代晨陽 王靜云 劉嘉 朱峰城 李瑞滿

臨床資料

患者，女，29歲，因“停經(jīng)27+2周，下腹疼痛不適18 h余”于2019-05-29入院。LMP：2018-11-19，EDC：2019-08-26。早孕7周因“少許陰道流血”在外院就診后考慮“先兆流產(chǎn)”，建議服用“多力姆 5 mg TID”保胎治療至今，余產(chǎn)檢無特殊。現(xiàn)停經(jīng)27+2周，因2019-05-28凌晨3點左右無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)中下腹疼痛，范圍逐漸增大至左側(cè)腰部，疼痛程度逐漸加重，且為持續(xù)性疼痛，疼痛性質(zhì)敘述不清，改變體位疼痛無明顯加重或緩解，伴惡心、嘔吐1次，便秘3 d，無發(fā)熱、頭暈、頭痛、胸悶、心悸、腹瀉等不適，于外院就診行B超提示宮內(nèi)妊娠如26+周，子宮后方囊性包塊，性質(zhì)待查，予硫酸鎂靜脈滴注、口服固腎安胎丸治療，疼痛癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治?，F(xiàn)為“先兆流產(chǎn)，盆腔囊性性質(zhì)待查”收入本科。反復(fù)追問病史，患者孕前未使用促排卵藥，既往月經(jīng)規(guī)律，右側(cè)殘角子宮病史，無多囊卵巢病史、無內(nèi)分泌疾病病史。

體格檢查：體溫37.1℃，脈搏79次/分，呼吸20次/分，血壓96/51 mmHg，身高145 cm，體重43 kg，BMI 20.4 kg/m2。神志清楚，對答切題，痛苦面容，心肺查體無特殊，腹部膨隆，全腹肌稍緊張，左側(cè)腹部壓痛(+-)，無明顯反跳痛，左腰部無叩擊痛，腸鳴音減弱，0～1次/3分鐘。直腸指檢示未觸及異常腫塊，退指無血染。

?？茩z查：宮高 23 cm，腹圍86 cm。胎心率正常，未捫及明顯宮縮，陰檢提示宮口未開，宮頸管未消退，無陰道流液。

輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白：107.30 g/L、嗜中性粒細(xì)胞百分比：82.89%、PLT：332×109/L、白細(xì)胞計數(shù)：16.78×109/L 、肝腎功能、血清淀粉酶、血漿D-二聚體未見明顯異常；急診床邊B超提示：宮頸內(nèi)口閉合，宮頸管長約3.6 cm；宮內(nèi)妊娠，胎兒大小相當(dāng)于26±周，單活胎。子宮右后方見一多囊狀回聲，大小約6.5 cm×5.4 cm，內(nèi)見大小不等10個以上囊泡狀結(jié)構(gòu)，見分隔，可見少許血流信號；子宮左后方見一囊狀回聲，大小約7.6 cm×5.9 cm，內(nèi)見大小不等10個以上囊泡狀結(jié)構(gòu)，見分隔，可見少許血流信號，見圖1。心臟彩超、肝膽胰脾彩超、泌尿系彩超未見異常。

注：A為急診床邊B超右側(cè)卵巢圖像； B為急診床邊B超左側(cè)卵巢圖像。

入院初步診斷：(1)盆腔囊腫性質(zhì)待查(盆腔囊腫蒂扭轉(zhuǎn)？盆腔囊腫感染？)(2)孕1產(chǎn)0，宮內(nèi)孕27+2周，單活胎，先兆流產(chǎn)(3)右側(cè)殘角子宮。

進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，心臟彩超、肝膽胰脾彩超、泌尿系彩超未見異常。綜合各科急會診意見考慮妊娠合并卵巢過度刺激綜合征，予以補充白蛋白、硫酸鎂抑制宮縮、地塞米松促胎肺成熟、補能等對癥支持治療，患者腹痛漸緩解，2周后病情平穩(wěn)出院。

討論

卵巢過度刺激綜合征是控制性卵巢過度刺激最重要的醫(yī)源性并發(fā)癥[1]，其發(fā)病機制尚未完全明確[2]，多發(fā)于輔助生育技術(shù)超排卵后卵巢受到過度刺激而產(chǎn)生的醫(yī)源性疾病，卵巢的多個卵泡及黃體過度發(fā)育，分泌大量雌激素、腎素原或腎素樣活性物質(zhì)，使毛細(xì)血管通透性增加，從而引起一系列臨床表現(xiàn)[3]。該病例中患者有子宮畸形的病史，自然受孕，且否認(rèn)孕前使用促排卵藥，入院后完善相關(guān)檢查，考慮妊娠合并自發(fā)性卵巢過度刺激綜合征的可能性大。

