楊蕾，李靜雯，晉瑯，王碧，王曉麗，李曉寧

癲癇是臨床上最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示，活動(dòng)性癲癇的平均患病率為7.2‰。大多數(shù)癲癇患者的壽命不受影響，但由于癲癇 猝 死（sudden unexpected death in epilepsy，SUDEP）的存在，癲癇也是一種潛在致死性疾病[1]。SUDEP是指癲癇患者突然發(fā)生的、意外的、有或無(wú)目擊者、非外傷或溺水所致的死亡，伴或不伴癲癇發(fā)作，必須排除癲癇持續(xù)狀態(tài)，尸檢未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性或中毒性致死因素[2]。SUDEP 是癲癇的致命并發(fā)癥，占癲癇患者死亡的7.5%～17%[3]。一項(xiàng)有關(guān)SUDEP 的回顧性研究認(rèn)為，呼吸心跳驟停多發(fā)生在癲癇發(fā)作后的1～3 min內(nèi)，如在此時(shí)間內(nèi)給予有效的心肺復(fù)蘇，即可降低SUDEP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]?；颊咴谛奶?呼吸驟停后成功復(fù)蘇，該事件被歸類為Near-SUDEP?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)，對(duì)我科在長(zhǎng)程視頻腦電監(jiān)測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)的一例Near-SUDEP 事件進(jìn)行回顧性分析，以強(qiáng)化對(duì)SUDEP事件的認(rèn)識(shí)，探討預(yù)防處理方法。

1 病例資料

患者，女，26 歲，因“發(fā)作性四肢抽搐，呼之不應(yīng)，雙眼上翻，牙關(guān)緊閉，口吐白沫2 年余；發(fā)作性精神行為異常1年余”被門診以“癲癇”于2015年4月25日入院行長(zhǎng)程視頻腦電圖檢查?；颊咦?013年5 月5 日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性呼之不應(yīng)，頭向后仰，嘴角向一側(cè)歪斜，繼之跌倒，每次持續(xù)約1～5 min 緩解。于2014 年出現(xiàn)發(fā)作性精神行為異常、亂跑等癥狀，每次持續(xù)約5～10 min緩解。曾就診于外院，給予拉莫三嗪口服，治療期間患者服藥不規(guī)律，起初間隔3～5 月發(fā)作一次，近半年每月發(fā)作1～2 次，癥狀相似，多次出現(xiàn)局灶繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作（focal secondary generalized tonic-clonic seizure，sGTCS），為進(jìn)一步診治來(lái)我院治療。監(jiān)測(cè)期間出現(xiàn)一次Near-SUDEP事件：患者家屬離開(kāi)病房后約5 min，12 點(diǎn)23 分22 秒患者于睡眠中突然雙眼睜開(kāi)，向左側(cè)凝視，左手出現(xiàn)摸索動(dòng)作，口角向右側(cè)歪斜，繼之向左側(cè)歪斜，隨后出現(xiàn)頭及四肢陣攣性抽搐，鄰床家屬呼救，30 s 后護(hù)士到達(dá)，1 min后醫(yī)生到達(dá)。查患者意識(shí)不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約4 mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，面色發(fā)紺，四肢抽搐，立即聯(lián)系家屬，期間3名醫(yī)護(hù)人員分2批次趕到床邊進(jìn)行處理，慣常性呼叫、判斷意識(shí)、檢查瞳孔、側(cè)臥位、咽通管置入、吸氧等處理，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為患者很快就會(huì)“緩過(guò)來(lái)”?；颊叱榇こ掷m(xù)88 s，于12點(diǎn) 24 分 50 秒發(fā)作終止，至 12 點(diǎn) 25 分 21 秒出現(xiàn)發(fā)作后全面性腦電抑制（postictal generalized EEG suppression，PGES），20 s 后患者出現(xiàn)呼吸抑制（圖1A）。醫(yī)生觀察到呼吸暫停，給予反復(fù)拍打刺激胸廓，但未意識(shí)到SUDEP可能，12點(diǎn)26分39秒患者出現(xiàn)深呼吸一次，后再次呼吸抑制12 s，出現(xiàn)喘息樣呼吸，心率減慢至25 次/分（圖1B），遂立即給予胸廓擠壓，12 點(diǎn)26 分50 秒患者自主呼吸恢復(fù)，呼吸停止累計(jì)持續(xù)70 s。呼吸恢復(fù)后EEG 顯示長(zhǎng)時(shí)間PGES，PGES持續(xù)至12點(diǎn)27分21秒，累計(jì)110 s（圖1C），隨后ECG顯示室速?；颊叱掷m(xù)煩躁不安，意識(shí)模糊，心率逐漸正常，肌力逐漸恢復(fù)，EEG 顯示各導(dǎo)聯(lián)高波幅慢波（圖1D），慢波持續(xù)近6 min，守護(hù)患者約30 min后意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清。后行頭顱MRI顯示：左側(cè)顳區(qū)皮質(zhì)下異常團(tuán)狀信號(hào)影，考慮海綿狀血管瘤，經(jīng)神經(jīng)外科手術(shù)治療，發(fā)作明顯減少。該病例特點(diǎn)包括頻繁sGTCS（伴有意識(shí)障礙的局灶性發(fā)作），發(fā)作控制不佳、癥狀性顳葉癲癇、睡眠中發(fā)作、發(fā)作后EEG出現(xiàn)PGES、呼吸抑制、心律失常，經(jīng)過(guò)胸廓刺激、擠壓后自主呼吸恢復(fù)，確定該事件為Near-SUDEP。

