郭楠，秦響，汪秀玲

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是三叉神經(jīng)感覺支分布一個或多個區(qū)域內(nèi)劇烈短暫的發(fā)作性疼痛，病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前血管壓迫被認(rèn)為是引起PTN 的主要原因，因此血管壓迫下三叉神經(jīng)的形態(tài)改變成為研究PTN 病因的切入點[1,2]。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可清楚顯示三叉神經(jīng)及其周圍小血管的形態(tài)及走形，并判斷二者的位置關(guān)系，目前已廣泛應(yīng)用于三叉神經(jīng)的病因及發(fā)病機(jī)制的探究中。MRI 3D-TOF 序列空間分辨力高，動脈表現(xiàn)為明亮高信號，與周圍低信號的腦脊液形成強(qiáng)烈對比，且可進(jìn)行最大強(qiáng)度投影（maximal intensity projection，MIP）重建，可很好地顯示動脈來源、走行。MRI 3D-FIESTA 序列利用大翻轉(zhuǎn)角和三個梯度方向施加穩(wěn)態(tài)平衡梯度重聚磁化矢量達(dá)到腦脊液和軟組織間的高對比度，使三叉神經(jīng)與腦脊液的信號對比明顯，且對靜脈的顯示不受限，部分彌補(bǔ)了3D-TOF 序列的不足。同時，MRI 圖像可進(jìn)行后處理得到三叉神經(jīng)多角度的冠位、矢位及斜位圖像，較全面地顯示三叉神經(jīng)的形態(tài)及走形，因此MRI 3D-TOF 序列、3D-FIESTA 序列成為三叉神經(jīng)形態(tài)學(xué)研究中的重要技術(shù)。

既往研究通過對PTN患者的三叉神經(jīng)體積、面積、長度、腦橋角進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)PTN患者三叉神經(jīng)存在萎縮現(xiàn)象[3-5]，但是對于三叉神經(jīng)形態(tài)學(xué)指標(biāo)的測量方法繁多、部分嚴(yán)謹(jǐn)度不高，造成研究結(jié)果不一致，甚至相反。本研究選取三叉神經(jīng)腦池段最大橫截面進(jìn)行面積測量，利用多段折線法測量三叉神經(jīng)腦池段長度，選取同一層面進(jìn)行雙側(cè)三叉神經(jīng)腦橋角測量。既往研究很少探討責(zé)任血管的壓迫位點與患者疼痛程度的相關(guān)性。本研究通過探討PTN患側(cè)三叉神經(jīng)的形態(tài)學(xué)改變，期以豐富PTN的病因?qū)W，并為臨床診斷提供影像參考；同時利用MRI 3D-TOF 序列、3D-FIESTA 序列判斷血管神經(jīng)壓迫位點，并分析其與PTN患者疼痛程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2019年12月經(jīng)我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及疼痛科診斷且經(jīng)過微血管減壓術(shù)（Microvascular Decompression，MVD）證實的PTN 患者 49 例，女 35 例，男 14 例；年齡 26～85 歲，平均（42.8±9.7）歲；所有患者均為單側(cè)面部發(fā)病，右側(cè)37 例（75.5%），左側(cè)12 例（24.5%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2013 年國際頭痛疾病分類（The International Classification of Headache Disorders 3ndEd，ICHD-Ⅲ）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均進(jìn)行患側(cè)三叉神經(jīng)疼痛程度視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估；均經(jīng)過藥物治療，效果不顯著，主要治療藥物為卡馬西平，既往均未行過注射治療、神經(jīng)毀損治療等除藥物治療以外的其他療法；均經(jīng)過MVD 術(shù)證實為血管壓迫性三叉神經(jīng)痛，且責(zé)任血管均為單獨的小動脈；排除標(biāo)準(zhǔn)：均行頭顱MR 平掃排除橋小腦腳區(qū)腫瘤、多發(fā)性硬化等可導(dǎo)致繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病變，并排除其他疾病導(dǎo)致的面部疼痛如偏頭痛、牙源性疾病等。所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 MRI成像方法與掃描參數(shù) MRI掃描采用GE公司生產(chǎn)的Signa 3.0T 核磁共振掃描儀，使用8 通道頭顱相控陣線圈。3D-TOF 序列掃描參數(shù)：TR 15.0 ms，TE 5.7 ms，矩陣為 256×256，翻轉(zhuǎn)角為15°，F(xiàn)OV=250 mm×250 mm，掃描層厚為0.4 mm，掃描75 層，層間距0 mm，每個體素的體積=0.5 mm×0.5 mm×0.5 mm。3D-FIESTA 序列掃描參數(shù)：TR 4.2 ms，TE 1.6 ms，矩陣為256×256，翻轉(zhuǎn)角為60°，F(xiàn)OV=250 mm×250 mm，掃描層厚為0.4 mm，層間距0 mm，每個體素的體積=0.5 mm×0.5 mm×0.5 mm。

