盧穎 羅喜平 李屹 劉婷艷 江雪芳

近年來，由于宮頸癌篩查和陰道鏡檢查的廣泛開展，宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)在門診的診斷率越來越高，CIN多發(fā)生于宮頸鱗柱交界區(qū)，高級別CIN歸屬宮頸癌前病變，要減少宮頸癌的發(fā)生率和死亡率，就要及早發(fā)現(xiàn)、診斷和治療CIN[1]。陰道鏡下宮頸活檢是臨床診斷CIN最常用的方法，但也有研究者認(rèn)為一般陰道鏡診斷CIN的敏感性高而特異性低，容易“過度”診斷宮頸的低度病變[2]。目前有文獻報道，陰道鏡下宮頸活檢診斷CIN的準(zhǔn)確性尚不夠理想，對這一金標(biāo)準(zhǔn)提出質(zhì)疑[3]。針對這一問題，本研究通過探索宮頸電環(huán)形切除術(shù)(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)術(shù)后診斷結(jié)果相對陰道鏡下宮頸活檢的病理診斷升級的影響因素，旨在提高對宮頸疾病的診斷水平，避免宮頸高級別病變的漏診。

資料與方法

1.一般資料：回顧性選取2013年7月—2016年12月因?qū)m頸液基細胞學(xué)和/或人乳頭瘤病毒(HPV)結(jié)果異常在本院宮頸疾病中心行陰道鏡下宮頸活檢病理提示CIN，并同時行宮頸LEEP術(shù)的1 588例患者，患者年齡18～75歲，平均(38.8±9.6)歲。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

2. 檢查方法：研究對象在宮頸液基細胞學(xué)(TCT)檢測宮頸上皮細胞并進行TBS分類診斷結(jié)果為異常，或者HPV-DNA檢測結(jié)果為陽性時，將進行陰道鏡檢查并活檢，同時行宮頸LEEP術(shù)，并對切除組織進行病理診斷。

(1) TCT結(jié)果異常定義：采用2001年TBS分類系統(tǒng)[4]進行細胞學(xué)診斷，具體如下：未見上皮內(nèi)病變或惡性病變(NILM)、意義不明確的非典型鱗狀細胞(ASC-US)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)、不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀細胞(ASC-H)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)、鱗狀細胞癌(SCC)、非典型腺上皮細胞(AGC)、非典型腺上皮細胞，傾向瘤變(AGC-FN)、頸管原位腺癌(AIS)、宮頸腺癌。TCT結(jié)果提示ASC-US及以上級別均為異常。

(2) HPV-DNA檢測：采用凱普生物化學(xué)公司提供的試劑，使用核酸分子快速導(dǎo)流雜交基因芯片技術(shù)對HPV-DNA進行檢測，可以檢測出21種HPV型別，其中高危型(HR-HPV)14種，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68；低危型(LR-HPV)5種，包括6、11、42、43、44；2種中國人群常見亞型：53、CP8304。

(3) 陰道鏡檢查和活檢：使用光電一體陰道鏡系統(tǒng)，在冷光源照明、通過放大4～40倍，宮頸表面涂3%～5%的醋酸、盧戈氏液后直接觀察子宮頸等部位上皮和血管的變化，評價宮頸有無病變和病變程度，并在可疑部位定位活檢，進行病理學(xué)檢查。由經(jīng)過培訓(xùn)的陰道鏡醫(yī)生依據(jù)陰道鏡操作規(guī)范，參照2011年IFCPC陰道鏡術(shù)語[4]進行陰道鏡圖像的描述和診斷。如陰道鏡檢查異常，于異常部位取活檢，如未見異常，則于宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)4個象限內(nèi)多點活檢，3型轉(zhuǎn)化區(qū)同時行宮頸管搔刮術(shù)(ECC)，活檢組織需要一定深度。所有組織均用10%甲醛固定送病理檢查。

(4) 宮頸LEEP術(shù)：采用美國WALLACH高頻電刀行LEEP錐切，于月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)進行，取膀胱截石位，常規(guī)消毒后，電切割功率為50 W，電凝功率為25 W，在宮頸表面涂盧戈氏液，在碘不著色區(qū)域外3～5 mm 處進行電極切割，將移行帶及病灶區(qū)域完全切除，必要時補切，視病變程度、范圍、轉(zhuǎn)化區(qū)類型和患者保留生育功能的要求而定，手術(shù)創(chuàng)面電凝止血。切除組織取出后定位標(biāo)記，10%甲醛固定并送病理檢查。

(5) 病理檢查方法：對定點活組織檢查及LEEP術(shù)切除的宮頸組織進行連續(xù)切片，常規(guī)染色均由兩名高年資病理醫(yī)師聯(lián)合診斷。

(6)CIN診斷定義：根據(jù)上皮細胞的異型程度和累及病變細胞的層次不同，CIN分為CIN I、CIN II 和CIN III。此類病變?nèi)韵抻趯m頸上皮層內(nèi)，未穿透基底膜，無間質(zhì)浸潤。隨著對CIN的研究認(rèn)識，一些學(xué)者把二級分類系統(tǒng)引用到宮頸組織病理診斷中，分為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)，即LSIL包括CIN I，HSIL包括CIN II和CIN III。

