李雄飛，胡偉，周明安，田少斌

顱內(nèi)微小動脈瘤約占動脈瘤的15%，其早期診斷率隨著認(rèn)識的提高和影像檢查設(shè)備的不斷更新在近些年顯著提高。微小動脈瘤多缺乏典型瘤頸、瘤體，瘤壁薄、瘤囊小，易破裂（尤其是亞洲人），出血危及生命[1]。在治療上，顯微夾閉術(shù)取得一定療效，但伴隨的開顱等醫(yī)源性創(chuàng)傷不可避免。盡管血管內(nèi)介入以微創(chuàng)優(yōu)勢獲得成功探索，但截止目前，認(rèn)可度較高的國際蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤試驗組對微小動脈瘤治療并未給出明確手術(shù)建議，介入手術(shù)技術(shù)難度大、手術(shù)療效影響因素多且不統(tǒng)一[2]。有關(guān)血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)破裂微小動脈瘤的療效及預(yù)后影響因素的報道較少見[3]，且相關(guān)研究并不全面，為此本研究對血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)破裂微小動脈瘤的療效及預(yù)后影響因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2010 年3 月至2017 年1 月就診于我院的顱內(nèi)破裂微小動脈瘤患者 196 例，男 102 例，女 94 例；年齡 35～73 歲，平均（55.36±10.22）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)CT、血管造影確診為動脈瘤破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血；動脈瘤直徑≤3 mm、行血管內(nèi)介入栓塞治療（由同一高年資主任醫(yī)師主刀完成）；臨床資料完善、對本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血由外傷、其它腦血管病所致或夾層動脈瘤；行保守治療或機械可脫式鉑金彈簧圈栓塞、球囊栓塞等手術(shù)治療；研究依從性差、隨訪不足3月。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者全麻后，常規(guī)消毒、鋪巾，采用Seldinger法經(jīng)股動脈置入6F動脈鞘，接“Y閥”，并用肝素鹽水持續(xù)沖洗，確保導(dǎo)引導(dǎo)管位于椎動脈V4 段或頸內(nèi)動脈C1 段時造影，選擇適宜工作角度，依據(jù)動脈瘤方向、位置及載瘤動脈走形塑性微導(dǎo)管（型號：EchelonTM-10，美國EV3 公司生產(chǎn)），0.014 英寸微導(dǎo)絲以路徑圖為導(dǎo)引，輔助微導(dǎo)管進入動脈瘤內(nèi)，依據(jù)瘤體大小，選擇合適電解可脫式鉑金彈簧圈逐步填塞，微導(dǎo)絲輔助下確保支架輸送導(dǎo)管位于載瘤動脈遠端，之后送入塑性后的微導(dǎo)管，撤回支架微導(dǎo)管，確保支架跨越動脈瘤兩端各5 mm 后，送入三維彈簧圈使其于動脈瘤內(nèi)逐步釋放。術(shù)后即刻進行顱內(nèi)血管造影，常規(guī)脫水、保護神經(jīng)、預(yù)防血管痙攣等處理。

1.2.2 資料收集 通過Excel表格建立本研究數(shù)據(jù)庫，采用雙人雙錄的方式收集受試者姓名、性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心?。┘靶g(shù)前Hunt-Hess分級、Fisher分級、動脈瘤大小和位置（前循環(huán)、后循環(huán)）、既往動脈瘤破裂史、手術(shù)時機、術(shù)后即刻血管造影、術(shù)后3月預(yù)后等情況。指標(biāo)說明：①術(shù)后即刻血管造影參照Raymond 法[4]評定動脈瘤栓塞情況，瘤體、瘤頸均無造影劑填充者為致密栓塞，瘤體、瘤頸存在造影劑填充者分別為瘤頸殘余、部分栓塞。②Hunt-Hess 分級[5]：微出血或無出血，意識清醒，無明顯頭痛，輕度腦膜刺激征，無神經(jīng)受累者為Ⅰ級；少量出血，意識清醒，頭痛，有腦膜刺激征，伴神經(jīng)受累者為Ⅱ級；中等出血，意識模糊或嗜睡狀態(tài)，頭痛，頸僵直，伴高顱壓及神經(jīng)受累癥狀者為Ⅲ級；大量出血，昏迷，去腦僵直，或偏癱，自主神經(jīng)功能障礙者為Ⅳ級；出血嚴(yán)重，深昏迷，去腦僵直，瞳孔散大，病理性循環(huán)呼吸狀態(tài)為Ⅴ級。③Fisher分級[6]：基于蛛網(wǎng)膜下腔出血CT 表現(xiàn)，其中，蛛網(wǎng)膜下腔無血液者為Ⅰ級；血液彌漫于蛛網(wǎng)膜下腔，或腦島池、縱裂等各掃描層（層厚＜1 mm）有薄層血液者為Ⅱ級；蛛網(wǎng)膜下腔垂直各層血塊厚度≥1 mm，或蛛局限血凝塊形成者為Ⅲ級；腦室內(nèi)、腦內(nèi)血塊形成，無論有無彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血者為Ⅳ級。④手術(shù)時機：起病8 h內(nèi)、24 h內(nèi)、超過24 h分別為超早期、早期、晚期。⑤預(yù)后評估參照格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）[7]，死亡記1分；植物生存，僅有睜眼等最小反應(yīng)記2分；頭腦清醒，重度殘疾，日常生活無法自理記3 分；輕度殘疾，生活可自理，且可在保護下工作記2 分；恢復(fù)正常，僅少量缺陷對功能無影響記5 分。評分1～3 分為預(yù)后不良（預(yù)后不良組），4～5分為預(yù)后良好（預(yù)后良好組）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，t檢驗；計數(shù)資料以率（百分比）表示，χ2檢驗；等級資料采用Kruskal-WallisH檢驗，Logistic回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效

