尹倩 李靈

〔摘要〕多動癥是兒童期高發(fā)且對兒童發(fā)展有持續(xù)性影響的心理障礙。本個案采用整合性沙盤游戲療法，對一名10歲的多動癥男童進行心理輔導。經(jīng)過10次家庭沙盤游戲輔導，個案的多動癥狀顯著減輕，情緒問題得到緩解。

〔關鍵詞〕多動癥;沙盤游戲;個案輔導;小學

〔中圖分類號〕G44 〔文獻標識碼〕B 〔文章編號〕1671-2684（2021）02-0035-04

一、個案概況

（一）個案基本信息

來訪者A，男，10歲，小學五年級學生。在八歲九個月大時，被診斷為注意缺陷多動障礙（ADHD，簡稱多動癥），曾服用一年鹽酸托莫西汀膠囊。初次來訪時，A的多動癥狀依然明顯，并伴有情緒問題。食欲不佳，睡眠較差，夜間常做噩夢并從夢中驚醒。成長環(huán)境多次改變，三歲隨家人移居香港地區(qū)，八歲又移居回內地。

（二）家庭背景

A排行老二，為足月健康生產，媽媽孕期健康且未服用任何藥物。A的姐姐現(xiàn)年13歲，身體健康。父親工作繁忙，基本沒參與過孩子的成長。A是媽媽、姥姥和保姆帶大的。在家時，A和姐姐互動較多，但經(jīng)常鬧矛盾。

（三）在校表現(xiàn)

A在校偏科明顯，英文成績好，語文成績差，中文的言語表達能力較差。課堂上需要久坐時會有小動作，想離開座位。能正常參與一些集體活動，但配合度較低。

（四）咨詢師觀察

初見A時，他表現(xiàn)得內向靦腆，羞于主動打招呼，氣色差。之后的相處中，A逐漸放開，樂于談論自己感興趣的話題，但敘述混亂，維持話題的能力也較弱。訪談的過程中，他不愿久坐，小動作多，制作沙盤時無關動作很多。A缺乏獨立性，在咨詢中常不自覺地倚靠在媽媽懷中。

媽媽擔心A的多動癥狀會持續(xù)影響正常的學習和良好習慣的養(yǎng)成。A還存在情緒問題，不滿意時會大哭大鬧不止。

因此，此次咨詢的目標為改善多動癥狀和情緒問題，促進身心健康。

二、案例分析

除了多動癥的生物學成因外，結合現(xiàn)有研究和咨詢師的考量，A的多動癥狀和情緒問題還與以下因素有關。

（一）家庭環(huán)境的影響

A的家庭多次搬家，物理環(huán)境不穩(wěn)定，主要照顧他生活起居的保姆也經(jīng)常更換。A在成長的過程中缺少爸爸的陪伴，父母關系也存在問題。冀永娟、陳娟和于霞等[1]研究表明，在良好的家庭環(huán)境下多動癥的發(fā)生率較小，而在不良的家庭環(huán)境下兒童易出現(xiàn)多動癥狀，不良的家庭環(huán)境對兒童的身心發(fā)展有不利影響。 Schroeder 和Kelley[2]研究發(fā)現(xiàn)，父母關系有問題、對待孩子的教養(yǎng)方式不同，都會讓兒童的多動癥狀變得更為嚴重。

（二）教育方法的不當

A就讀于普通小學，由于在專注能力、遵守規(guī)則等方面表現(xiàn)不如其他兒童，受到了很多批評。學校的教育方式使他適應不良。Atkins、Pelham和Licht [3]研究發(fā)現(xiàn)，學校教育對多動癥的發(fā)展和轉歸起著重要的作用。梁亞勇、岑超群、楊翠萍等[4]發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)教師對待多動癥兒童常采用不恰當?shù)姆椒ú橛衅缫暺?，由此加劇了兒童的多動癥狀。 除學校教育外，在家庭教育中，當A出現(xiàn)多動行為時，媽媽總是制止或指責，媽媽這樣做反而強化了他的多動癥狀。

（三）個體因素

A在敘事和表達能力上弱于同齡人，無法清晰地表達自己的感受和愿望。在感到不安時，他不能和媽媽進行良好的溝通，而是慣用哭鬧的方式來宣泄情緒，媽媽不能很好地理解他的情緒，加劇了親子矛盾與A的情緒問題。

三、輔導策略與理論依據(jù)

