張智健，王亞斌，李天志，范利，曹豐*

(1解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心呼吸與危重癥醫(yī)學科，2解放軍總醫(yī)院國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京100853)

自2019年12月底以來，湖北省武漢市及全國其他地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)大量新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)感染的肺炎病例，給公共衛(wèi)生造成重大威脅。世界衛(wèi)生組織(world health organization,WHO)將這一病毒導致的疾病正式命名為2019冠狀病毒病(coronavirus disease 2019,COVID-19)[1]。部分病例在起病時屬于輕型或普通型，后續(xù)病情突然變化、進展迅速，很快轉(zhuǎn)化成危重癥后死亡，救治難度大[2]?，F(xiàn)就筆者支援武漢時收治的1例COVID-19重癥患者的治療方案、病情演變過程和最終結(jié)局進行分析討論。

1 臨床資料

患者男性，55歲, 湖北省武漢市蔡甸區(qū)人。主因發(fā)熱、咳嗽12 d、加重5 d于2020年2月9日入住火神山醫(yī)院?；颊?2 d前無誘因出現(xiàn)咳嗽，并有發(fā)熱，最高可至39.4℃，至當?shù)蒯t(yī)院治療，給與連花清瘟膠囊及莫西沙星片，癥狀無緩解。既往否認冠心病及高血壓、糖尿病及慢性呼吸道疾病等病史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史，預防接種不詳。無明確流行病學接觸史。入院后，肺部CT和咽拭子核酸等檢查確診為COVID-19。

給予抗病毒(利巴韋林、克立芝)、抗細菌感染、靜脈給予白蛋白、營養(yǎng)支持等治療措施，患者病情較平穩(wěn)。2月18日(入院后第10天)，患者病情突然加重，出現(xiàn)呼吸急促，30次/min，脈氧飽和度下降，吸氧狀態(tài)(氧流量10 L/min)下脈氧飽和度波動在75%～85%，血壓80/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。立即給予無創(chuàng)呼吸輔助通氣[模式S/T，吸氣壓 (inspiratory positive airway pressure,IPAP) 16 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣壓 (expiratory positive airway pressure,EPAP) 10 cmH2O，吸入氧濃度(fraction of inspiration O2,FiO2)100%]，并給予靜脈用激素、丙種球蛋白治療，患者2 h后仍煩躁不安，意識模糊。心率145次/min，呼吸46次/min，血壓88/60 mmHg，血氧飽和度84%。立即行氣管插管并予有創(chuàng)通氣支持[壓力控制通氣模式，控制壓24 cmH2O，f18次/min，呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP) 10 cmH2O,FiO2100%, 持續(xù)給予咪達唑侖、瑞芬太尼、右美托咪定聯(lián)合鎮(zhèn)靜。患者生命體征逐漸好轉(zhuǎn)，心率降至75次/min，血壓110/70 mmHg，血氧飽和度95%。2月20日(入院后第12天)，患者狀態(tài)較前差，血氧飽和度下降至80%。予以床邊纖維支氣管鏡引導下經(jīng)氣管插管吸除氣道分泌物, 鏡下吸出大量膠凍樣血性分泌物(圖1)，患者血氧飽和度仍未見明顯好轉(zhuǎn)。考慮患者肺功能氧合功能進行性下降，立即經(jīng)股靜脈及頸內(nèi)靜脈插管后進行靜脈-靜脈的體外膜肺氧合(veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，VV-ECMO)治療，并積極給予白蛋白及利尿劑，減輕心臟前負荷等。密切監(jiān)測血氣水平，病情一度穩(wěn)定。2月22日(發(fā)病后第14天)患者突發(fā)心跳驟停，意識喪失伴面色紫紺，予以持續(xù)胸外按壓，腎上腺素、去甲腎上腺素等大劑量血管活性藥物搶救，患者仍未恢復心跳和自主呼吸，宣布死亡，家屬簽字拒絕行尸體檢查。

