郗曉麗 王玉賢 劉建華 趙惠玲

胎兒側(cè)腦室增寬(ventriculomegaly，VM)是產(chǎn)前超聲檢查中最常見的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，增加胎兒圍生期死亡率和新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的風(fēng)險，嚴(yán)重的VM可致使死胎、死產(chǎn)、新生兒腦癱和夭折。胎兒VM的病因很多，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、先天感染、染色體異常及妊娠期不合理服藥等均可能導(dǎo)致胎兒VM，產(chǎn)前咨詢和預(yù)后推測比較困難。超聲診斷技術(shù)成熟、方便、經(jīng)濟，已作為產(chǎn)前評估胎兒發(fā)育首選方法，目前經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)的胎兒大體結(jié)構(gòu)上的異常約占胎兒畸形總數(shù)的75.0%～80.0%，且產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確率達95.0%以上[1]。本文收集山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)前診斷為胎兒VM病例104例，就其病例特點及超聲檢查結(jié)果進行統(tǒng)計，分析不同程度胎兒VM產(chǎn)前超聲檢查的特點及臨床意義。

對象與方法

1.研究對象：山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)科2013年4月—2018年11月常規(guī)產(chǎn)前超聲篩查孕婦12 610例，檢測出胎兒VM(側(cè)腦室寬度≥10 mm)病例共117例。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查提示胎兒側(cè)腦室寬度≥10mm；孕婦無嚴(yán)重妊娠期合并癥或并發(fā)癥(如胎盤早剝、嚴(yán)重高血壓疾病)，無智力發(fā)育障礙；單胎妊娠；已終止妊娠且終止妊娠方式明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例及超聲資料不完善，影響統(tǒng)計結(jié)果的(如無我院超聲檢查資料，終止妊娠相關(guān)資料不明，拒絕隨訪)。按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，將符合標(biāo)準(zhǔn)的104例作為此次研究的研究對象。

2.研究方法：

(1)檢測指標(biāo)：超聲檢查由專業(yè)超聲醫(yī)師完成，檢查儀器為美國GE 生產(chǎn)的Voluson E8，均使用腹部探頭2.0～5.0 MHz進行檢測。測量時取腦室橫切面，垂直于腦室長軸進行一側(cè)腦室測量，取側(cè)腦室內(nèi)、外側(cè)壁內(nèi)緣間距為側(cè)腦室寬度。

(2)診斷標(biāo)準(zhǔn)和分組：國內(nèi)外學(xué)者常根據(jù)超聲檢查測得的胎兒側(cè)腦室寬度進行VM的診斷及分組[2]，按照首次超聲檢查測量的結(jié)果將病例分為輕度組(10～12 mm)、中度組(12.1～14.9 mm)、重度組(≥15 mm)3組。根據(jù)是否合并VM以外的顱內(nèi)外其它結(jié)構(gòu)異常或畸形，將病例分為非孤立性VM(non-isolate ventriculomegaly，NIVM)和孤立性VM(isolated ventriculomegaly，IVM)2類。對多次行超聲檢查評估、觀察的病例，比較首次和末次超聲檢查側(cè)腦室寬度評價胎兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況：末次寬度較首次檢查縮小>2 mm為縮小，末次寬度較首次檢查變化范圍在±2 mm內(nèi)為穩(wěn)定，末次寬度較首次檢查增寬>2 mm為進展。

(3)分析比較各分組高齡產(chǎn)婦、不良孕史、妊娠期內(nèi)服用高危藥物史、染色體異常、宮內(nèi)感染、NIVM的情況和妊娠結(jié)局等差異。新生兒結(jié)局隨訪采用電話隨訪，智力方面參照丹佛發(fā)展篩查量表進行評價。若被隨訪嬰幼兒存在夭折、先天疾病、先天畸形、智力發(fā)育異?；蚩梢傻惹闆r，均認為該正常分娩胎兒結(jié)局不良。

結(jié)果

1.不同程度胎兒VM一般資料比較 ：104例胎兒VM病例，孕婦發(fā)病年齡19～41歲，平均發(fā)病年齡(29.1±5.4)歲，胎兒VM診斷孕周14.6～39.1周，平均孕周(26.9±5.9)周。根據(jù)首次超聲結(jié)果分組：輕度組33例，中度組26例，重度組45例。其中NIVM組72例，IVM組32例。不同程度VM病例的高齡孕婦、有不良孕產(chǎn)史、孕期使用對胎兒有致畸風(fēng)險或影響不明確藥物史及胎兒性別為男(女)的發(fā)生率方面無明顯差異。見表1。輕度組胎兒VM首次診斷孕周為(26.9±6.3)周，中度組為(27.0±6.1)周、重度組為(26.8±5.6)周，三組在首次診斷孕周方面無明顯差異。104例中單側(cè)VM有43例，雙側(cè)VM有61例，隨著腦室寬度的增加，單側(cè)VM在各組所占比例逐漸減少而雙側(cè)VM所占比例增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=25.69，P<0.01)。104例中42例孕婦行TORCH檢測，且IgM 均為陰性；69例孕婦行唐氏篩查，10例異常(高風(fēng)險或臨界風(fēng)險)，其中5例為開放性神經(jīng)管畸形，2～7周后超聲檢查提示胎兒VM；3例18三體綜合征，2例唐氏綜合征，進一步染色體核型分析后1例確診21-三體綜合癥，1例確診18三體綜合癥。確診染色體異常的2例均選擇引產(chǎn)。