此次個案輔導采用的療法是整合性沙盤游戲治療。整合性沙盤游戲治療是李靈[5]經(jīng)過多年的沙盤游戲治療研究和實踐，在沙盤游戲治療的理論主體基礎上，將家庭治療、積極心理治療、焦點問題解決療法等多種療法及中國傳統(tǒng)文化在心理與教育理念引領下并與之整合在一起的一種療法。整合性沙盤游戲治療的教育理論強調要以教育生態(tài)的視角來把握兒童的心理教育輔導。

此次個案共進行10次整合性沙盤游戲治療，每周一次，每次兩小時，包括游戲沙盤和1～2個個體或家庭沙盤，并布置連續(xù)性的家庭作業(yè)。

四、沙盤輔導過程

每次咨詢過程為：來訪者與家人共同擺放沙盤，擺放時依次進行，完成后共同商討主題名。之后針對擺放過程進行深度訪談，訪談后用適當?shù)淖稍兗夹g干預，并進行沙盤的調整。

通過對沙盤的主題、正負向指標、宮位、沙具象征等信息進行分析，并結合來訪者的言語、行為、情緒等其他輔助信息，將10次咨詢分為三個階段——問題呈現(xiàn)階段、問題解決階段、轉化和治愈階段。

（一）問題呈現(xiàn)階段（第1～2次咨詢）

為了制定更加合理的咨詢方案，在正式咨詢前，與媽媽進行了一次訪談。通過了解與分析，請A家里當前與他共同生活在一起的家庭成員——媽媽和姐姐，共同完成咨詢。

第一次沙盤分五輪擺放，分別是最喜歡的沙具、最討厭的沙具，最在意的沙具、代表自我像的沙具、是否想要調整。由于A坐不住，注意力不集中，難以等待他人一起完成擺放，于是調整為讓A先完成所有輪次的沙盤擺放，其他家人再按照正常程序開始擺放。

沙盤分析：

整個家庭沙盤沒有較為明確的主題，不同部分之間缺乏緊密的聯(lián)系，但也不存在割裂和障礙，整合性一般。擺放了動力性沙具——帆船，但是缺少能讓帆船遠航的山水的塑造，整個沙盤動力性差，缺少心理能量。

A動沙頻繁，反映出其多動的特點。A擺了蛇、巖石、戰(zhàn)爭物品，缺乏人物沙具，體現(xiàn)出他當前的興趣在自己的游戲當中。他把自己擺放的意大利炮先后兩次對著姐姐和媽媽的沙具，具有攻擊性。他最討厭的沙具為總是絆倒自己的石頭，多次想掩埋或澆沙，反映了他目前缺乏掌控感和安全感。

姐姐最討厭容易塌的沙堡，并且在上面澆沙;最在意的是“浪打不倒”和“可以在晚上發(fā)光”的燈塔，反映出她對于安全感和權威指導的渴望。在互動過程中，A常常追隨姐姐，和姐姐說一樣的話，反映出A渴望一個榜樣和偶像，這是父親角色的缺失產生的不良影響。

媽媽選擇沙具時，挑選了有平安、保護和順遂寓意的沙具——圣母瑪利亞、帆船等。這反映出媽媽非常關注家庭，想要解決問題，但是通過觀察和訪談發(fā)現(xiàn)，她并沒有合適的策略。

（二）問題解決階段（第3～7次咨詢）

為了解決上一階段中呈現(xiàn)的問題，在這一階段采用了多種主題限定整合性沙盤，包括理想家庭、理想人際、個體沙盤等。

沙盤分析：

在第三次沙盤擺放中，起初A將航天器和宇航員全部排成一排，與前兩次一樣，呈現(xiàn)出明顯的機械性。在調整階段，和媽媽商量后，他將一排沙具調換成如圖2所示的格局，表明A的機械性有所緩解。經(jīng)過考慮后，A選擇的象征著攻擊性的矛搭在了自己討厭的“恐怖木乃伊”上，而不再指向家人，這表明A的攻擊性有了更合理的指向對象。

在第六次沙盤中，當家庭成員在擺放沙盤時出現(xiàn)了矛盾與分歧時，成員之間有了更好的解決方式。A的姐姐不喜歡媽媽擺放的兩只大狗，詢問媽媽：“我能不能把這兩個狗換走，換成你喜歡的狗，還是換成小一點的、可愛一點的。”A開始時在沙盤中擺放了沙堡，但是在調整階段，經(jīng)過咨詢師幫助回憶，他想起姐姐曾表示過不喜歡沙堡，于是換成了姐姐喜歡的磚堡。見圖3。