3. 統(tǒng)計學(xué)方法：本研究數(shù)據(jù)采用SAS 9.4統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用χ2檢驗和t檢驗進行單因素分析，將分析結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入Logistic回歸方程，采用逐步回歸法進行變量篩選，得到宮頸LEEP術(shù)后病理級別升高的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1. 陰道鏡下宮頸活檢病理與LEEP術(shù)后病理比較：陰道鏡下宮頸活檢病理診斷為CIN I級308例，CIN II級568例，CIN III級712例，CIN I、II、III級的陰道鏡下宮頸活檢與LEEP術(shù)后病理符合率分別為66.9%(206/308)、44.2%(251/568)、65.5%(466/712)，總符合率為58.1%(923 /1 588)，術(shù)后診斷降級431例(27.1 %)，術(shù)后診斷升級234例(14.7%)，診斷升級中發(fā)現(xiàn)宮頸癌59例，漏診率為3.7%(59/1 588)。見表1。

2. LEEP術(shù)后病理升級與陰道鏡下宮頸活檢病理結(jié)果的關(guān)系：在LEEP術(shù)后病理升級的234例病例中，去掉CIN II到CIN III病理升級的109例(因在病理上同屬于HSIL)，剩余125例病理升級者分為CIN組(包括CIN II和III)66例和宮頸浸潤癌組59例。分析可見：陰道鏡下宮頸活檢病理級別為CIN I的67例病例中，經(jīng)LEEP術(shù)后病理升級為CIN II或CIN III 66例，占98.5%；升級為宮頸浸潤癌1例，占1.5%(1/67)。陰道鏡下宮頸活檢病理級別CIN II 3例升級為宮頸浸潤癌，以及CIN III 55例升級為宮頸浸潤癌。三者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3. LEEP術(shù)后病理升級與術(shù)前TCT檢查的關(guān)系：分析LEEP術(shù)后病理升級的125例中，CIN組術(shù)前TCT結(jié)果為LSIL及以下病變47例，占71.2%(47/66)；宮頸浸潤癌組術(shù)前TCT結(jié)果為LSIL及以下病變23例，占39.0%(23/59)，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

4. LEEP術(shù)后病理升級與HPV陽性的關(guān)系：經(jīng)HPV-DNA的檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LEEP術(shù)后病理升級的125例中，CIN組HPV陽性61例，占92.42%(61/66)；宮頸浸潤癌組HPV陽性56例，占94.9%(56/59)，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表1 陰道鏡下宮頸活檢病理與LEEP術(shù)后病理的比較

表2 宮頸LEEP術(shù)后病理升級的相關(guān)因素的單因素分析

5. LEEP術(shù)后病理升級與患者年齡的關(guān)系:LEEP術(shù)后病理升級的125例患者平均年齡(44.4±9.7)歲，與未升級組1 463例患者平均年齡(38.3±9.4)歲比較，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。提示隨著年齡增加(特別是年齡≥45歲)，高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變及浸潤癌可能更高發(fā)。

6.LEEP術(shù)后病理升級的多因素Logistic回歸分析：采用Logistic回歸模型的逐步回歸法將上述有統(tǒng)計學(xué)意義的變量“TCT結(jié)果”(考慮到陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果和TCT病理結(jié)果存在多重共線性，因此剔除陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果)和年齡(連續(xù)變量)納入方程。最終結(jié)果顯示年齡具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.055，95%CI(1.026，1.085)]，說明年齡為病理升級的危險因素。

討論

為探索陰道鏡檢查在診斷宮頸疾病方面的意義，將陰道鏡下宮頸活檢病理結(jié)果與LEEP術(shù)后病理結(jié)果進行了關(guān)聯(lián)性分析。陰道鏡下宮頸活檢病理診斷為CINI、II、III級與LEEP術(shù)后病理符合率分別為66.9%、44.2%、65.5%，總的診斷符合率為58.1%，宮頸癌漏診率為3.7%，可以看出陰道鏡下活檢對宮頸病變診斷存在著一定的局限性。謝峰等學(xué)者[5]收集了1 258例陰道鏡下宮頸活檢和行宮頸LEEP術(shù)的患者資料，發(fā)現(xiàn)兩種方法病理組織學(xué)結(jié)果的符合率為42.5%，陰道鏡下活檢對宮頸浸潤癌的漏診率為2.2%。也有學(xué)者認(rèn)為陰道鏡對宮頸疾病診斷比較準(zhǔn)確可靠，季雯婷等[6]收集了587例患者資料，對比陰道鏡下活檢病理和LEEP術(shù)后病理結(jié)果，符合率為78.2%，病理級別上升率為8.5%(50例)，其中漏診浸潤癌29例，漏診率4.9%。王玉雙[7]收集了240例宮頸疾病的患者行陰道鏡檢查，發(fā)現(xiàn)電子陰道鏡在診斷宮頸病變中靈敏度為80.4%，特異度為87.8%，假陰性率(漏診率)為4.3%，陽性預(yù)測值為83.9%。造成診斷率具有差異的原因主要是陰道鏡指導(dǎo)下的病變組織取材有限，且與宮頸暴露情況、光線強弱、醫(yī)生對圖像的判斷經(jīng)驗等方面的影響有關(guān)，因此陰道鏡下活檢對宮頸病變診斷具有一定的漏診率。