2.胎兒VM合并顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)畸形、異常情況：輕、中、重度組中非孤性VM發(fā)生率分別為66.7%(22/33)、57.7%(15/26)、77.8%(35/45)，組間差異不明顯。超聲提示合并胎兒VM以外顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常72例，分別為神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常、心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常、消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常、泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常、骨骼發(fā)育異常、腹壁異常、頸部淋巴水囊瘤、顏面畸形、胎兒附屬物異常。NIVM病例合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率最高，為73.6%(53/72)，輕、中、重度組分別占52.5%(12/22)、66.7%(10/15)、88.6%(31/35)，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.52，P<0.05)，如表2所示。其次為骨骼發(fā)育異常和胎兒附屬物異常，組間差異不顯著。

表1 不同程度VM病例特點及妊娠結(jié)局比較 n(%)

表2 胎兒VM合并顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)畸形、異常情況表n(%)

3.不同程度VM的宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況：104例VM病例中有57例因腦積水或合并嚴(yán)重畸形直接引產(chǎn)，3例就診時已有產(chǎn)兆且短期內(nèi)分娩(2例順產(chǎn)，1例剖宮產(chǎn))；47例均行進一步復(fù)查，通過首次和末次超聲檢查側(cè)腦室寬度(復(fù)查間隔≥7天)評價宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況，不同程度VM病例在宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸方面有差異，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher值=9.63，P<0.05),如表3。

表3 不同程度VM宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸比較(n/%)

4.不同程度VM妊娠結(jié)局及產(chǎn)后隨訪：104例病例中，74.0%(77/104)因合并染色體異常、死胎、合并嚴(yán)重畸形或隨訪過程中病情進展等原因引產(chǎn)，26%(27/104)孕足月分娩。輕、中、重度組引產(chǎn)率逐漸遞增，分別為60.6%，69.2%，86.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.14，P<0.05)，見表1。已分娩胎兒繼續(xù)隨訪，夭折、合并畸形、丹佛發(fā)展篩選測驗異常均記為結(jié)局不良。足月分娩胎兒中7例結(jié)局不良，其中輕度組有2例，1例因肺部感染，產(chǎn)后1月夭折，另1例產(chǎn)前超聲提示左室強回聲，1歲時復(fù)查提示先天性心臟病，頭顱核磁檢查雙側(cè)腦室正常范圍，丹佛發(fā)展篩選測驗未見明顯異常。中度組新生兒結(jié)局不良1例，因分娩時重度窒息，出生后轉(zhuǎn)專科醫(yī)院治療，出生后24小時夭折。重度組新生兒結(jié)局不良最多，共4例，3例參與隨訪，1例拒絕隨訪。參與隨訪的3例中，1例合并脊柱裂且新生兒于出生后2月夭折，1例于出生后2周夭折，1例出生后1月行頭顱核磁提示側(cè)腦室寬度較前稍縮小，后未復(fù)查，丹佛發(fā)展篩選測驗結(jié)果提示語言和精細動作異常；拒絕隨訪的1例產(chǎn)前超聲提示合并室管膜囊腫及右足內(nèi)翻，分娩時確診右側(cè)足內(nèi)翻。統(tǒng)計結(jié)果表明輕、中、重度組正常分娩胎兒率分別為84.6%(11/13)、87.5%(7/8)和16.7%(1/6)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher值=9.09，P<0.05)。終止妊娠后統(tǒng)計胎兒性別無明顯差異，見表1。

討論

胎兒VM作為產(chǎn)前超聲檢查中最常見的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，影響胎兒出生后智力、運動發(fā)育[3]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、先天感染、染色體異常及妊娠期不合理服藥等均可能導(dǎo)致胎兒VM。胎兒神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后與胎兒VM程度、是否合并其它顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常及畸形、妊娠期及出生后腦室寬度改變情況密切相關(guān)[4]。目前國內(nèi)外學(xué)者對胎兒VM的預(yù)后估計仍存在爭議，仍需要大量的臨床病例研究來指導(dǎo)臨床決策。超聲診斷技術(shù)具有技術(shù)成熟、操作方便、無創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)點，應(yīng)充分發(fā)揮其在胎兒VM診斷、動態(tài)監(jiān)測病情變化的作用，為臨床決策提供指導(dǎo)。

