戴立磊，欒融融，鄒韶紅，何欣芙，杜暉

自2019 年末始，一場由新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染的肺炎席卷全球。受新冠肺炎疫情的影響，31 個(gè)省份均啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件I級響應(yīng)。2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)第1號(hào)文件[1]將新冠肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按照甲類傳染病管理。2020年1月30日，世界衛(wèi)生組織宣布新冠肺炎事件構(gòu)成“國際關(guān)注公共衛(wèi)生緊急事件（Public Health Emergency of International Concern，PHEIC）”。新冠肺炎屬于新發(fā)疾病，是新中國成立以來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，國家層面采取嚴(yán)格的防控措施。精神疾病患者屬于特殊人群，在面對急性應(yīng)激事件時(shí)，更容易出現(xiàn)疾病的加重、病情的復(fù)發(fā)、自殺風(fēng)險(xiǎn)增高等[2]。精神疾病屬于慢性疾病，需長期服藥，定期復(fù)診，而首發(fā)患者對疾病認(rèn)識(shí)有限，對精神藥物了解不多，經(jīng)常認(rèn)為疾病控制住就可以停藥或出院帶藥吃完就可以停藥，服藥依從性較差，復(fù)發(fā)率較高[3,4]。本次新冠肺炎疫情中大量人員居家隔離，會(huì)造成部分精神疾病患者存在購藥難、就醫(yī)難的問題，在患者“尋醫(yī)問藥”不便的情況下，首發(fā)抑郁癥患者的服藥行為及情緒狀態(tài)是否有變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取橫斷面調(diào)查方法，對2019年1月至2019年12月曾在我院臨床心理科住院治療的首發(fā)抑郁癥患者進(jìn)行調(diào)查。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡14～60歲；性別不限；溝通理解能力正常，可自行或在家屬輔助下通過手機(jī)微信端作答調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：＞60歲；存在溝通理解能力障礙，難以完成調(diào)查問卷；填寫信息不全，數(shù)據(jù)丟失；在我院住院病歷系統(tǒng)查詢無資料；重復(fù)作答。最終收集患者154 例，去除無效樣本4例，有效樣本150例，其中男36 例，女114例；平均年齡（31.52±13.44）歲；受教育程度小學(xué)及以下6例，初中52例，高中（中專）46例，大專32例，本科以上14例；近2周居住點(diǎn)為城市66例，農(nóng)村84例；單身48例，戀愛或同居30例，已婚72例。

1.2 方法

1.2.1 評估指標(biāo) 采用一般情況調(diào)查問卷、健康問卷抑郁癥狀群量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）、廣泛性焦慮障礙量表（Generalized Anxiety Disorder，GAD-7）對所有受試者進(jìn)行評估。①一般情況調(diào)查問卷：調(diào)查內(nèi)容有性別、年齡、婚姻、受教育程度、近2周的居住點(diǎn)、疾病診斷、“尋醫(yī)問藥”相關(guān)問題等。②PHQ-9包含9個(gè)條目，評價(jià)受試者2周內(nèi)的抑郁情緒，總分＜4分為沒有抑郁情緒，5～9分為輕度抑郁，10～14分中度抑郁，15～19 分為中重度抑郁，20～27 分為重度抑郁。③GAD-7包含7個(gè)條目，評價(jià)受試者2周內(nèi)的焦慮情緒，總分＜4分為沒有焦慮情緒，5～9分為輕度焦慮，10～13 分中度焦慮，14～18 分為中重度焦慮，19～21分為重度焦慮。

