張麗，李耘，錢玉英，馬麗娜

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京100053)

2010年，中國(guó)≥60歲老年人口總數(shù)已達(dá)到1.73億，≥65歲老年人口總數(shù)為1.15億；預(yù)計(jì)到2050年，≥60歲老年人口總數(shù)將達(dá)到4.3億，≥65歲老年人口總數(shù)將達(dá)到3.2億[1]。我國(guó)慢性病死亡率為 533 /10 萬(wàn)，占總死亡人數(shù)的 86.6% ，遠(yuǎn)高于全球平均水平，老年人群尤其是高齡老年人是慢性病的高發(fā)人群。

老年慢性病嚴(yán)重威脅著老年人的健康和生存年限。老年人很容易同時(shí)罹患多種慢性疾病，也就是共病。共病(comorbidity)是指同時(shí)合并2種或2種以上慢性疾病的狀態(tài)[2]，這一概念最早在1970年由美國(guó)的Feinstein教授提出[3]；共病之間既可以相互關(guān)聯(lián)，相互伴隨，也可以是不相關(guān)的平行關(guān)系[4]。共病與老年尤其相關(guān)，隨著人均預(yù)期壽命的持續(xù)延長(zhǎng)，老年共病已成為一個(gè)世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是未來(lái)幾十年醫(yī)療行業(yè)將要面臨的最大挑戰(zhàn)。

共病與日益增加的不良健康結(jié)果相關(guān)，如死亡率、殘疾、生活質(zhì)量差、住院以及伴隨使用醫(yī)療資源和支出。如何正確地認(rèn)識(shí)和控制老年共病是目前老年健康管理的關(guān)鍵問(wèn)題。

1 共病的流行病學(xué)現(xiàn)狀

一項(xiàng)在蘇格蘭進(jìn)行的初級(jí)保健研究表明，共病的患病率隨著年齡增加而顯著增加，并且在老年人群中普遍存在。不同國(guó)家共病的患病率占總?cè)丝诘陌俜直葹?0%～30%，在>65歲的人群中占比可達(dá)到55% ～ 98%[5]，在≥85歲的老年人中，共病的患病率>80%[6]。據(jù)報(bào)道，美國(guó)80%以上的老年人患有至少一種慢性疾病[7]；在加拿大，共病患者占人口總數(shù)的18%，其中，在年齡≥65歲的老人中，這個(gè)比例可達(dá)到57%[8]。

Wang等[9]進(jìn)行的分層隨機(jī)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)廣東省常住人口中，患有>2種疾病的共病患者人數(shù)百分比為11.1%，>65歲的人群中共病發(fā)生率為47.5%。在上海進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)老年人的研究發(fā)現(xiàn)，患有共病的老年人比例超過(guò)70%[10]。

不同研究所得到的共病患病率不同，但均表明共病在老年人中普遍存在。所獲得的患病率方面的差異可能歸因于采用的評(píng)價(jià)方法不同，最關(guān)鍵的問(wèn)題是有關(guān)來(lái)源于每個(gè)樣本的要素(包括慢性疾病的類型、數(shù)量、確定方法以及來(lái)源人群等)定義存在差異。

2 共病的評(píng)價(jià)方法

2.1 查爾森共病指數(shù)

目前最常用的共病評(píng)分方法是查爾森共病指數(shù)(Charlson Comorbidity Index，CCI)[11]。這是一種簡(jiǎn)便、易于操作的評(píng)估共病死亡風(fēng)險(xiǎn)的方法和指標(biāo)，常用于醫(yī)療管理數(shù)據(jù)庫(kù)。

CCI基于患者所患疾病數(shù)目及嚴(yán)重程度，對(duì)合并癥進(jìn)行量化：患有以下疾病記為1分，包括冠心病、充血性心力衰竭、慢性肺疾病、消化性潰瘍、周圍性血管疾病、輕微肝臟疾病、腦血管疾病、結(jié)締組織疾病及糖尿??；患有以下疾病記為2分，包括癡呆、偏癱、中至重度腎臟疾病、糖尿病伴器官損傷、5年內(nèi)患有任何腫瘤、白血病、淋巴瘤；患有重度及嚴(yán)重的肝臟疾病記為3分；患有轉(zhuǎn)移性實(shí)體腫瘤或艾滋病記為6分；同時(shí)，需要根據(jù)年齡進(jìn)行校正[12]，50～59歲計(jì)1分，以后每增加10歲增加1分；另外，按總分計(jì)算，CCI 將共病程度分為0～3 級(jí)，0 分為0 級(jí)，2分為1 級(jí)，3～4 分為2 級(jí)，>5 分為3 級(jí)。