2 討 論

在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中，重癥患者被定義為符合下列標準之一者：(1) 呼吸頻率增快(≥30次/min)、呼吸困難、口唇紫紺；(2)吸氣時，指脈氧飽和度≤93%；(3)動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)/吸氧分數(shù)(Fraction of inspiration O2,FiO2)≤300 mmHg；(4)肺部影像學顯示24～48 h內(nèi)病灶進展>50%[3]。重癥患者主要有以下特點：年齡≥50歲，有基礎病史，如高血壓、糖尿病、冠心病、腎臟疾病或腦血管疾病等。目前的治療措施包括抗感染、抗病毒、普通氧療、經(jīng)鼻高流量氧療、無創(chuàng)/有創(chuàng)機械通氣、主動脈球囊反搏術(shù)(intra-aortic balloon pump,IABP)和ECMO等，但仍然面臨救治難度大、死亡率高的問題[4]。就本例患者的診治措施展開討論，有以下值得思考的地方。COVID-19由普通型轉(zhuǎn)重癥發(fā)生突然。本例患者發(fā)病12 d時確診，此后病情經(jīng)歷了10 d左右的穩(wěn)定期。而從病情突然加重，進展至重癥、危重癥直至死亡僅僅4 d時間，即便采取了積極的救治措施，包括靜脈用激素、機械通氣支持、纖維支氣管鏡下吸痰和ECMO等，也未能逆轉(zhuǎn)患者死亡的結(jié)局。從病情加重時的癥狀、體征和血氧飽和度的變化分析，急性呼吸窘迫綜合征是主要死亡原因?；颊叩男穆省⒀獕骸⒑粑l率、尿量和指脈氧飽和度等是直觀的能夠快速反映病情變化的指標。在第六版指南中，COVID-19患者的指脈氧維持在88%～93%是可以接受的。然而針對該疾病病情惡化迅速的特點，需要根據(jù)基礎生命體征指標的動態(tài)變化做出預判，即便是在可接受范圍內(nèi)，如果已經(jīng)有下降的趨勢，也需要提前做好準備并盡早使用機械通氣、體外循環(huán)支持等治療措施。在給予有創(chuàng)機械通氣時，依據(jù)最佳氧合法或FiO2-PEEP對應表設定最佳PEEP[5], 盡可能維持患者的氧合指數(shù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)COVID-19患者遠端氣道內(nèi)有較多膠凍狀分泌物，本例患者情況亦是如此。如何有效清除遠端氣道分泌物，對改善患者預后具有至關(guān)重要的意義。臨床中，可加強吸痰，加強氣道濕化，配合化痰藥物霧化吸入。

圖1 纖維支氣管鏡下吸痰

綜上，對于確診COVID-19感染的患者，在選擇纖維支氣管鏡吸痰時需要格外謹慎細致，因多個環(huán)節(jié)均可造成大量的痰液噴出或氣溶膠產(chǎn)生，從而發(fā)生病毒的大面積傳播。操作醫(yī)護人員需要經(jīng)過嚴格的防護培訓，操作技術(shù)嫻熟，做好三肌防護措施：包括穿戴一次性工作帽、戴醫(yī)用防護口罩、防護面罩(或全面型呼吸防護器或正壓式頭套)、防護服、一次性乳膠手套、一次性鞋套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生等。在操作過程中適當補充利多卡因等麻醉藥物，使患者保持絕對鎮(zhèn)靜狀態(tài)，防止劇烈咳嗽，并盡量縮短操作時間[6]。此外，還需要關(guān)注由于2019-nCoV入侵、缺氧所導致的細胞因子炎癥風暴、凝血系統(tǒng)激活, 合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)衰竭、急性腎損傷等多器官功能衰竭的諸多問題[7]，制定抗感染、抗病毒、抑制炎癥風暴、持續(xù)血液凈化和預防出凝血等綜合治療方案。