196例患者中，致密栓塞177例（90.31%），不完全栓塞19例（9.69%），其中部分栓塞3例，瘤頸殘余16例。術(shù)后出現(xiàn)腦積水9例，給予腰大池引流或腰穿后得到控制，均痊愈出院。術(shù)后3月GOS評估，預(yù)后良好158例（80.61%），預(yù)后不良38例（19.39%）。

2.2 2組基線資料比較

①預(yù)后良好組，男82例，女75例；年齡（50.01±7.33）歲；BMI（22.86±3.52）kg/m2；高血壓45 例，糖尿病45 例，冠心病 33 例；Hunt-Hess 分級Ⅰ級 65 例，Ⅱ級 73 例，Ⅲ級 14 例，Ⅳ級 6 例；Fisher分級Ⅰ級43例，Ⅱ級78例，Ⅲ級22例，Ⅳ級15例；動脈瘤位于前循環(huán)70例，后循環(huán)88例；既往有動脈瘤破裂史18例；手術(shù)時機超早期105例，早期37例，晚期16例。②預(yù)后不良組38例，男20例，女18例；年齡（66.25±6.98）歲；BMI（23.05±3.64）kg/m2；高血壓 19 例，糖尿病 11 例，冠心病 8 例；Hunt-Hess 分級Ⅰ級 1 例，Ⅱ級3例，Ⅲ級19例，Ⅳ級15例；Fisher分級Ⅰ級5例，Ⅱ級6例，Ⅲ級15例，Ⅳ級12例；動脈瘤位于前循環(huán)17例，后循環(huán)21例；既往有動脈瘤破裂史10 例；手術(shù)時機超早期10 例，早期16 例，晚期12 例。預(yù)后不良組的年齡和高血壓比例顯著高于預(yù)后良好組，有顯著性差異（t=4.465，P=0.000；χ2=5.421，P=0.000）；2 組Hunt-Hess分級、Fisher分級、既往動脈瘤破裂史、手術(shù)時機有顯著性差異（χ2=11.482，P=0.000；χ2=7.259，P=0.000；χ2=6.149，P=0.000；χ2=3.912，P=0.001）。

2.3 多因素分析結(jié)果

Logistic回歸分析顯示，高血壓、Hunt-Hess 分級、Fisher 分級、既往動脈瘤破裂史、手術(shù)時機是影響預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05），見表1、表2。