1.2.2 圖像后處理及形態(tài)學(xué)參數(shù)測量方法 將3D-TOF序列和3D-FIESTA序列原始圖像傳至Philips Intelli Space Portal工作站進(jìn)行后處理，由2位影像科醫(yī)師采用雙盲法測量，取平均值為最終結(jié)果。具體操作方法：利用MPR在3D-FIESTA序列上分別找到顯示兩側(cè)三叉神經(jīng)腦池段面積最大的橫斷位圖像，利用平滑曲線手動勾畫三叉神經(jīng)腦池段形態(tài)，軟件自動計算出相應(yīng)的面積；找到平行于三叉神經(jīng)走行路徑的斜矢狀面，利用折線法測量雙側(cè)三叉神經(jīng)腦池段最長徑（從出腦橋區(qū)至Meckel 腔段的距離）；找到能完整顯示雙側(cè)三叉神經(jīng)腦池段的橫斷位圖像，以三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)與腦池的夾角作為三叉神經(jīng)腦橋角，分別測量兩側(cè)的三叉神經(jīng)腦橋角。利用3D-TOF序列和3D-FIESTA序列聯(lián)合觀察找到責(zé)任血管，判斷責(zé)任血管與三叉神經(jīng)的位置關(guān)系，記錄血管神經(jīng)的接觸點與三叉神經(jīng)出腦橋區(qū)的關(guān)系，“近”為責(zé)任血管位于三叉神經(jīng)腦池段近腦干1/3 長度區(qū)域；“遠(yuǎn)”為責(zé)任血管位于三叉神經(jīng)腦池段遠(yuǎn)腦干2/3長度區(qū)域。

1.2.3 VAS 評分等級標(biāo)準(zhǔn) VAS 評分0～10 分代表不同的疼痛程度，2～4分為1級，5～6分為2級，7～8分為3級，8～10分為4級。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩樣本配對t檢驗。應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗評價VAS評分與血管神經(jīng)的接觸點相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三叉神經(jīng)腦池段面積、三叉神經(jīng)長度以及三叉神經(jīng)腦橋角比較

在49 例PTN 患者中，患側(cè)三叉神經(jīng)腦池段面積小于健側(cè)35例（71.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中患側(cè)三叉神經(jīng)腦池段面積小于健側(cè)腦池段面積的1/2 10 例；患側(cè)三叉神經(jīng)腦池段長度小于健側(cè)21例（42.9%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；患側(cè)三叉神經(jīng)腦橋角小于健側(cè)39 例（79.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；見表1、圖1。

2.2 血管神經(jīng)接觸位點、VAS評分情況及二者的相關(guān)性

49例PTN患者中，責(zé)任血管接觸點位于三叉神經(jīng)腦池段近腦干1/3 長度區(qū)域內(nèi)38 例；責(zé)任血管接觸點位于三叉神經(jīng)腦池段遠(yuǎn)腦干2/3長度區(qū)域內(nèi)11例。VAS評分1級22例，2級4例，3級14例，4級9例，且VAS評分與神經(jīng)的接觸點具有相關(guān)性（Z=－2.761，P=0.022），見表2。

表1 兩側(cè)三叉神經(jīng)相關(guān)形態(tài)學(xué)參數(shù)比較

表2 血管神經(jīng)接觸點與VAS評分性相關(guān)性

圖1 PTN患者三叉神經(jīng)影像

3 討論

本研究利用三叉神經(jīng)腦池段的面積來評估其形態(tài)的改變，盡管三叉神經(jīng)的體積或許可更直觀地反映三叉神經(jīng)的形態(tài)改變，既往也有大量研究通過測量三叉神經(jīng)的體積證明患側(cè)三叉神經(jīng)存在萎縮，但是測量手法主觀性較大，需要人為勾畫多個層面進(jìn)行測量，且后顱窩結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，需排除骨性壓迫等影響因素，部分研究結(jié)果不一。如Cheng 等[6]研究發(fā)現(xiàn)PTN 患者患側(cè)三叉神經(jīng)體積明顯小于健側(cè)，而Wilcox 等[7]研究卻發(fā)現(xiàn)PTN 患者兩側(cè)三叉神經(jīng)體積差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此本研究采用面積作為評估三叉神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變的參數(shù)。本研究利用MPR 選取三叉神經(jīng)腦池段面積最大的軸位圖像進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)患側(cè)三叉神經(jīng)腦池段面積顯著小于健側(cè)三叉神經(jīng)腦池段面積（P=0.000），提示患側(cè)三叉神經(jīng)萎縮，這與其他學(xué)者[8,9]的研究結(jié)果一致，經(jīng)典的血管壓迫學(xué)說也可以解釋此現(xiàn)象，因為責(zé)任血管長久的接觸或者壓迫導(dǎo)致三叉神經(jīng)變形、萎縮，因此筆者認(rèn)為三叉神經(jīng)腦池段面積可作為形態(tài)學(xué)參數(shù)評估三叉神經(jīng)的形態(tài)改變。

