌患者抑郁癥狀總發(fā)生率為54%（95%CI：52%～56%），見圖2。

圖2 中國鼻咽癌患者抑郁癥狀發(fā)生率的meta 分析森林圖

2.4.2Meta 回歸結(jié)果 如表3 所示，為了探討異質(zhì)性的來源，本研究以標(biāo)準(zhǔn)化的效應(yīng)量為Y 變量，分別對發(fā)表年份、發(fā)表語言、年齡、地區(qū)、測量工具、治療方式、文獻質(zhì)量等研究特征進行編碼，設(shè)定其為X變量，進行Meta 回歸分析。單因素Meta 回歸分析結(jié)果顯示，以上幾項研究特征均不是異質(zhì)性來源。

表3 單因素Meta 回歸

2.4.3亞組分析 將納入研究以性別、年齡、治療狀態(tài)、地區(qū)、嚴重程度、篩查工具作為分層因素，進行亞組分析，由于各組均存在較高異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)值。表4 結(jié)果顯示了不同性別、年齡段、治療狀態(tài)、cTNM 分期、南北地區(qū)鼻咽癌患者的抑郁發(fā)生率，以及不同嚴重程度的抑郁發(fā)生率等指標(biāo)；4 種篩查工具中，DSI 檢出率（95.00%）最高，其次為SDS 和BDI（50.00%），檢出率最低是HADS（28.00%），其中SDS 使用頻率最高。

表4 鼻咽癌患者抑郁發(fā)生率亞組分析

2.5 發(fā)表偏倚分析

采用Begg's 法和Egger's 法對所有研究及各層研究進行發(fā)表偏倚檢測，Begg's 結(jié)果顯示P=0.206，Egger's 顯示P=0.062，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較低。漏斗圖見圖3。

圖3 發(fā)表偏倚漏斗圖

2.6 敏感性分析

如圖4 所示，運用Leave one out 法進行敏感性分析，依次剔除20 篇文獻，采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，最終得出的總效應(yīng)估計值均未超出所有研究估計值的置信區(qū)間上下限，與原結(jié)果相近，表明本研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖4 4 中國鼻咽癌患者抑郁癥狀發(fā)生率的敏感性分析圖

3 討論

鼻咽癌是我國高發(fā)腫瘤之一，據(jù)報道，2003-2007 年全國鼻咽癌粗發(fā)病率為15/10 萬～30/10萬［29-31］。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，某些地區(qū)早期鼻咽癌患者的5 年生存率已經(jīng)高達93%～100%。但鼻咽癌患者在治療過程中和治療后產(chǎn)生的癥狀負擔(dān)和毒副反應(yīng)較重，嚴重影響其心理狀況和生活質(zhì)量。不同報道中有關(guān)鼻咽癌患者抑郁癥狀發(fā)生率的差異較大，相關(guān)Meta 分析報道更為罕見。

本研究為提供了我國鼻咽癌患者抑郁癥狀的總體發(fā)生率提供了初步證據(jù)，結(jié)果顯示，我國鼻咽癌患者抑郁癥狀總發(fā)生率為49%（95%CI：34%～63%），低于胡翠環(huán)等［32］報道的癌癥患者的69.9 %，其中輕度抑郁的發(fā)生率為29%，中度及重度抑郁的發(fā)生率為25%。由此可見，中度及以上程度的抑郁在鼻咽癌患者群體中占比也比較大，臨床醫(yī)護人員應(yīng)在工作中重視患者的心理狀況，給予相應(yīng)的支持。

3.1 不同性別鼻咽癌患者抑郁發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，女性鼻咽癌患者抑郁發(fā)生率為49%，高于男性的41%（95%CI：21%～60%）。而陳梅英等［22］的研究結(jié)果則表明，男性鼻咽癌患者抑郁發(fā)生率高于女性。在關(guān)于癌癥患者抑郁影響因素的調(diào)查研究當(dāng)中，Jasoon 等［33］認為，女性患者心理承受能力相對較弱，抑郁水平明顯高于男性。但Goldzweig 等［34］認為男性患者在遭遇負性生活事件時獲得的家庭與社會支持相對于女性更低，女性患者更愿意宣泄負性情緒。因此，性別是否為鼻咽癌患者心理健康的影響因素還需擴大樣本量，有待更多高質(zhì)量研究提供科學(xué)依據(jù)。

3.2 不同地區(qū)鼻咽癌患者抑郁發(fā)生率

鼻咽癌常見于我國南方，主要集中地區(qū)為廣東、廣西、福建等地。根據(jù)我國南北區(qū)域地理位置劃分標(biāo)準(zhǔn)［35］，本研究納入的17 篇文獻當(dāng)中，有13 篇文獻樣本來自于我國南方地區(qū)，2 篇來自于我國北方地區(qū)，另外4 篇分別來自于西部地區(qū)（四川）、香港和臺灣，結(jié)果顯示，我國南方地區(qū)鼻咽癌患者抑郁發(fā)生率為50%，高于北方地區(qū)的47%，該結(jié)果可能與鼻咽癌高發(fā)南方地區(qū)有關(guān)。目前，有關(guān)于不同地區(qū)鼻咽癌患者心理健康差異的研究少見，該問題還有待引入更多高質(zhì)量文獻深入全面分析。