3 討論

微小動脈瘤瘤體微小使得血管內(nèi)介入操作空間較狹小，操作區(qū)距離術(shù)區(qū)通常在1 m 以上，且有角度限制，術(shù)中置入導(dǎo)管、導(dǎo)絲力量較小時，不易進入瘤體；若用力過度，易發(fā)生“彈跳”現(xiàn)象，加之瘤體本身脆弱，極易導(dǎo)致破裂出血，是介入領(lǐng)域的難點和熱點。本研究采用血管內(nèi)介入治療微小動脈瘤，約90%致密栓塞，術(shù)后3 月預(yù)后良好率約81%，可能是因為：①微導(dǎo)管塑形極其重要，應(yīng)仔細分析血管造影重建圖像，搞清載瘤動脈彎曲形態(tài)及其與動脈瘤之間的關(guān)系，最后對微導(dǎo)管行三維立體塑形，如Z形、S形等。通常將動脈瘤頸作為微導(dǎo)絲輸送微導(dǎo)管的止點，將導(dǎo)絲抽回后再向前推送微導(dǎo)管，依靠塑性形態(tài)逐步進入靶區(qū)。為減少刺破動脈瘤，應(yīng)避免微導(dǎo)管置入過深，到達動脈瘤頸后應(yīng)緩慢回抽微導(dǎo)絲。此法難度大或失敗時，筆者建議用微導(dǎo)絲輔助微導(dǎo)管頭端通過迂曲的動脈瘤，之后回撤微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管，依靠自身的張力使微導(dǎo)管頭端自動進入動脈瘤腔，這既可使微導(dǎo)管頭端獲得較大擺動空間，又能避免微導(dǎo)絲在瘤內(nèi)引導(dǎo)形成張力，減輕對瘤壁的壓力，避免微導(dǎo)管“前跳”[8]。②術(shù)中應(yīng)重視彈簧圈成袢情況，并依此調(diào)控彈簧圈的緊張度及微導(dǎo)管張力，緩慢調(diào)節(jié)導(dǎo)管頭位置。在釋放首枚彈簧圈時，應(yīng)確保第一個袢在瘤頸處釋放并呈圓弧形進入瘤腔，從而作為其它袢在瘤壁的支點，減輕彈簧圈釋放時對瘤壁形成的壓力。當(dāng)彈簧圈最后一袢突入載瘤動脈內(nèi)即可終止手術(shù)[9]。③支架輔助栓塞有助于減少復(fù)發(fā)（尤其是寬頸者），但應(yīng)在支架導(dǎo)管、微導(dǎo)管均到達靶區(qū)后，將首枚彈簧圈部分送入并成袢后，再釋放支架、填入其它彈簧圈，從而增加微導(dǎo)管穩(wěn)定性。對于寬頸動脈瘤，應(yīng)選擇網(wǎng)孔較小的支架（如Lvis 編織支架）[10]。④對于窄頸動脈瘤，應(yīng)選擇普通或柔軟3D型彈簧圈逐步栓塞；寬頸動脈瘤首枚彈簧圈應(yīng)大于瘤頸直徑（但小于瘤體最小直徑），以確保其穩(wěn)定、順利成籃，之后的彈簧圈宜較軟、較小。輸送過程中術(shù)者雙手良好配合，送彈簧圈有阻力時，另一只手應(yīng)減小張力，以避免刺破動脈瘤[11,12]。⑤過度填塞是介入破裂出血的重要原因，不必強求致密填塞。

表1 因變量和各自變量賦值情況

表2 介入治療顱內(nèi)破裂微小動脈瘤預(yù)后獨立影響因素篩選情況

在預(yù)后方面，Hunt-Hess 分級、Fisher 分級是目前公認(rèn)的預(yù)后影響因素，二者通過分級直接反映出血量、分布、病情嚴(yán)重程度，其中，Hunt-HessⅠ～Ⅲ級預(yù)后通常較好，Ⅳ～Ⅴ級積極治療預(yù)后可顯著改善[13,14]。隨著分級的提高，腦積水、動脈瘤破裂再出血、腦血管痙攣的風(fēng)險明顯提高。本研究中，Hunt-Hess 分級、Fisher分級每增加1個等級，預(yù)后不良的風(fēng)險分別提高至3倍、4倍，與以上觀點吻合，因此，術(shù)前應(yīng)盡可能完善檢查，采用Hunt-Hess 分級等標(biāo)準(zhǔn)客觀評估、準(zhǔn)確把握患者病情，從而初步預(yù)測患者預(yù)后。另外，高血壓、動脈瘤多次破裂者血管壁不同程度變性，彈性差、脆性高，加之血流動力學(xué)穩(wěn)定性差，動脈分叉處血管壁剪切力高，易再次破裂。研究表明，動脈瘤首次破裂積極治療后死亡率不足5%，2次以上動脈瘤破裂者死亡率在60%以上[15]。本研究中，合并高血壓、既往動脈瘤破裂史者預(yù)后不良的危險度分別是無此類疾患人群的4倍、1.5倍，與以上觀點一致，因此，一方面，圍術(shù)期應(yīng)積極控制血壓；另一方面，應(yīng)仔細詢問既往史，針對既往動脈瘤破裂者，應(yīng)引起足夠重視。本研究中，手術(shù)時機亦是預(yù)后獨立影響因素，考慮是手術(shù)栓塞止血，阻止病情加重、減少血腫刺激，大大降低腦積水、腦血管痙攣等并發(fā)癥[16-18]，故而對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血盡早手術(shù)干預(yù)。研究表明，腦血管痙攣等并發(fā)癥可顯著影響預(yù)后[19]，筆者認(rèn)為完善的臨床干預(yù)可有效防治并發(fā)癥。

總之，本研究顯示血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)破裂微小動脈瘤的療效較好，總結(jié)其預(yù)后影響因素，為改善臨床療效提供了一定理論依據(jù)。