武麗瓊 冀云鵬 周雪原 郭志遠(yuǎn) 王杰 李靈 侯麗青 侯東霞 王曉華 冀小平

腸道病毒(enterovirus，EV)是一種可引起多種疾病的病原體，常見的包括脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、致腸病變?nèi)斯聝翰《?簡稱?？刹《?，enterocytopathic human orphan virus，ECHO，)及新型腸道病毒，共106個(gè)血清型[1]。EV感染可引起手足口病、心肌炎、呼吸道感染等多種臨床癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生無菌性腦膜炎等中樞神經(jīng)癥狀甚至死亡[2]。EV在自然界分布廣泛，人是其唯一的自然宿主，病毒通過人與人之間的密切接觸而傳播擴(kuò)散。在感染者的咽部和腸道中有病毒存在，從糞便中病毒的排出時(shí)間可持續(xù)數(shù)周[3]。為了解呼和浩特市EV感染流行特征及病原學(xué)特點(diǎn)，本文對(duì)內(nèi)蒙古婦幼保健院2017年收入兒內(nèi)科治療的有EV感染指征的患兒臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢測情況進(jìn)行回顧性分析。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：選取內(nèi)蒙古婦幼保健院2017年1～12月兒內(nèi)科病房住院的所有發(fā)熱，口腔、手足、臀部出現(xiàn)皮疹，咳嗽等有EV感染指征的患兒，共719例，其中男382例，女337例，男女比例113：100，年齡范圍為40天至9歲。

2.標(biāo)本采集及處理：患兒入院3日內(nèi)采集糞便標(biāo)本，樣本采集量為5～8 克/份，采集后立即放入無菌采便管內(nèi)，蓋緊管蓋封閉，以防干燥變質(zhì)，并送達(dá)實(shí)驗(yàn)室低溫冷凍保存。采用上海之江試劑盒提取病毒RNA,運(yùn)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)進(jìn)行病毒核酸檢測。

3.臨床資料：記錄患兒的病程、體溫、咳嗽、腹瀉、嘔吐、皮疹、嗜睡、驚跳、心肌損害情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兒童EV感染病原分布:EV檢出率為7.8%(56/719)，其中前三位的分別是埃可病毒30型(E30)占26.8%(15/56)，腸道病毒71型(EV71)占21.4%(12/56)以及柯薩奇病毒16型(CA16)占16.1%(9/56)，其他腸道病毒(通用型)占35.7%(20/56)。

2.季節(jié)分布：兒童糞便標(biāo)本在2017年4月—12月均有腸道病毒檢出，7月份檢出率開始上升，8—10月為檢出高峰期，11月下降，1—3月未檢出腸道病毒陽性患兒。發(fā)病高峰為8—10月(見圖1)，與其他月份相比具有顯著差異(見圖2)。

3.性別分布：56例EV陽性患兒中男性32例，女性24例，男女比例為133:100，性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4.年齡分布：EV陽性患兒年齡最小為40天，最大為9歲，平均年齡為(6.0±3.0)歲。其中不滿1歲患兒12例(21.4%)，1≤年齡<3歲患兒7例(12.5%)，3≤年齡<5歲患兒11例(19.6%)，5≤年齡<7歲患兒22例(占39.2%)，7≤年齡≤9歲患兒4例(7.1%)，發(fā)病高峰年齡為5≤年齡<7歲。

5. 患兒初診癥狀：腹瀉患兒占57.1%(32/56)；嘔吐患兒占48.3%(27/56)；發(fā)熱病例占46.4%(26/56)，其中體溫大于38.5℃的患兒占57.7%(15/26)；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(驚跳、嗜睡等)的患兒占21.4%(12/56)；呼吸系統(tǒng)癥狀(咳嗽等)的患兒占16%(9/56)；皮疹患兒占5.3%(3/56)，詳見表1。

圖1 EV感染的季節(jié)分布

注：*P<0.05,****P<0.01

表1 56例EV感染患兒臨床癥狀

6.入院3 d后臨床癥狀：腹瀉患兒占53.6%(30/56)；嘔吐患兒占58.9%(33/56)；發(fā)熱患兒占57.1%(32/56)；神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(驚跳、嗜睡等)患兒占21.4%(12/56)；呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(支氣管炎、支氣管肺炎)患兒占25%(14/56)；皮疹患兒占8.9%(5/56)；心肌損害(心電圖心肌缺血等)患兒占21.4%(12/56)。與初診時(shí)癥狀比較，入院3 d后心肌損害發(fā)生率高于初診時(shí)(P<0.05)，詳見表1。