3.3 不同年齡段鼻咽癌患者抑郁發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，50 歲以上的鼻咽癌患者抑郁發(fā)生率為48%，50 歲以下為45%，兩者發(fā)生率相近。林韻等［11］的研究結(jié)果表明，由于中青年面臨家庭、生活、工作等多方面壓力，相對于老年患者更加容易發(fā)生抑郁。而冉啟智［12］等的研究結(jié)果表明，≥50歲患者發(fā)生抑郁狀態(tài)的概率是＜50 歲患者的4.4倍，老年患者更易發(fā)生抑郁，考慮可能與老年患者對疾病認知不足且自身心理調(diào)節(jié)能力下降有關(guān)。

3.4 不同治療狀態(tài)及分期的鼻咽癌患者抑郁發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，治療前鼻咽癌患者抑郁發(fā)生率為40%，低于治療后（包括化療、放療等治療方式）的48%，這可能與治療過程中，放療及化療帶來的放射性口腔/皮炎黏膜炎、疼痛、營養(yǎng)不良、疲乏等并發(fā)癥會加重患者心理負擔(dān)有關(guān)［36］。相對于晚期轉(zhuǎn)移的患者56%的抑郁癥狀發(fā)生率，Ⅰ期、Ⅱ期的患者發(fā)生率相對更低，為46.00%。

3.5 不同篩查工具檢出率比較

本研究結(jié)果顯示，11 項研究使用SDS 量表，3項研究使用HADS 量表，2 項研究使用DSI 量表，1項研究使用DSI 問卷。其中DSI 問卷檢出率最高達95%，這可能與納入研究數(shù)不足有關(guān)，且DSI 問卷信效度還有待進一步驗證；使用最多的SDS 量表篩查率為50%，BDI 和HADS 分別為50%和27%，且這3種量表均有良好的信效度［37-39］。除此之外，本研究亞組分析結(jié)果還表明，各研究使用不同篩查方式檢出的抑郁發(fā)生率差異明顯，這可能與評估的側(cè)重點和方式不同有關(guān)。目前，抑郁測量工具眾多，但缺乏癌癥患者抑郁癥狀篩查的特異性工具，研制相關(guān)工具對鼻咽癌患者抑郁情緒篩查具有重要現(xiàn)實意義。

3.6 異質(zhì)性來源

受單組率研究局限，納入樣本的基線情況在癌癥分期、治療方式、測量工具等方面存在一定差異，即使通過Meta 回歸、亞組分析也未能找出異質(zhì)性來源。亞組分析結(jié)果顯示，我國鼻咽癌患者的抑郁癥狀發(fā)生率在不同測量工具上差異較大，較接受放化療患者而言，未接受治療的初診患者出現(xiàn)抑郁負面情緒的風(fēng)險更高。由于HADS、SDS、BDI 3 種量表在測評方式及反應(yīng)時間上有所差異［40-41］，不同的治療方案及治療階段導(dǎo)致的不良反應(yīng)程度各不相同，初診患者和復(fù)診患者心理狀況有所不同，且患者自身人口學(xué)特征及社會經(jīng)濟狀況的差異也會對抑郁癥狀產(chǎn)生一定影響［42-43］，因此，以上因素可能為該研究的異質(zhì)性來源。

3.7 本研究的局限性

（1）受單個研究的限制，且納入文獻所采用的篩查工具多樣，因此本研究存在較大的異質(zhì)性；（2）由于鼻咽癌的疾病特征，國外報道鼻咽癌患者抑郁發(fā)生率相對較少，因此本研究納入英文文獻較少；（3）受納入研究數(shù)量限制，無法根據(jù)患者的治療方案進行亞組分析；（4）多篇文獻未提供詳細的基本信息特征。

綜上所述，本研究共納入20 篇有關(guān)我國鼻咽癌患者抑郁癥狀發(fā)生率的相關(guān)文獻，發(fā)表偏倚不明顯，具有一定的參考價值。但由于亞組回歸、亞組分析、敏感性分析結(jié)果僅能對部分異質(zhì)性做出解釋，且由于國內(nèi)開展鼻咽癌患者抑郁癥狀研究相對較少以及獲取到的原始數(shù)據(jù)的局限性，本研究尚未深入探討不同治療方案、合并癥及經(jīng)濟文化水平等因素對鼻咽癌患者抑郁發(fā)生的影響。后續(xù)可納入更多隊列研究，對于未經(jīng)治療的初診患者及已接受不同治療方案的鼻咽癌患者的抑郁狀況進行深入研究。