通過此階段沙盤和沙盤制作的互動過程，我們可以看到，A自身的一些問題及整個家庭的相處模式都有了改善。

（三）轉化和治愈階段（第8～10次咨詢）

第十次，整個沙盤不存在割裂和障礙，有較為明確的主題，家庭成員一致決定命名為“沙雕之家”，因為“我們家很好笑”“我們家很歡樂”，整合性很好。其中有動力性沙具，如果樹、草坪、動物等，還有姐弟共同點綴的漂亮五彩的石子。整個沙盤看起來生機勃勃，動力性較強。見圖4。

A選擇的沙具不再是充滿攻擊性的，而是自己喜歡的動物如雞、狼和漂亮的石子等，能夠和其他家人選擇的沙具融在一起。A因為多動而反復動沙和沙具、難以配合的情況也明顯好轉，和最初相比，沙盤作品更為整潔。

在擺放沙盤的互動中，也能看到問題的轉化和治愈。媽媽的自我像是一名歌手，A用“可愛善良”的狗代表媽媽。在訪談環(huán)節(jié)，咨詢師表示只可以留下其中一個時，A主動表示要留下歌手：“因為要尊重別人?！盇不再像一開始那樣一味地把媽媽當作自己的附屬角色而任性對待，而是學會了尊重媽媽。在姐姐說拿馬桶代表A時，A也沒有像開始那樣和姐姐吵架，而是在和姐姐的嬉笑玩鬧中，幫姐姐拿來了馬桶。

五、效果評價

該個案共進行了10次整合性沙盤輔導，A的癥狀和問題明顯改善。

咨詢師的觀察：A的多動行為明顯減少，揚沙和無休止動沙的行為幾乎不再出現(xiàn)，整個咨詢過程中也越來越能坐得住，能配合他人。在言語表達上，A也進步明顯，從一開始總是很為難地說“我也不知道”“我也不清楚”，到后來可以慢慢說清楚自己選擇一個沙具的理由——“因為它很帥，我喜歡帥的”“因為這些東西代表中國，老師說要愛國”。A的精神面貌也比最初看起來健康有生氣得多。

媽媽的反饋：A在家不明原因無休止發(fā)脾氣的情況變少了，家人可以和A耐心溝通來解決問題。在校外參加活動時，A也比之前更積極，更獨立。整個家庭氛圍更為和諧，姐姐之前比較叛逆，不關心家里的情況，現(xiàn)在也開始變得體貼家人，幫媽媽做事。姐弟倆關系也變得更融洽。

A的情況雖有明顯好轉，但仍應繼續(xù)下一階段的咨詢，以鞏固和提升。遺憾的是，由于疫情影響，咨詢暫時中斷。

六、個案反思

結合以往的案例和研究來看，注意缺陷多動障礙成因復雜，僅對兒童表現(xiàn)出來的癥狀進行調整效果不佳。需要把他放到整個教育生態(tài)系統(tǒng)中，對影響他的各種關系進行調整，為兒童的發(fā)展創(chuàng)造有利條件，往往效果較好。

參考文獻

[1]冀永娟，陳娟，于霞，等.注意缺陷多動障礙與抽動障礙共病男生家庭環(huán)境與行為特征的相關性[J]. 中國兒童保健雜志，2012，20（7）：598-600.

[2]Schroeder V M， Kelley M L. Associations between family environment，parenting practices，and executive functioning of children with and without adhd[J]. Journal of Child & Family Studies，2009，18（2）：227-235.

[3]Atkins M S，Pelham W E，Licht M H. A comparison of objective classroom measures and teacher ratings of attention deficit disorder[J]. Journal of Abnormal Child Psychology，1985，13（1）：155-167.

[4]梁亞勇，岑超群，楊翠萍，等.注意缺陷多動障礙兒童與普通兒童家庭教養(yǎng)方式及學校教育方式對比研究[J]. 中國兒童保健雜志，2012，20（7），629-631.

[5]李靈.整合性沙盤游戲治療技術[M]. 北京： 研究出版社，2017.

（作者單位：遼寧師范大學，大連，116029）

編輯/張國憲 終校/衛(wèi) 虹