自發(fā)性卵巢過度刺激綜合征 (spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome，sOHSS) 是一種極其罕見的情況,文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為0.2%～1.2%[4]。目前發(fā)病機制尚不清楚，可能與糖蛋白激素分泌過多，例如人絨毛膜促性腺激素 (hCG) 、促甲狀腺素 (TSH) 、卵泡生成素 (FSH) 和黃體生成素 (LH) 和/或FSH受體的突變有關(guān)[5]。sOHSS的基本病理生理表現(xiàn)為，過度刺激的卵巢釋放出多種血管活性介質(zhì)和一些促炎性細(xì)胞因子，引起毛細(xì)血管通透性增加和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活[6]，導(dǎo)致體液滲出，腹、胸水形成，血液濃縮,少尿及水電解質(zhì)平衡失調(diào)等[7]。據(jù)趙慶紅[8]等人報道身材瘦小屬sOHSS的高危因素之一,李肖肖[5]等人也曾報道sOHSS的危險因素包括:年輕、低體質(zhì)量、多囊卵巢綜合征、血清E2水平迅速上升以及既往發(fā)生sOHSS的婦女。

該孕婦特殊的病史是自早孕7周開始一直口服保胎藥多力姆(5 mg TID)。多力姆通用名為烯丙雌醇，是一種常見的保胎藥，其為單純的孕激素，無雌激素、雄激素活性。烯丙雌醇的生物學(xué)活性比孕酮強，能夠促進(jìn)胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞的內(nèi)分泌活性，從而促進(jìn)內(nèi)源性孕酮和HCG的分泌。多力姆還可增加催產(chǎn)素酶的濃度及活性，降低孕婦體內(nèi)催產(chǎn)素的水平，使子宮平滑肌松弛，并且拮抗前列腺素對子宮產(chǎn)生的刺激作用，從而抑制宮縮，因此臨床用于先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)的治療。由于多力姆可促進(jìn)內(nèi)源性孕酮及HCG 的分泌，如體內(nèi)產(chǎn)生過高的內(nèi)源性HCG,也可以刺激卵巢黃素化形成囊腫。長期使用多力姆是否會引起卵巢過度刺激綜合征目前還未被報道。該病例中患者身材偏瘦小且孕期持續(xù)口服多力姆，余產(chǎn)檢過程無特殊，孕中期發(fā)生sOHSS不排除與其身材瘦小及孕期長期口服藥物有關(guān)。

自發(fā)性卵巢過度刺激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]：(1)病史中無藥物誘發(fā)排卵史。(2)孕前或受孕周期內(nèi)彩超提示雙側(cè)卵巢大小正常，自然受孕后雙側(cè)卵巢呈多囊性外凸 性增大。(3)參考Golan標(biāo)準(zhǔn)分類系統(tǒng)分期將OHSS 分為3度和5級[11]。①輕度：I級為腹脹、腹部不適，卵巢直徑增大到5～12 cm ; II級在I級基礎(chǔ)上并發(fā)惡心、嘔吐和(或)腹瀉，卵巢直徑增大到5～ 12 cm。②中度：III級為輕度OHSS及超聲顯示腹水證據(jù)。③重度：IV級為中度OHSS加臨床腹水證據(jù)和(或)胸腔積液或呼吸困難；V級為出現(xiàn)血容量改變，血液濃縮致血黏度增加，凝血異常，腎灌注減少、功能減退。

自發(fā)性卵巢過度刺激征的處理原則：急腹癥患者如腹痛劇烈無法緩解不排除卵巢囊腫破裂出血或蒂扭轉(zhuǎn)時，往往需急診手術(shù)探查。輕度患者無需過多特殊治療，多飲水、高蛋白飲食，避免劇烈活動；中、重度患者注意補充血容量、防止血液濃縮、預(yù)防感染及血栓形成[12]。當(dāng)不能明確sOHSS是否合并卵巢蒂扭轉(zhuǎn)、出血或卵巢惡性腫瘤時，可行腹腔鏡探查術(shù)，是確診診斷及治療的有效手段[13]。該患者入院后經(jīng)評估癥狀較輕，在密切觀察下支持治療后疼痛逐漸緩解，保守治療病情穩(wěn)定后出院，并囑其定期復(fù)查B超，定期隨訪患者孕期病情穩(wěn)定，孕37+周因羊水過少在外院行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

自發(fā)性卵巢過度刺激綜合征據(jù)文獻(xiàn)報道多發(fā)生于妊娠早中期，尤其多發(fā)于孕8～14周的孕婦，病情多屬于輕中度，病程常有自限性。自然受孕并發(fā)sOHSS雖很罕見，但同樣會影響胚胎發(fā)育和胎兒成活率，嚴(yán)重者可危及生命[14]。通過此病例復(fù)習(xí)，婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)對妊娠合并急腹癥者時需提高警惕，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，及時完善相關(guān)影像學(xué)檢查，對本科室不確定的疾病學(xué)會多學(xué)科合作，對未使用促排卵藥但雙側(cè)卵巢增大，多囊狀改變的孕婦也應(yīng)考慮sOHSS的可能，做到早診斷，盡早進(jìn)行對癥支持治療，避免過度治療，以期獲得良好的診療效果。