鄭會聰，李凌華，鄭啼嬰，許飛龍，肖艷華，羅紅彬，胡中偉

（廣州醫(yī)科大學附屬市八醫(yī)院，廣東 廣州510515）

大腸息肉是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，多位于直腸及乙狀結(jié)腸，男性多于女性，發(fā)病率與年齡正相關(guān)。研究已經(jīng)證明大部分大腸惡性腫瘤是由息肉發(fā)展而來，尤其是腺瘤，其中絨毛狀腺瘤癌變率達到40%～45%［1］。一般在不干預的情況下腺瘤5～15年可發(fā)展為腺癌。目前對于普通人群大腸息肉的內(nèi)鏡及病理特點已有較多的文獻報道及分析，而對于艾滋病這個群體的大腸息肉內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病理特點目前尚沒有相關(guān)的文獻，只有個別個案報道，故本文對我院近5 年共50 例HIV 感染者大腸息肉病例進行統(tǒng)計，分析內(nèi)鏡下表現(xiàn)特點及病理類型。

1 對象與方法

1.1 對象

觀察組：2015 年1 月至2020 年12 月在廣州醫(yī)科大學附屬市八醫(yī)院住院并行腸鏡下息肉切除的HIV 感染者，有完整的病例資料及病理結(jié)果，共50例；對照組：同期在我院住院行腸鏡下息肉切除的非HIV 感染者50 例，均有完整的病例資料及病理結(jié)果。觀察組及對照組腸鏡檢查要求腸道準備充分（波士頓評分＞6 分），且到達回盲部。

1.2 方法

回顧性分析觀察組和對照組的相關(guān)臨床資料（包括性別、年齡、BMI、有無嗜酒嗜煙史等），然后對兩組患者的腸鏡表現(xiàn)及病理類型進行比較分析，包括息肉位置、息肉數(shù)量（單發(fā)或多發(fā)）、息肉平均直徑、息肉JNET 分型、大腸黏膜有無合并炎癥病變（糜爛/潰瘍）、息肉病理類型（腺瘤性、增生性、炎性）。根據(jù)患者外周血CD4+T 淋巴細胞數(shù)不同將觀察者分為兩組，CD4+T 淋巴細胞計數(shù)＜200 個/mm3為A 組，CD4+T 淋巴細胞計數(shù)≥200 個/mm3為B 組，將兩組間大腸黏膜是否合并炎癥改變（糜爛/潰瘍）、息肉病理類型進行對比，再觀察比較組間腸道機會性感染情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 觀察組及對照組基線資料對比

觀察組與對照組在性別、年齡、教育程度、是否嗜煙、是否飲酒、BMI、息肉位置、息肉數(shù)量、息肉平均直徑、JNET 分型等方面對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組與對照組在大腸黏膜是否合并炎癥改變（糜爛/潰瘍）上對比差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。觀察組與對照組在息肉病理分型（腺瘤性、增生性、炎性）上對比差異有統(tǒng)計學意義（P=0.014）。見表1、圖1-2。

表1 觀察組及對照組資料對比

圖1 兩組息肉內(nèi)鏡表現(xiàn)

圖2 兩組息肉病理表現(xiàn)

2.2 觀察組組內(nèi)對比

與B 組相比，A 組大腸黏膜更易合并炎癥改變（P＜0.05），見表2。觀察組A 組、B 組和對照組3 組間息肉病理類型進行對比，結(jié)果顯示隨著外周血CD4+T 淋巴細胞的升高，腺瘤性息肉比例上升，增生性息肉和炎性息肉比例下降，見圖3。