1.2.2 研究過程 ①第一步：設(shè)計(jì)一般情況調(diào)查問卷。通過患者微信群、心理熱線電話及患者主動(dòng)與主管醫(yī)生聯(lián)系等方式收集近1 年內(nèi)曾在我科住院治療的精神疾病患者的目前“尋醫(yī)問藥”的難處及解決方式，并經(jīng)過課題組成員研究討論后制定如下調(diào)查題目：患者藥物存量、近2 周藥物劑量有無調(diào)整、近2 周有無購藥經(jīng)歷、當(dāng)?shù)刭徦幨欠穹奖?、如果不方便，購藥的其他途徑、購藥的效率或滿意度如何、對減藥或斷藥后情緒波動(dòng)或病情復(fù)發(fā)的擔(dān)心程度、如果斷藥，哪些方面更容易出現(xiàn)可怕的后果等。②第二步：電子調(diào)查問卷的制作。首先，將設(shè)計(jì)好的一般情況調(diào)查問卷及測評量表輸入到問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。調(diào)查問卷分兩部分：第一部分調(diào)查患者的一般情況；第二部分調(diào)查患者的情緒狀態(tài)?；颊咛峤粏柧砗髸?huì)自動(dòng)生成測評報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包含PHQ-9、GAD-7 量表評分結(jié)果及指導(dǎo)建議。③第三步：調(diào)查的實(shí)施。調(diào)查實(shí)施的方式有兩種：微信群調(diào)查，將電子問卷推送至我院抑郁癥患者微信群2個(gè)，人數(shù)共373人；通過我院電子病歷系統(tǒng)，篩選近1 年內(nèi)在我院住院治療的首發(fā)精神疾病患者，通過電話隨訪取得患者同意后添加微信并將電子問卷發(fā)給患者進(jìn)行作答。④第四步：病情監(jiān)測與策略應(yīng)對。監(jiān)測后臺(tái)數(shù)據(jù)，對“病情重、風(fēng)險(xiǎn)高、就醫(yī)難、服藥少、斷藥久”的患者給予及時(shí)的關(guān)注，通知此類患者的主管醫(yī)生，由主管醫(yī)生電話聯(lián)系此類患者，為患者做進(jìn)一步的病情評估，對因疫情影響出現(xiàn)病情波動(dòng)者給予藥物調(diào)整，對因不能及時(shí)購藥出現(xiàn)減藥或斷藥者提供購藥的其他途徑，盡快讓患者拿到藥物，緩解病情，對病情嚴(yán)重需要住院者及時(shí)收治。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)由問卷星軟件直接導(dǎo)出，導(dǎo)出后采用SPSS25.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者“尋醫(yī)問藥”情況調(diào)查

2.1.1 患者已斷藥或藥物存量 部分藥品已斷藥35.06%，存量1 周內(nèi)16.88%，1～2 周9.09%，2～3 周 9.09%，3～4 周 15.58%，4 周以上24.68%；近2 周藥物劑量無調(diào)整58.44%，增量1.3%，減量40.26%；

2.1.2 近2 周購藥經(jīng)歷 有33.77%，無66.33%；購藥方便14.29%，不方便63.64%，不清楚22.08%；購藥無其他途徑44.9%，集中采購20.41%，開具通行證自行購買10.2%，托人購買后送藥或郵寄14.29%，其他4.08%，不清楚6.12%；其他途徑購藥效率或滿意度：一般45.83%，比較好33.33%，非常好20.83%；

2.1.3 對減藥或斷藥后情緒波動(dòng)或病情復(fù)發(fā)的擔(dān)心程度 一點(diǎn)不擔(dān)心18.18%，稍有擔(dān)心36.36%，比較擔(dān)心22.08%，很擔(dān)心10.39%，非常擔(dān)心12.99%。

2.1.4 斷藥后果排序 病情復(fù)發(fā)83.12%，情緒波動(dòng)79.22%，失眠72.73%，軀體不適64.94%，其他36.36%。

2.2 患者“尋醫(yī)問藥”行為與情緒的關(guān)系

本研究150例患者中，斷藥50例，減藥62例，將斷藥或減藥患者與未斷藥或減藥的患者進(jìn)行對比，分為未規(guī)律服藥組（斷藥或減藥）78例，規(guī)律服藥組72例。