本研究利用MPR 顯示平行于三叉神經(jīng)腦池段走行的斜矢狀位3D-FIESTA 圖像，以觀察三叉神經(jīng)的走形，與既往研究的單一直線測量法不同，本研究利用多段折線法測量三叉神經(jīng)的長度，因為三叉神經(jīng)的走形多數(shù)彎曲，這種測量方法所測得的數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確，降低了誤差。研究結(jié)果表明患側(cè)與健側(cè)三叉神經(jīng)腦池段長度無差異，這與龐惠澤等[10]研究結(jié)果一致，但Guclu 等[11]對6例PTN患者進(jìn)行尸檢，通過測量三叉神經(jīng)從腦橋至卵圓孔出顱處的長度，發(fā)現(xiàn)患側(cè)三叉神經(jīng)長度小于健側(cè)三叉神經(jīng)長度，認(rèn)為三叉神經(jīng)的長度與PTN的發(fā)病具有很大的相關(guān)性，然而在本研究中并未發(fā)現(xiàn)兩側(cè)三叉神經(jīng)的長度有差異。筆者認(rèn)為Guclu 等的研究樣本量較少，且PTN 的病理改變是三叉神經(jīng)根脫髓鞘，病理過程是三叉神經(jīng)中樞型髓鞘與外周型髓鞘不斷移行，這些會導(dǎo)致三叉神經(jīng)的體積、面積減少，對于三叉神經(jīng)長度的影響較小，因此筆者認(rèn)為三叉神經(jīng)長度不能作為三叉神經(jīng)形態(tài)學(xué)參數(shù)來評估PTN三叉神經(jīng)形態(tài)學(xué)的改變。

本研究還發(fā)現(xiàn)PTN患者患側(cè)三叉神經(jīng)腦橋角小于健側(cè)（P＜0.05），這與多數(shù)研究結(jié)果一致。Cheng 等[6]認(rèn)為三叉神經(jīng)腦橋角度越小越易引起血管與神經(jīng)的接觸，三叉神經(jīng)腦橋角可能是三叉神經(jīng)痛的發(fā)病原因。Pang等[12]證實三叉神經(jīng)腦橋角角度變小會增加血管與神經(jīng)接觸或壓迫的機(jī)率，并加重神經(jīng)變性。三叉神經(jīng)痛是由于REZ段受血管壓迫所致，長久的壓迫致使三叉神經(jīng)REZ段萎縮，造成三叉神經(jīng)與腦橋的夾角變小，因此筆者認(rèn)為三叉神經(jīng)腦橋角可作為三叉神經(jīng)形態(tài)學(xué)參數(shù)來評估PTN 三叉神經(jīng)形態(tài)學(xué)的改變，且腦橋角變小可能參與三叉神經(jīng)痛發(fā)病。

盡管PTN 患者血管壓迫位點可發(fā)生于三叉神經(jīng)的任何部位[13]，但有研究表明PTN血管壓迫位點越接近腦干，MVD術(shù)后患者的疼痛癥狀越容易得到緩解[14]。因為近腦干端的三叉神經(jīng)被覆由少突膠質(zhì)細(xì)胞為主組成的中樞型髓鞘，而其遠(yuǎn)端是外周型髓鞘，主要是Schwann 細(xì)胞組成，它們對壓迫的敏感性不同[15,16]。本研究發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管接觸點與VAS 評分等級具有相關(guān)性（Z=－2.761，P=0.022），“遠(yuǎn)”組的平均秩次為 27.34，“近”組的平均秩次為16.91，表明血管接觸點位于近側(cè)引起患者的疼痛程度大于接觸點位于“遠(yuǎn)”側(cè)引起的疼痛。筆者猜想這可能是三叉神經(jīng)近腦干段的中樞髓鞘保護(hù)力較弱，神經(jīng)容易變性，使暴露狀態(tài)的神經(jīng)軸突以及神經(jīng)元細(xì)胞體相對較多，當(dāng)刺激引起神經(jīng)元電活動爆發(fā)時并與臨近的纖維軸索產(chǎn)生短路進(jìn)入中樞，會產(chǎn)生總和效應(yīng)，從而產(chǎn)生更劇烈的疼痛。Lin等[17]研究發(fā)現(xiàn)血管壓迫位于腦干近段越容易產(chǎn)生臨床癥狀；許多研究證實患側(cè)三叉神經(jīng)FA值明顯低于健側(cè)[18,19]，F(xiàn)A 值的降低表明患側(cè)三叉神經(jīng)因為血管的壓迫而發(fā)生神經(jīng)變形、髓鞘脫失，且FA值與VAS評分呈負(fù)相關(guān)，認(rèn)為FA值可以作為一種指標(biāo)來評估PTN患者的嚴(yán)重程度，即三叉神經(jīng)萎縮越嚴(yán)重，患者的痛感越強(qiáng)烈。筆者認(rèn)為血管神經(jīng)接觸位點可作為一種影像征像來評估PTN患者的疼痛程度，并有望成為預(yù)測PTN患者預(yù)后的一種影像指標(biāo)。

本研究尚存在一些局限性，首先樣本量較小，未設(shè)置健康對照組，同時本研究中所有形態(tài)學(xué)參數(shù)均為影像科醫(yī)師人為測量、判斷觀察所得，不可避免地存在人為誤差；其次研究中VAS評分受患者本人主觀感受的影響，與患者的年齡、性別、疼痛耐受力有關(guān)，可能會對本研究結(jié)果產(chǎn)生影響。