Frenkel等[13]對(duì)≥65歲老年急癥住院患者進(jìn)行的CCI評(píng)估發(fā)現(xiàn)，CCI評(píng)分越高的患者在3個(gè)月、1年及5年的死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，因此CCI可以獨(dú)立預(yù)測(cè)急性住院老年患者的短期和長(zhǎng)期死亡率。Khaw等[14]證實(shí)，CCI可用于預(yù)測(cè)卒中患者的功能結(jié)局。盡管CCI已在臨床應(yīng)用中得到驗(yàn)證，但是在老年人中群中的應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究[15]。

2.2 慢性疾病數(shù)量的累積

該方法對(duì)共病的評(píng)估多從患者的疾病資料包括醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定以及患者自我報(bào)告等方式獲得數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)慢性疾病的診斷和數(shù)量累積進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。這種方法對(duì)于目前的共病研究非常方便，因此應(yīng)用較為廣泛[16]。

除此之外，共病的其他評(píng)估方法還有共存病指數(shù) (index of coexistence disease, ICED)、疾病累積評(píng)分量表(cumulative illness rating scale, CIRS)、共病生理指數(shù)、CDS/RxRisk模型、Kaplan-Feinstein共病指數(shù) (Kaplan-Feinstein index, KFI)以及疾病負(fù)擔(dān)指數(shù)等。

3 共病與衰弱

衰弱是一種常見(jiàn)且重要的老年綜合征，以生理儲(chǔ)備隨年齡增長(zhǎng)而下降以及多器官功能衰退為特征。 衰弱的潛在病理生理學(xué)特征是在機(jī)體老化過(guò)程中生理儲(chǔ)備的降低和平衡機(jī)制的紊亂[17]，已被確定乃可獨(dú)立預(yù)測(cè)不良健康狀況、生活質(zhì)量降低、失能和死亡的預(yù)測(cè)因子。

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人中衰弱的發(fā)生率也越來(lái)越高，多種因素，包括老年綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良、疾病等均可導(dǎo)致衰弱。例如患者可從原有的一種慢性病逐漸發(fā)展為有并發(fā)癥或者其他的慢性疾病，變成共病，這些疾病可能導(dǎo)致老年人出現(xiàn)功能缺失和臥床等，從而導(dǎo)致衰弱；反過(guò)來(lái)，衰弱的老年人又容易合并共病，雖然這兩個(gè)是完全不同的概念，但是衰弱和共病在很大程度上是相互重疊的[18]，因此兩者間的相互作用將導(dǎo)致惡性循環(huán)。

近年來(lái)，衰弱日益受到關(guān)注，目前很多研究發(fā)現(xiàn)衰弱和共病密切相關(guān)：衰弱前期及衰弱也可能受到慢性疾病數(shù)量的影響[19]，共病作為衰弱的危險(xiǎn)因素之一，增加衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，影響著患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。

4 共病與失能

隨著年齡的增長(zhǎng)，由于疾病可導(dǎo)致老年人出現(xiàn)行動(dòng)能力、聽(tīng)力和視力等方面的功能障礙，失能和喪失自理能力的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加。同樣，研究發(fā)現(xiàn)，共病與失能也具有很強(qiáng)的交互作用：共病本身對(duì)于失能就是高危因素，并且可能對(duì)失能造成附加或協(xié)同的作用[20]。

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)2 705名≥60歲老年人進(jìn)行的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，共病在中國(guó)南方老年人中普遍存在，且慢性疾病的數(shù)量與軀體功能獨(dú)立性降低相關(guān)[21]。Bayliss等[22]的研究表明，同時(shí)患有≥4種慢性疾病與生理功能降低顯著相關(guān)，Leroy[23]的研究發(fā)現(xiàn)，45%的慢性疾病患者存在不同類型的活動(dòng)受限。Jindai等[24]則發(fā)現(xiàn)慢性疾病數(shù)量與生活功能的相關(guān)性在女性中比男性更強(qiáng)，在≥75歲的老年人中比在<75歲的人群中更強(qiáng)。當(dāng)然，也有觀點(diǎn)認(rèn)為增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的是失能本身而非共病。Marengoni等[25]的研究表明，患有慢性疾病的老年人在為期3年的隨訪中，每增加1種慢性疾病，其失能的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加50%，但是并沒(méi)有影響生存期。