2.2.1 2 組一般資料比較 2 組在年齡、性別、受教育程度及婚姻方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），在居住地上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2.2 2 組“尋醫(yī)問藥”行為的比較 2 組在近2 周是否再次購藥、購藥方便性、如果購藥不方便是否有其他購藥途徑等方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；其他方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.2.3 2 組焦慮抑郁情緒評分的比較 未規(guī)律服藥組的PHQ-9、GAD-7 評分均高于規(guī)律服藥組，均有顯著性差異（P＜0.01），見表3。

3 討論

3.1 首發(fā)抑郁癥患者“尋醫(yī)問藥”的現(xiàn)況分析

本研究采用網(wǎng)絡(luò)電子問卷的調(diào)查方式對1年內(nèi)曾在我院首次住院治療的患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查時(shí)間為2020年2 月21 日至2月27日。我市“封城”時(shí)間為2020年1月24日，患者到我科室開藥的處方劑量為4～8周，因此在調(diào)查期間，大部分患者存在藥物存量不足現(xiàn)象。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2周內(nèi)有66.33%的患者無購藥經(jīng)歷，63.64%的人認(rèn)為目前購藥不方便，已有35.06%患者出現(xiàn)部分藥品的斷藥情況，40.26%患者因部分藥物存量不足出現(xiàn)減量情況。對這部分減藥或斷藥患者進(jìn)行電話隨訪發(fā)現(xiàn)，64.1%的患者因交通管制，未能找到其他途徑購藥或其他途徑不方便等原因而出現(xiàn)斷藥或減藥，部分患者在不規(guī)律服藥前已與主管醫(yī)生聯(lián)系，在醫(yī)生的指導(dǎo)下減藥維持，其余35.9%患者已在疫情發(fā)生前開始不規(guī)律服藥，治療依從性較差。

表1 2組一般資料的比較

表2 2組求醫(yī)問藥行為的比較[例(%)]

表3 2組PHQ-9、GAD-7評分比較（分，）

表3 2組PHQ-9、GAD-7評分比較（分，）

組別規(guī)律服藥組未規(guī)律服藥組t值P值例數(shù)72 78 PHQ-9 15.22±6.83 20.21±8.50－3.983＜0.001 GAD-7 11.22±4.33 15.46±6.37－4.730＜0.001

因防控需要，交通管制的政策在遏制疫情的傳播上起到?jīng)Q定性的作用，在政府部門出臺(tái)交通管制政策后，對于公眾反應(yīng)的焦點(diǎn)性問題也給予及時(shí)的解決，慢性疾病的購藥采取集中購買的方式，處方可延長至12～14周，這在解決慢性疾病患者購藥難的問題上起到了一定作用。但仍有部分患者對購藥政策不清楚，不同地區(qū)可能存在政策執(zhí)行力度的差別或購藥效率不同，也有可能是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無患者所購藥品等原因，導(dǎo)致精神疾病患者被動(dòng)性過早停藥或減藥。本研究發(fā)現(xiàn)，76.6%的未規(guī)律服藥患者近2 周無購藥經(jīng)歷，74.4%的人認(rèn)為目前購藥不方便，在其他購藥途徑的知曉情況上，41.0%認(rèn)為無其他購藥途徑，僅有7.7%的人采用集中購藥的方式，部分患者會(huì)開具通行證購藥或托人購買。而在規(guī)律服藥組，16.7%認(rèn)為無其他購藥途徑，其余83.3%患者通過其他途徑購藥。分析其原因，可能與患者所處地域有關(guān)，未規(guī)律服藥組患者多數(shù)在農(nóng)村居住，因新春佳節(jié)患者回鄉(xiāng)過年，在未做任何準(zhǔn)備情況下長期在農(nóng)村居住，不便就診，且在同等情況下，采取集中采購的方式也較居住在城市的患者效率低，居住在城市的患者在集中采藥點(diǎn)登記后1～2 d 便可以拿到藥品，而居住農(nóng)村者可能幾天集體采購一次。部分患者因擔(dān)心斷藥而不愿花費(fèi)更多的時(shí)間放在等待上，從而選擇自行購買或托人購買，因自行購買或托人購買可能存在更大的困難，致使患者感受的購藥不便性可能會(huì)更高，從導(dǎo)致服藥的依從性會(huì)更差，部分患者在“知難而退”或“無計(jì)可施”處境下被動(dòng)性減藥或斷藥。