圖3 A 組、B 組和對照組息肉病理類型對比

表2 觀察組組內(nèi)對比［n（%）］

2.3 觀察者組內(nèi)合并機會性感染情況

與B 組相比，A 組更容易出現(xiàn)腸道機會性感染，其中以馬爾尼菲青霉菌最為常見，見圖4。

圖4 A 組和B 組腸道合并機會性感染對比

3 討論

大腸息肉是結(jié)腸黏膜過度生長產(chǎn)生的新生物；目前其發(fā)病率越來越高，可發(fā)生于各個年齡階段，并隨年齡增長檢出率有升高的趨勢［2］。依據(jù)病理組織學結(jié)果息肉分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉；腫瘤性息肉包括管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤、扁平（凹陷型）腺瘤，其中以管狀腺瘤最為常見，約占68%～87%；非腫瘤性息肉包括炎性息肉、增生性息肉、幼年性息肉等［3］。大腸息肉與結(jié)腸癌關(guān)系密切，尤其是腺瘤性息肉屬于癌前狀態(tài)，其中以絨毛狀腺瘤癌變率最高［4-5］。大腸炎性息肉和增生性息肉雖稱為非腫瘤性息肉，但研究發(fā)現(xiàn)其也有癌變的可能［6-7］。目前公認的大腸癌發(fā)病過程為：結(jié)腸息肉-腺瘤-腺癌，整個發(fā)病過程可長達5～15 年［8-10］；但也有資料證實部分存在沒有經(jīng)歷腺瘤性息肉階段，直接由正常腸黏膜發(fā)生癌變的結(jié)腸新生癌［11］。

研究表明，大腸息肉男性比例高于女性，年齡段以40～70 歲為最高，其發(fā)病率與飲食結(jié)構(gòu)、生活習慣有關(guān)，尤其以長期飲酒、吸煙者好發(fā)［12-15］。本研究中觀察組及對照組男性比例均高于女性，年齡均數(shù)均＞50 歲，兩組間未見明顯差異；這說明了HIV感染者的息肉好發(fā)性別、年齡與普通人群相一致，以中年男性最為常見。另有研究發(fā)現(xiàn)，大腸息肉分布以左半結(jié)腸為主，直腸、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸分別占36.3%、25.7 %及10.2 %［16］。在本研究中中，觀察組及對照組左半結(jié)腸息肉（包括全結(jié)腸）分別占比為80%和84%，提示HIV 感染患者息肉好發(fā)位置與普通人群一致，左半結(jié)腸息肉發(fā)病率明顯高于右半結(jié)腸。

本研究中觀察組息肉JNET 分型與對照組存在差異，觀察組1 型比例更高，但P值＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。這提示了兩組間病理有存在差異的可能性。有研究表明，大腸息肉中腺瘤的比例約為50%～78%之間［17-18］，而其中以管狀腺瘤居多。本研究中對照組腺瘤性息肉比例為76%，符合普通人群腺瘤發(fā)病率，而觀察組腺瘤性息肉比例明顯降低，炎性息肉和增生性息肉比例升高。根據(jù)外周血CD4+T淋巴細胞數(shù)目將觀察組分為A 組和B 組后，我們發(fā)現(xiàn)A 組與B 組相比，大腸黏膜更易合并炎癥性改變（糜爛/潰瘍），且更容易出現(xiàn)機會性感染，主要為馬爾尼菲青霉菌、巨細胞病毒感染；HIV 感染者的炎性息肉及增生性息肉比例也更大，且隨著CD4+T 淋巴細胞的降低，這種趨勢更加明顯。這提示了我們HIV 感染者容易出現(xiàn)炎性息肉及增生性息肉，而且隨著病情的發(fā)展，這種概率會隨之增高。我們知道艾滋病患者隨著免疫系統(tǒng)的崩潰，容易出現(xiàn)全身性的機會性感染，而腸道也是好發(fā)部位之一［19-20］。本研究中當外周血CD4+T 淋巴細胞低于200 個/mm3時，腸道更易出現(xiàn)糜爛或潰瘍，也容易并發(fā)真菌、巨細胞病毒、結(jié)核等病原體感染，且病程較長、容易慢性化。我們知道感染早期一般表現(xiàn)為變質(zhì)、滲出及壞死，在內(nèi)鏡下一般表現(xiàn)為粘膜充血、糜爛甚至是潰瘍，后期則多伴有慢性增生，久而久之便促成炎性或增生性息肉的形成［21］。而這樣類型的息肉，由于長期的黏膜損壞、修復，自由基產(chǎn)生增加，比普通的炎性息肉及增生性息肉更易發(fā)生異性增生，從而發(fā)展為惡性腫瘤；這與血吸蟲相關(guān)大腸癌相類似［22-28］，故對于這樣類型的患者需要更加密切的隨診。

綜上所述，HIV 感染者大腸息肉的平均直徑、息肉數(shù)量、息肉部位、息肉JNET 分型等方面與非HIV感染者相比無統(tǒng)計學差異。在病理分型上，HIV 感染者更容易出現(xiàn)炎性息肉和增生性息肉，且隨著外周血CD4+T 淋巴細胞的降低，在大腸黏膜出現(xiàn)慢性炎癥、機會性感染的背景下，這種趨勢更加明顯；對于這樣類型的息肉也需要密切關(guān)注其發(fā)展為惡性腫瘤的可能性。