2 討論

SUDEP被認(rèn)為是導(dǎo)致癲癇高死亡率的一個(gè)原因，近年來(lái)逐漸被人們關(guān)注。SUDEP發(fā)生原因很多，大多數(shù)SUDEP 或near-SUDEP 事件沒(méi)有被目擊[5]，在視頻監(jiān)測(cè)下觀察并記錄到的更是罕見(jiàn)。

圖1 患者發(fā)作期電生理記錄

SUDEP發(fā)生的環(huán)境中缺乏目擊者可能是潛在危險(xiǎn)之一，高?；颊弑仨毺幱诒O(jiān)管狀態(tài)。有報(bào)道稱，兒童在有人照看時(shí)較少發(fā)生SUDEP，可能是因?yàn)榘l(fā)作時(shí)得到及時(shí)的搶救[6]。該患者出現(xiàn)發(fā)作時(shí)，患者家人外出，責(zé)任護(hù)士10 min 前剛巡視過(guò)該病房?；谖铱婆阕o(hù)管理無(wú)縫隙交接班制度的要求，另一床患者家屬當(dāng)時(shí)必須留守病房，在患者出現(xiàn)發(fā)作時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并呼救，否則后果不堪設(shè)想。我科對(duì)于癲癇患者陪護(hù)管理要求為：“患者住院檢查期間，病房必須確保有一名陪護(hù)始終在病房，或只有一名陪護(hù)確需外出時(shí)必須向責(zé)任護(hù)士請(qǐng)假”。曾有報(bào)道稱，對(duì)于發(fā)作后呼吸暫停的患者，語(yǔ)言刺激和搖動(dòng)以及移動(dòng)患者可以刺激呼吸反射，以阻止死亡[7]。提示患者出現(xiàn)發(fā)作時(shí)，旁邊有人干預(yù)的重要性。由于目前對(duì)于是否以及何時(shí)告知患者及家屬癲癇猝死的風(fēng)險(xiǎn)仍沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)，普遍觀點(diǎn)認(rèn)為告知猝死風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高患者治療的依從性，但也有研究認(rèn)為告知會(huì)導(dǎo)致患者焦慮及壓力增加[8]。筆者建議患者必須接受更好的預(yù)防教育，對(duì)于發(fā)作控制欠佳的高?；颊呒凹覍偬峁┻m度SUDEP教育，提高他們的重視及警覺(jué)，以保證頻繁發(fā)作的患者始終處于監(jiān)護(hù)狀態(tài)。

