馬賀迪 戴姝艷

青春期子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMs)是青春期女性(<21歲)子宮內(nèi)膜組織異位到子宮體以外的部位，臨床上以持續(xù)痛經(jīng)，慢性盆腔痛為主要臨床表現(xiàn)。伴有生殖道梗阻的子宮畸形是青春期EMs發(fā)病主要原因之一，表現(xiàn)不典型，早期發(fā)病易就診兒科，極易誤診，漏診，嚴(yán)重威脅青少年女性身心健康[1]。本文對11例青春期EMs伴子宮畸形患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討其臨床特點(diǎn)及治療注意事項(xiàng)。

對象與方法

1.研究對象：

2011年10月—2018年8月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院共收治青春期子宮內(nèi)膜異位癥患者53例，子宮畸形患者544例，其中青春期EMs合并子宮畸形患者11例，約占同期收治青春期EMs總例數(shù)20.8%，占子宮畸形患者總例數(shù)2.0%，年齡在11～20歲，平均年齡(16.8±5.8)歲，均為未婚女性，其中3例患者有性生活史。

2.研究方法：

(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用1997年美國生育學(xué)會(huì)(American Fertility Society，AFS)提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”(revised-American Fertility Society，r-AFS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行EMs分期。具體標(biāo)準(zhǔn)是：在腹腔鏡或開腹探查直視下，觀察內(nèi)異癥病灶大小、部位、數(shù)目、粘連程度及有無卵巢內(nèi)膜異位囊腫等并加以評分，根據(jù)評分進(jìn)行臨床分期。I期(微型)1～5分，II期(輕型)6～15分，III期(中型)16～40分，IV期(重型)>40分。1998年AFS進(jìn)一步完善了外生殖器、子宮頸及陰道畸形的分類。按1998年美國生育學(xué)會(huì)修訂的生殖道系統(tǒng)發(fā)育異常分類系統(tǒng)進(jìn)行子宮畸形的分型。具體可分為7種類型:I型為不同程度的子宮發(fā)育不全或缺失；II型為單角子宮、殘角子宮；III型為雙子宮；IV型為雙角子宮；V型為縱隔子宮；VI型為弓形子宮；VII型為己烯雌酚相關(guān)異常。

(2)檢查及治療。所有患者均通過超聲及MRI輔助檢查進(jìn)行診斷，81.8%聯(lián)合宮腹腔鏡(9例)或18.1%開腹手術(shù)(2例)治療，通過術(shù)后病理證實(shí)，符合青春期子宮內(nèi)膜異位癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行術(shù)后隨訪。11例患者通過術(shù)后電話及門診隨訪1～5年，根據(jù)患者術(shù)后腹痛緩解情況，每6個(gè)月行超聲及婦科檢查。

結(jié)果

1.一般特征:11例患者均為青春期女性，因周期性及非周期性下腹痛入院，其中2例患者入院時(shí)伴發(fā)熱，2例患者伴月經(jīng)失調(diào)癥狀，1例患者伴腹瀉。

2.診斷過程:11例患者中，7例患者入院時(shí)已于外院檢查提示子宮畸形，另有4例患者以“盆腔囊腫/附件腫物”入院。11例青春期EMs患者經(jīng)檢查提示均伴有子宮畸形，且子宮畸形均伴生殖系統(tǒng)流出道梗阻，以殘角子宮，雙子宮伴宮頸發(fā)育不良，陰道斜隔為主。子宮內(nèi)膜異位部位以卵巢多見，為9例(81.8%)，殘角子宮腺肌癥1例(9.1%)，盆腔腹膜異位癥1例(9.1%)。根據(jù)r-AFS進(jìn)行分期，II期3例(27.3%)，III期6例(54.5%)，IV期2例(18.2%)，其中III期及IV期占總體為8例(72.7%)。9例患者術(shù)前完善CA125腫瘤標(biāo)志物檢查，1例患者正常，8例患者不同程度增高，其中CA125大于200U/ml有2例(22.2%)。11例患者均行泌尿系超聲檢查，9例患者同時(shí)合并泌尿系統(tǒng)畸形，均為生殖系統(tǒng)梗阻側(cè)腎臟缺如。11例EMs患者病例資料詳見表1。