3.2 新冠肺炎疫情對首發(fā)抑郁癥患者病情的影響

精神疾病需長期、規(guī)范、系統(tǒng)治療，強(qiáng)調(diào)足劑量、足療程，藥物的劑量調(diào)整需遵循醫(yī)囑，在非醫(yī)囑的情況下任意一種藥物劑量的變動(dòng)都可能對治療造成影響。為提高患者服藥的依從性，我院住院患者出院后健康宣教及電話隨訪是必不可少的，同時(shí)，主管醫(yī)生會(huì)交代患者2 周后復(fù)診，病情波動(dòng)時(shí)及時(shí)聯(lián)系。本研究調(diào)查對象為1年內(nèi)的住院患者，均處于疾病治療的急性期或鞏固期，部分患者處于維持期。新冠肺炎屬于突發(fā)事件，會(huì)對大眾的心理健康產(chǎn)生不同程度的影響[5]，精神疾病患者在面對疫情時(shí)較普通大眾更容易出現(xiàn)情緒問題，可能引起精神疾病復(fù)發(fā)[6,7]，抑郁或自殺風(fēng)險(xiǎn)加重[8]，規(guī)律服藥是精神疾病患者病情穩(wěn)定的必要保證，不規(guī)律服藥者在面對新冠疫情時(shí)出現(xiàn)更多的情緒問題。本研究發(fā)現(xiàn)，未規(guī)律服藥患者焦慮、抑郁情緒更嚴(yán)重。在疫情本身及“尋醫(yī)問藥”不便的雙重因素影響下，會(huì)造成部分精神疾病患者延誤治療時(shí)機(jī)，從而導(dǎo)致疾病遷延不愈，復(fù)燃或復(fù)發(fā)率升高等[9]。

3.3 對病情波動(dòng)、“尋醫(yī)問藥”存在困難患者解決方案

針對以上“病情重、風(fēng)險(xiǎn)高、就醫(yī)難、服藥少、斷藥久”的患者，開通線上問診，線下服務(wù)。主管醫(yī)生通過微信或電話隨訪的方式對患者進(jìn)行復(fù)診復(fù)查，及時(shí)調(diào)整藥物治療方案，并進(jìn)行健康宣教，囑患者規(guī)律服藥。對確實(shí)存在購藥不便的患者，可通過以下方式解決購藥問題：第一，建議患者通過當(dāng)?shù)卣块T聯(lián)系村醫(yī)或精防人員，由村醫(yī)或精防人員對患者采購的藥品進(jìn)行核實(shí)后上報(bào)我院精防辦，由村醫(yī)或精防人員統(tǒng)一采購發(fā)至患者家屬，或由我院精防辦工作人員派發(fā)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再由村醫(yī)或精防人員派發(fā)至患者家屬。第二，主管醫(yī)生對患者病情進(jìn)行評估指導(dǎo)后，通過郵政郵寄藥品，并向我院精神病防治辦公室登記。第三，主管醫(yī)生為患者提供診斷證明，患者在當(dāng)?shù)卣_具通行證后自行到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。第四，對于病情確實(shí)嚴(yán)重，有自傷、自殺、傷人風(fēng)險(xiǎn)需住院治療者，按照我院新冠肺炎防控指揮部制定的住院流程及時(shí)收治。

本研究未對患者的人格、服藥依從性及家庭環(huán)境與支持等方面進(jìn)行調(diào)查，這些因素也可能影響患者面對“尋醫(yī)問藥”存在困難時(shí)的行為選擇。本研究仍需繼續(xù)隨訪，觀察所提供的解決方案是否有效，觀察受疫情影響下的未規(guī)律服藥的精神疾病患者總體預(yù)后。