討論

1. E30、CA16和EV71是本地區(qū)主要的腸道感染病毒：近年來EV感染引起全國各地手足口病暴發(fā)流行，已經(jīng)引起了人們的廣泛關(guān)注，最常見的病毒類型是EV71和CA16。此外，E30是引發(fā)病毒性腦膜炎的主要病原體，是目前病毒性腦炎的第一病原體[1]。河南省引起病毒性腦炎的腸道病毒主要是E30和E6[2]，2016年大同市引起兒童手足口病的首要病原體是CA16[3]，甘肅省2013—2017年間省內(nèi)EV感染流行病原以其他腸道病毒為主，其次是CA16和EV71[4]；2014—2016年間大連地區(qū)EV陽性的患兒中其他腸道病毒感染的比例在逐年增高[5]；北京地區(qū)2010—2012年間EV陽性標(biāo)本中EV71和CA16所占比例最高，但自2013年以來，非EV71和CA16的其他型別EV病原增多[6]。本研究中EV感染率為7.8%，其中E30感染占26.8%，EV71感染12占21.4%，CA16感染占16.1%，其他腸道病毒(通用型)檢出率35.7%。表明呼和浩特地區(qū)EV感染的優(yōu)勢病原是其他型別的腸道病毒，其次為E30，呼和浩特地區(qū)病原流行具有區(qū)域特異性。這些研究說明，目前呼和浩特E30、EV71和CA16是兒童EV感染的首要病原體，但其他型別EV感染也在增多，未來其他腸道病毒可能代替E30、EV71和CA16成為兒童EV感染的首要病原。病原的這種流性特征，可能與人群對(duì)不同型別病原體的特異性免疫水平、病毒活躍程度、當(dāng)?shù)貧夂?、空氣濕度及衛(wèi)生條件等有關(guān)。目前國內(nèi)對(duì)EV感染的病原監(jiān)測主要聚焦在E30、CA16和EV71，隨著其他病毒感染增多，EV感染的病原監(jiān)測工作也需要適當(dāng)做出調(diào)整。

2. EV感染具有季節(jié)性，夏秋季高發(fā)：EV流行感染具有明顯的季節(jié)性，全年均可有散發(fā)病例，但流行高峰期主要集中在夏秋季。北京大學(xué)第三醫(yī)院新生兒科病房在2006年夏季曾發(fā)生腸道病毒醫(yī)院感染暴發(fā)流行[7]。2011年—2014年某沿海地區(qū)由CA16、EV71所致的手足口病在9—11月份暴發(fā)流行[8]。2017年大同市兒童EV感染在夏秋季暴發(fā)流行[9]。本組資料顯示呼和浩特市兒童EV感染具有明顯的季節(jié)性，8—10月為發(fā)病高峰月份，比南方地區(qū)提前了一個(gè)月。這些差異可能是由于南北方不同的地理環(huán)境、溫度、空氣濕度及宿主免疫力情況有所差別造成的。由此表明EV感染會(huì)隨著地理環(huán)境、季節(jié)、年齡、宿主等因素有較大差別。基于以上研究結(jié)果，可以判斷呼和浩特市周邊EV感染導(dǎo)致的流行病多發(fā)于夏秋季節(jié)，具有明顯的季節(jié)性。此外，EV感染患者年齡分布主要集中在0～5歲[7]，與本研究結(jié)果類似，本研究顯示大于6歲的兒童僅占7.1%。

3. 兒童EV感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉、嘔吐，部分患兒出現(xiàn)其他并發(fā)癥：腸道病毒主要傳播途徑為糞-口途徑，也可通過上呼吸道分泌物傳播，其他途徑還包括手、水、食物等污染物。EV感染最常見的癥狀是發(fā)熱，EV71、CA16以發(fā)熱、皮疹多見，兒童EV感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉、嘔吐、嗜睡、肺炎等，病程和熱程都較長，體溫可高于38.5℃，可持續(xù)3天以上[9]；皮疹多在發(fā)病后3～5 d內(nèi)出現(xiàn)，部分病例可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，如消化系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等[10]。本研究顯示，兒童EV感染初期癥狀與感冒有些類似，以發(fā)熱等為主要癥狀，隨著病情發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)一些代償性表現(xiàn)，如呼吸急促、心動(dòng)過速等。本組資料中，患兒初診時(shí)未發(fā)現(xiàn)有心肌損害患者，而在入院治療3 d后部分患兒出現(xiàn)心肌損害，可能是由于在疾病早期病毒釋放毒素進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而侵入心肌使心肌受損，或者由于病毒隨血液循環(huán)進(jìn)入心肌進(jìn)行增殖，進(jìn)而引起心肌受損。有研究表明，該病毒不僅可引起心肌損害，也會(huì)引起暴發(fā)性心肌炎進(jìn)而死亡[12]。本組56例患者中未出現(xiàn)重癥及死亡病例，由此說明，在疾病早期加強(qiáng)對(duì)心肌損害患兒的監(jiān)測與治療是十分必要的。

4. 總結(jié)：本研究通過研究內(nèi)蒙古地區(qū)EV感染兒童病例，總結(jié)了EV感染的流行病學(xué)特征，包括高發(fā)病毒、病毒爆發(fā)時(shí)期以及感染后并發(fā)癥特點(diǎn)，為預(yù)防EV病毒感染提供了重要的科研數(shù)據(jù)和臨床信息。