對(duì)于患有慢性嚴(yán)重疾病的老年人進(jìn)行功能喪失的評(píng)估極具價(jià)值。有公認(rèn)的基礎(chǔ)理論表明，失能與衰老的生理變化和潛在的慢性疾病有關(guān)。這一觀點(diǎn)在既往的研究中也已得到了證實(shí)：在老年人中，失能和慢性疾病的發(fā)病率上升之間存在較強(qiáng)的相關(guān)性。

5 共病與焦慮和抑郁

精神健康狀況和軀體健康互為關(guān)聯(lián)，相互影響，約有三分之一的共病患者同時(shí)患有精神類疾病，提示我們應(yīng)該更多地關(guān)注共病患者的精神健康狀況[26]。焦慮通常與其他軀體疾病共存，慢性疾病通常與抑郁顯著相關(guān)。在一項(xiàng)對(duì)意大利北部老年人群的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在同時(shí)患有≥3種慢性疾病的老年患者中，焦慮癥狀常常與抑郁并存；與沒(méi)有慢性疾病的抑郁癥患者相比，每增加1種慢性疾病的共病患者罹患抑郁癥的概率增加45%[27]。有研究顯示，焦慮在超高齡的老年人中患病率較低[27]，但是，這種現(xiàn)象究竟是由于年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致的焦慮患病率降低，還是由于幸存者均身體健康所導(dǎo)致的，還需要進(jìn)一步明確。

抑郁癥并不預(yù)示著身體的功能會(huì)隨著時(shí)間的推移而降低，患者的身體功能易受周圍環(huán)境和社會(huì)因素影響，當(dāng)人們意識(shí)到抑郁癥的存在而對(duì)其多加關(guān)注及治療后，軀體功能也會(huì)有所改善。

6 共病與認(rèn)知

老年人生活質(zhì)量的逐漸下降以及失能的問(wèn)題嚴(yán)重威脅其生存狀況，而認(rèn)知功能的下降也日益成為困擾老年人的問(wèn)題之一。目前對(duì)于共病與認(rèn)知功能關(guān)系的研究較為有限。已有研究顯示，慢性疾病與認(rèn)知功能降低有關(guān)，并且控制慢性疾病的進(jìn)展也能延緩認(rèn)知功能降低[28]。慢性疾病對(duì)認(rèn)知功能的影響程度可能主要取決于所患疾病的種類及嚴(yán)重程度，例如，腦血管病后遺癥患者的認(rèn)知功能受損程度會(huì)比高血壓和糖尿病等患者更嚴(yán)重，因此，針對(duì)個(gè)體疾病的種類進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)防及功能訓(xùn)練將有助于延緩認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展。

7 共病的護(hù)理

目前對(duì)于共病診治的定義可能顯得略為簡(jiǎn)單，需要進(jìn)一步制定更詳盡醫(yī)療護(hù)理指南和相關(guān)政策。由于共病和衰弱具有重疊效應(yīng)，因此美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的指南建議將衰弱作為一種指標(biāo)來(lái)識(shí)別那些患有共病的患者，對(duì)他們進(jìn)行量身定制的護(hù)理，從而使其從中獲益[29]?？v向隊(duì)列研究顯示，在初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中對(duì)存在功能障礙的共病患者進(jìn)行干預(yù)可以顯著改善其長(zhǎng)期預(yù)后[30]。

共病、失能、抑郁等因素均可增加老年人的死亡風(fēng)險(xiǎn)和降低老年人的功能自主性，因此，應(yīng)將這些因素納入到對(duì)老年人的綜合評(píng)估中，尤其是日常的基本活動(dòng)和輔助活動(dòng)以及體弱的老年人的功能評(píng)估，這對(duì)確定失能具有至關(guān)重要的作用，以便于對(duì)這些老年人進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理。