3.影像學(xué)檢查結(jié)果比較:11例患者均行盆腔超聲檢查，超聲結(jié)果提示殘角子宮2例，雙子宮8例，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)子宮畸形1例，超聲漏診病例后行MRI檢查證實(shí)為殘角子宮畸形，雙子宮8例患者中合并陰道斜隔1例，此外，超聲診斷盆腔囊腫9例，子宮腺肌癥1例。10例患者行盆腔MRI檢查，結(jié)果提示殘角子宮4例，雙子宮6例，診斷雙子宮合并陰道斜隔1例，MRI診斷盆腔囊腫共9例，子宮腺肌癥1例。以術(shù)后確診行比較提示：超聲漏診殘角子宮畸形1例，殘角子宮誤診為雙子宮畸形2例；MRI檢查中，1例患者因殘角側(cè)子宮積血明顯增大，誤診為雙子宮，見表2。

4.治療情況:治療方式以宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡糾正生殖道畸形為主，合并卵巢異位囊腫及盆腔腹膜異位癥者，手術(shù)核除囊腫并給予相應(yīng)治療。本組病例中，除前期2病例(18.1%)行經(jīng)腹手術(shù)治療，其余9例(81.8%)均行腹腔鏡，宮/腹腔鏡治療。5例殘角子宮均行殘角側(cè)子宮切除術(shù)；3例雙子宮合并陰道斜隔行陰道斜隔切開術(shù)；2例雙子宮合并一側(cè)宮頸閉鎖行閉鎖側(cè)子宮切除術(shù)；1例雙子宮合并一側(cè)陰道閉鎖行閉鎖側(cè)子宮及陰道切除術(shù)。11名病例中行卵巢異位囊腫核除術(shù)9例，盆腔腹膜異位病灶電灼術(shù)1例，殘角側(cè)子宮腺肌癥切除術(shù)1例。

5.隨訪:11例患者術(shù)后隨訪過程中，10例患者自覺術(shù)后下腹痛較前明顯緩解，其中8例患者術(shù)后行輔助藥物治療(使用復(fù)合口服避孕藥者3例，GnRH-a者5例)，用藥時(shí)間多為3～6個(gè)月，隨訪過程中均未見EMs復(fù)發(fā)。1例患者首次手術(shù)未徹底解除生殖道梗阻畸形，隨訪過程中因痛經(jīng)未緩解，且卵巢異位囊腫復(fù)發(fā)，行二次手術(shù)治療解除生殖道梗阻，術(shù)后并行GnRH-a治療6個(gè)月。提示存在生殖道梗阻的EMs患者解除流出道梗阻至關(guān)重要。

表1 11例青春期EMs合并子宮畸形臨床資料分析

表2 盆腔超聲及MRI在檢查EMs及子宮畸形診斷意義的比較

討論

1.發(fā)病機(jī)制及起源

青春期EMs發(fā)病機(jī)制尚不明確，但先天生殖系統(tǒng)畸形導(dǎo)致生殖道阻塞并加重經(jīng)血逆流，被認(rèn)為是引起青少年EMs的主要原因之一[2]，其他危險(xiǎn)因素包括初潮年齡過早、痛經(jīng)早發(fā)史、家族遺傳史、哮喘史、母親妊娠相關(guān)疾病史(如子癇前期)等[3]。本組11例青春期EMs患者中，均為合并生殖道梗阻的子宮畸形，且9例患者同時(shí)伴有泌尿系統(tǒng)畸形。這是由于胚胎期生殖及泌尿系統(tǒng)同起源于中胚層，兩者發(fā)生發(fā)展有明顯的依存關(guān)系。另外，Deligeoroglou等對患有生殖道梗阻的子宮畸形進(jìn)行腹腔鏡診治時(shí)發(fā)現(xiàn)，75%的患者存在EMs[4]。Audebert 曾報(bào)道生殖道梗阻解除后，異位病灶能夠自然緩解甚至完全消失，從側(cè)面支持了Sampson 的“經(jīng)血逆流學(xué)說”[5]。

2.臨床表現(xiàn)與診斷

青春期EMs的主要臨床表現(xiàn)是周期性及非周期性下腹痛(62.6%)，癥狀缺乏特異性，1/3患者可同時(shí)出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)及消化道等癥狀，如月經(jīng)量過多，腹瀉，便秘，腸痙攣[5]?；加蠩Ms的青少年，發(fā)病年齡早，但從出現(xiàn)癥狀到臨床確診時(shí)間較長，具有診斷延遲的特點(diǎn)，且誤診率及漏診率極高，常被誤診為闌尾炎，胃腸炎而收住院。