由于LEEP術(shù)取材全面，可以彌補陰道鏡下活檢的不足，且LEEP術(shù)具有操作簡單和并發(fā)癥較少等優(yōu)點[8]，現(xiàn)已成為CIN診斷及治療的重要手段之一。彭汝嬌[9]通過回顧分析342例患者，結(jié)果顯示在綜合考慮了患者年齡、生育要求等因素的情況下，采用陰道鏡聯(lián)合LEEP術(shù)的檢查，可以提高宮頸疾病診斷的準(zhǔn)確率，防止過度診治，減少患者就診次數(shù)，減輕患者負擔(dān)。但LEEP術(shù)亦有不足，對CIN I級行LEEP術(shù)，有可能過度治療，Duesing等[10]報道，隨訪未經(jīng)治療的CINI級患者，發(fā)現(xiàn)57%的患者自行消退，僅有11%的患者進展為CIN II～III級。同時LEEP術(shù)還是一種創(chuàng)傷類操作，對于有生育要求、宮頸機能不全等患者，在使用上具有一定的局限性。從本研究收集的1 588例患者的統(tǒng)計結(jié)果可以看出，陰道鏡下活檢為CIN I而LEEP術(shù)后病理為CIN II、CIN III、宮頸癌的病例，加上陰道鏡下活檢為CIN II、CIN III而LEEP術(shù)后病理為宮頸癌的病例數(shù)總和為125例，僅占7.9%。因此，需要了解是否可以在保證診斷準(zhǔn)確性的前提下，盡量減少行LEEP術(shù)的病例數(shù)。

本研究將LEEP術(shù)后病理升級與患者年齡、TCT結(jié)果、HPV感染情況進行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)病理升級與年齡、TCT結(jié)果有關(guān)(P<0.05)，與是否感染HPV無關(guān)(P>0.05)。隨著年齡增加、TCT的結(jié)果越嚴(yán)重(≥ASC-H)，LEEP術(shù)后病理升級的可能性就越大，但HPV的感染情況并不影響LEEP術(shù)后病理的升級。從這些結(jié)論可以看出，對于年齡>45歲、TCT結(jié)果為ASC-H及以上病變的女性，更應(yīng)該行LEEP術(shù)，以防漏診；而對于HPV感染陽性但是年紀(jì)輕、TCT結(jié)果提示LSIL或ASC-US的患者，需要立刻行LEEP術(shù)還是觀察6～12月后復(fù)查根據(jù)具體情況再決定，尚需要更進一步的研究。Rossi等[11]也得到類似的結(jié)果，收集了1 136名25～64歲之間的女性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于年紀(jì)大宮頸萎縮明顯的女性 CIN II以上級別的診斷率不高。針對此類現(xiàn)象，宮頸病變可以通過多種方法聯(lián)合篩查，目前TCT聯(lián)合HPV檢查是臨床上常用的宮頸防癌篩查方法。姚有娣學(xué)者[12]進行了類似的實驗，選取1 560例患者分三組分別采用HPV、TCT以及HPV聯(lián)合TCT檢查，最終得出TCT聯(lián)合HPV檢查的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度都最高，分別為86.9%、90.7%和93.1%。代維[13]對進行宮頸癌篩查的5 000例病例資料進行分析，得出TCT 聯(lián)合HPV檢測結(jié)果與組織病理學(xué)診斷的符合率隨著TCT級別的升高而呈上升趨勢。Liu等[14]則提倡對于年齡在45歲以上的中老年女性同時伴有高危HPV病毒感染，或者30歲以上TCT檢查結(jié)果為ASC-H及以上的女性，或者TCT提示ASC-US或LSIL陰道鏡檢查不充分的女性，都應(yīng)該常規(guī)進行宮頸管搔刮術(shù)，并將搔刮組織物送病理檢查。對于年紀(jì)大、卵巢早衰或是因疾病原因?qū)е侣殉舱幕颊撸词龟幍犁R下活檢結(jié)果為低級別病變甚至正常，如存在高危因素也應(yīng)進一步隨訪。

總之，陰道鏡檢查是輔助診斷CIN的有效方法，但單獨的陰道鏡下宮頸活檢診斷CIN的準(zhǔn)確性尚不夠理想，LEEP術(shù)在一定程度上可以彌補陰道鏡下宮頸活檢的局限性。在接下來的實驗中可以進一步采用多中心研究，擴大樣本量，并運用前瞻性的縱向研究方法進行相關(guān)的驗證，讓陰道鏡下宮頸活檢及LEEP術(shù)結(jié)合應(yīng)用于診斷，在提高診斷的前提下避免過度治療。