8 共病的管理

由于共病在老年人中普遍存在，因此，對(duì)于老年人共病的管理尤其具有重要意義。在國(guó)外，共病的管理多在初級(jí)保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行。繼世界衛(wèi)生組織于1990年提出“健康老齡化”的概念后，老年共病日益受到重視，如何降低共病所導(dǎo)致的失能和死亡率，如何提高共病老年人的生活質(zhì)量以及如何盡量讓老年人與疾病和平共存已成為越來(lái)越多的臨床工作者所關(guān)心和研究的課題。近年來(lái)，對(duì)老年人健康狀況的全面評(píng)估也逐漸更加規(guī)范化和更全面，這是由于準(zhǔn)確的評(píng)估通?？梢詾榕R床治療標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。為了加強(qiáng)對(duì)老年人共病的預(yù)防和治療，國(guó)外提出以下步驟用于鑒別共病的組成和評(píng)估個(gè)人的整體健康狀況，以便對(duì)共病老年人提供更有意義的干預(yù)措施[31]：(1)確定疾病的發(fā)病年齡，共病的聚集情況以及發(fā)生的順序，針對(duì)這些患病風(fēng)險(xiǎn)高的老年人群提供預(yù)防服務(wù)；(2)通過(guò)對(duì)慢性疾病的的控制，采取預(yù)防措施和并發(fā)癥的早期識(shí)別來(lái)防止更多疾病聚集；(3)早期證據(jù)顯示，針對(duì)有功能受限的個(gè)體，識(shí)別出功能獨(dú)立的關(guān)鍵因素，對(duì)于采取相應(yīng)的干預(yù)措施最有效，也最具成本效益。

老年人是個(gè)龐大而復(fù)雜的群體，應(yīng)該對(duì)這一人群的健康狀況開(kāi)展更多的多學(xué)科協(xié)作研究，從而推動(dòng)臨床實(shí)踐的改革；另一方面，老年人也應(yīng)該調(diào)整自身的心態(tài)，除了在三級(jí)醫(yī)院就診外，也應(yīng)重視利用社區(qū)保健服務(wù)，因?yàn)槿漆t(yī)師和初級(jí)保健醫(yī)務(wù)工作者具有更多的老年共病診治經(jīng)驗(yàn)。 我們?cè)诖撕粲醺嗟募彝メt(yī)師或者社區(qū)醫(yī)師積極參與老年人共病的管理，同時(shí)要求醫(yī)師應(yīng)該走出自己的專業(yè)舒適區(qū)，關(guān)注多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)藥物間相互作用的風(fēng)險(xiǎn)并掌握正確的停藥指征。 另外，建議逐步制定針對(duì)老年人共病的診治和護(hù)理指南，以便進(jìn)一步提高對(duì)老年共病患者的健康管理。

9 小結(jié)

大量的研究已表明，共病與其他疾病因素之間具有重疊效應(yīng)和密切相關(guān)性[32]?，F(xiàn)有的研究顯示，共病、衰弱和失能具有較高的重疊性：對(duì)于個(gè)體患者而言，所患慢性疾病數(shù)量越多，衰弱的患病風(fēng)險(xiǎn)越高；相反，衰弱也可以增加患慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，共病、失能和衰弱三者相互影響，形成惡性循環(huán)[33]。此外，老年人不僅存在復(fù)雜的臨床問(wèn)題，也有可能面臨多種藥物聯(lián)合用藥而增加藥物不良反應(yīng)和藥物間相互作用的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加患病率及死亡率，增加對(duì)于醫(yī)療保健服務(wù)的依賴性以及社會(huì)、家庭和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

隨著目前國(guó)內(nèi)外對(duì)共病研究和探索的不斷深入，醫(yī)務(wù)人員和政策管理者應(yīng)進(jìn)一步增加對(duì)老年人慢病管理工作的重視， 多建立老年門診、全科門診和康復(fù)門診等服務(wù)，以對(duì)老年人進(jìn)行個(gè)體化診治；各級(jí)醫(yī)院應(yīng)各司其職，最大限度地減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，引進(jìn)家庭醫(yī)師服務(wù)，重視預(yù)防工作，最大化地提高患者的生活質(zhì)量，最終達(dá)到患者、醫(yī)院和社會(huì)共贏的局面。突發(fā)性疾病不易避免，但是可以通過(guò)控制慢性疾病而盡量避免失能和并發(fā)癥等疾病的發(fā)病率。 如何進(jìn)一步改善共病管理，讓老年共病患者在多病共存的狀態(tài)下“健康變老”，應(yīng)該是廣大共病管理醫(yī)務(wù)工作者需要努力探尋的方向。