此次研究中產(chǎn)前超聲篩查胎兒VM發(fā)生率0.93%，與既往研究胎兒VM發(fā)生率為0.33%～2.5%[3，5-6]相符。郭鳳玲等[5]研究的79例胎兒VM病例中輕度VM組(1.0～1.2 cm)占69.0%，中度組(1.2～1.5 cm)占22.5%，重度組(>1.5 cm)占8.5%；彭奕賢等[7]研究的298例胎兒VM病例中輕度組(10.0～11.9 mm)占50.3%、中度組(12.0～14.9 mm)占38.6%、重度組(≥ 15.0 mm)占11.1%。本次研究中重度組(≥ 15.0 mm)所占比例為43.3%，明顯大于文獻數(shù)據(jù)，分析原因可能為此次研究對象中部分患者由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診來，轉(zhuǎn)診患者相比正常就診患者病情更為嚴(yán)重，增大了重度VM患者比例；分類標(biāo)準(zhǔn)不同，臨界值的歸屬可能為導(dǎo)致數(shù)據(jù)的總數(shù)和比例發(fā)生改變；另該數(shù)據(jù)僅代表山西部分地區(qū)VM比例，研究結(jié)果可能受地域差異影響。另本次研究提示不同分組間單、雙側(cè)VM比例存在明顯差異，且雙側(cè)VM在各分組中的占比同VM程度呈正相關(guān)，與既往[5]的研究結(jié)果不同，可能與本次研究重度VM病例較多有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)NIVM合并神經(jīng)、心血管、消化、泌尿系統(tǒng)等結(jié)構(gòu)異常病例共72例，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常所占比例最高，隨著腦室寬度增加，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常比例越高，且組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與常清賢、黃苑銘等[8-9]研究結(jié)論相似。合并的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常包括脊柱裂(34例)、Dandy -Walker畸形(2例)、小腦蚓部缺失(5例)、胼胝體異常(2例)、透明隔腔異常(3例)、室管膜囊腫(3例)、蛛網(wǎng)膜下腔囊腫(2例)、脈絡(luò)叢囊腫(4例)、后顱窩增寬(5例)、小腦延髓池增寬(3例)。其次為骨骼發(fā)育異常和胎兒附屬物異常。骨骼發(fā)育異常占NIVM的23.6%(17/72)，包括四肢短小(3例)、橈(尺)骨缺失(1例)、足(外)內(nèi)翻(11例)、雙手屈曲畸形(1例)、右手并指畸形合并右足拇趾缺如(1例)。胎兒附屬物異常占NIVM的23.6%(17/72)，包括單臍動脈(3例)、副胎盤(2例)、臍帶囊腫(4例)和羊水過多(9例)。

此次研究顯示不同程度VM在宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸、妊娠結(jié)局和分娩后新生兒結(jié)局方面有明顯差異，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。即隨著腦室寬度增加，宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況更趨向于穩(wěn)定和進展，引產(chǎn)率增加，分娩后新生兒更容易出現(xiàn)夭折、畸形和發(fā)育遲緩等不良結(jié)局。常清賢、林文筆等[9-10]研究顯示輕度VM胎兒96.3%～99.1%不會在妊娠期間進展，明顯高于中度組(83.3%～91.2%)。Lam[11]等研究提示腦室寬度10～15 mm者發(fā)生宮內(nèi)進展率為11.0%，腦室寬度大于15 mm者宮內(nèi)進展率為41.0%。既往文獻[4]顯示輕、中、重度組胎兒神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后良好率分別為58.3%～97.1%，16.7%～93.3%，18.8%～60.0%，與本次研究結(jié)果無明顯差異。

綜上所述，隨著胎兒VM程度增加，胎兒合并顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)畸形、異常發(fā)生率升高、引產(chǎn)率增加、胎兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸進展率升高、新生兒結(jié)局不良風(fēng)險增加。當(dāng)產(chǎn)前超聲檢查提示胎兒VM時，全面仔細的超聲檢查、定期超聲隨訪宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況對胎兒VM的診斷、病情評估、預(yù)后分析有重要意義。本研究為回顧性分析，局限性在于納入研究的病例數(shù)較少，部分患者未行染色體及宮內(nèi)感染相關(guān)篩查，不能分析兩種致病因素影響下VM的病例特點；新生兒結(jié)局通過電話隨訪獲得，未提供明確MRI資料，結(jié)果的準(zhǔn)確性和真實性有待評估。因此有必要進一步擴大研究人群，進行前瞻性的研究，為臨床提供更有益的資料。