臨床對(duì)SUDEP 認(rèn)識(shí)不足，提高醫(yī)護(hù)警惕性，相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)需加強(qiáng)。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（generalized tonic-clonic seizure，GTCS）是癲癇發(fā)作類型中導(dǎo)致SUDEP的最常見(jiàn)原因[9,10]，監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，幾乎所有SUDEP 死亡都發(fā)生在GTCS發(fā)作后[11-13]，并且常發(fā)生在睡眠中[14]。提示GTCS 及sGTCS 發(fā)作、睡眠中發(fā)作是SUDEP相關(guān)的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。但實(shí)際情況是臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)SUDEP認(rèn)識(shí)有限。在一項(xiàng)對(duì)澳大利亞、德國(guó)、瑞士等國(guó)家的神經(jīng)科醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有約8.7%的醫(yī)生聽(tīng)說(shuō)過(guò)癲癇猝死，44.5%的醫(yī)生對(duì)癲癇猝死知之甚少，而23.3%的醫(yī)生甚至從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)癲癇猝死[15]。該患者前期處理中，醫(yī)護(hù)慣常性認(rèn)為癲癇發(fā)作有自限性特點(diǎn)，患者可以自行恢復(fù)，未考慮到SUDEP可能。癲癇發(fā)作雖有自限性特點(diǎn)，習(xí)慣性處理及評(píng)估患者發(fā)作極易導(dǎo)致不能早期發(fā)現(xiàn)可能的隱患[16]。后續(xù)通過(guò)擠壓患者胸廓后自主呼吸恢復(fù)，但由于呼吸停止持續(xù)近70 s，恢復(fù)中患者持續(xù)煩躁30 min之久意識(shí)才逐漸恢復(fù)。Near-SUDEP的概念是用于描述一些如果沒(méi)有復(fù)蘇干預(yù)就可能發(fā)生SUDEP 的病例。如果能在呼吸停止的早期給予胸廓刺激，潛在風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低。

大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，SUDEP的危險(xiǎn)因素包括年輕患者、發(fā)病年齡早、頻繁的GTCS、夜間癲癇發(fā)作、顳葉癲癇、抗癲癇藥物頻繁變化、未接受治療、多藥物聯(lián)合治療、缺乏監(jiān)督和保護(hù)措施等[7-9]。建議癲癇病區(qū)根據(jù)可能的危險(xiǎn)因素為新入院患者建立SUDEP 危險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，重視觀察與評(píng)估。建立巡護(hù)等級(jí)分類，對(duì)高危患者提升巡護(hù)級(jí)別，加用血氧監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)測(cè)，提早建立靜脈通路等措施?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)作的處理建議：對(duì)癲癇患者每次出現(xiàn)的sGTCS及GTCS發(fā)作，醫(yī)務(wù)人員都要考慮潛在SUDEP可能。對(duì)于發(fā)作控制欠佳的高?；颊呒凹覍?，應(yīng)提供適度的SUDEP 教育，保證處于警惕及監(jiān)控狀態(tài)。臨床處理中要警惕SUDEP早期癥狀及腦電表現(xiàn)，EEG各導(dǎo)電抑制呼吸抑制要高度重視，注意體位的調(diào)整，胸廓的擠壓或刺激，避免因呼吸抑制而帶來(lái)的惡性心肺循環(huán)，而導(dǎo)致SUDEP的發(fā)生。搶救中必須固定專人全程在現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)患者抽搐持續(xù)時(shí)間，呼吸及心電變化要專人觀察并記錄，全程守護(hù)患者至清醒。有研究報(bào)道，發(fā)生SUDEP的患者EEG都存在PGES，時(shí)間超過(guò)50 s[17]。腦電廣泛抑制影響了腦干呼吸中樞，最終導(dǎo)致呼吸停止。早期的呼吸暫?？梢詫?dǎo)致發(fā)作后心動(dòng)過(guò)緩以及心臟停搏[18]，該患者PGES持續(xù)110 s，心率減慢至25 次/分。因此，臨床處理中應(yīng)及早認(rèn)識(shí)到SUDEP 的早期臨床癥狀及腦電表現(xiàn)，對(duì)患者出現(xiàn)呼吸抑制情況要高度重視，用秒表觀察患者呼吸停止時(shí)間，注意體位的調(diào)整，胸廓的擠壓或刺激，避免因呼吸暫停而帶來(lái)的惡性心肺循環(huán)和SUDEP的發(fā)生。同時(shí)，對(duì)患者出現(xiàn)危險(xiǎn)情況要有警惕，如強(qiáng)直-陣攣發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，呼吸困難、發(fā)紺，嚴(yán)重的快速性心律失常，心臟停搏等要快速處理，防止出現(xiàn)病情惡化。

本病例提示應(yīng)關(guān)注SUDEP發(fā)生的高?；颊?，通過(guò)提高癲癇發(fā)作控制率，強(qiáng)化患者的治療依從性，醫(yī)院家庭均注意加強(qiáng)患者監(jiān)管，建立危險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，關(guān)注發(fā)作早期干預(yù)，普及SUDEP急救科普知識(shí)，心肺復(fù)蘇培訓(xùn)等可能會(huì)預(yù)防或者降低癲癇猝死的風(fēng)險(xiǎn)。