診斷上主要依賴于盆腔超聲及MRI。超聲因其簡單，經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，為診斷子宮內(nèi)膜異位癥及子宮畸形的最常用的檢查方法，但由于超聲圖像對軟組織的分辨率較差，診斷準(zhǔn)確性較MRI相比略低[6]，本組病例中，術(shù)后確診子宮畸形的診斷符合率，超聲為72.7%，明顯低于MRI的診斷符合率90.0%，且已有文獻(xiàn)證明MRI的后期重建能清晰地顯示子宮各部位形態(tài)結(jié)構(gòu)，被認(rèn)為是診斷子宮畸形的最佳方法[7]。綜上，對于存在嚴(yán)重痛經(jīng)或慢性盆腔痛的青少年，我們要警惕青春期EMs的發(fā)生，盡早行超聲或MRI檢查，除外子宮畸形的發(fā)生。此外，要重視泌尿系統(tǒng)的檢查，以排除泌尿系統(tǒng)畸形。

對于血清學(xué)的檢查，可予患者完善CA125腫瘤標(biāo)志物檢查，雖然其敏感性及特異性均較低，但動(dòng)態(tài)檢監(jiān)測CA125有助于評估術(shù)后療效及預(yù)測復(fù)發(fā)。根據(jù)本組病例可見，早期(I/II期)EMs患者CA125升高并不明顯，但晚期(III/IV期)患者可見其CA125明顯增高，且CA125升高水平與r-AFS分期有關(guān)(見表1)。

3.治療

青春期EMs合并子宮畸形的治療要以矯正畸形，解除生殖道梗阻為主，同時(shí)保留患者生育能力，減少復(fù)發(fā)并提高生活質(zhì)量。治療方案以手術(shù)治療為主，既往手術(shù)方式為傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但創(chuàng)傷大，且預(yù)后差，易造成青少年心理創(chuàng)傷[8]。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，宮腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究中，我們通過宮腹腔鏡聯(lián)合治療，在盡量不破壞處女膜的前提下，糾正子宮畸形并改善患者未來生育能力，在宮腔鏡下探查陰道及宮頸情況，可同時(shí)給予相應(yīng)治療。腹腔鏡探查子宮形態(tài)及盆腔其他病變，根據(jù)實(shí)際情況切除畸形子宮[9]，核除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，對于散在的盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶，行鏡下單極電灼處理，改善日后患者生育能力，由于雙子宮較其他子宮畸形有良好的受孕率，因此不建議行子宮矯正手術(shù)，僅解除生殖道梗阻即可。宮腹腔鏡聯(lián)合的微創(chuàng)治療，具有安全，有效等特點(diǎn)，同時(shí)術(shù)中需注意，個(gè)別畸形子宮因?yàn)閷m腔積血或合并子宮腺肌癥，可能較正常子宮增大，術(shù)中要注意辨別，根據(jù)術(shù)前檢查充分評估，并結(jié)合宮腔鏡或探針探查判斷是否為正常宮腔，以免誤切?；巫訉m切除后，可考慮將圓韌帶固定于發(fā)育尚好的子宮上，以免日后發(fā)生另側(cè)子宮扭轉(zhuǎn)的可能。由于EMs合并子宮畸形患者病程長，診斷易延遲，多數(shù)無需急診應(yīng)急處理，但若突發(fā)卵巢囊腫破裂等急腹癥時(shí)，應(yīng)盡早明確病因并處理。

4.術(shù)后治療及隨訪

由于青春期EMs較成人更易復(fù)發(fā)，因此，要注意術(shù)后治療及長期隨訪。術(shù)后適當(dāng)輔以藥物治療可減少EMs復(fù)發(fā)，可選用復(fù)合口服避孕藥(combined oral contraceptive pill，COCP)，并持續(xù)使用到患者懷孕為止，用藥時(shí)間可以選擇在術(shù)后立即服用或術(shù)后復(fù)查時(shí)開始。用藥前提是患者沒有該療法的禁忌癥即可。另外，左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(levonorgestrel releasing- intrauterine device system，LNG-IUS)也是術(shù)后可選擇的治療方式之一，雖然缺乏有關(guān)青少年使用的數(shù)據(jù)，但其仍適用于年齡較大的已有性生活的青少年，并可在手術(shù)治療過程中置入。對于已手術(shù)確診的≥17歲的青春期EMs患者，術(shù)后可使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)，但由于長期GnRH-a的使用會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)流失，所以GnRH-a的治療療程一般為3～6個(gè)月[10]。除術(shù)后藥物治療，長期隨訪同樣重要，術(shù)后患者應(yīng)每6個(gè)月復(fù)查盆腔超聲1次，異常及時(shí)就診。

綜上所述，對于青春期伴有慢性盆腔痛或不規(guī)則下腹痛的患者，臨床診斷上要警惕有無子宮內(nèi)膜異位癥及子宮畸形的發(fā)生，早診斷，早治療，促進(jìn)青少年女性生育及心理健康，提高臨床醫(yī)生對青春期子宮內(nèi)膜異位癥及子宮畸形的認(rèn)識(shí)。