曹廣信，尚遂源，孫波，裴長安，汲武廣，胡濰青，張杰峰

(山東省濰坊市人民醫(yī)院血管外科，山東 濰坊 261041)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)常發(fā)生于下肢，發(fā)生率可達(dá)20%～40%[1]。目前，導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT)為臨床首選的溶栓方法[2]。但對于合并骼靜脈壓迫綜合征(Cokett綜合征或May-Thurner綜合征)的患者，單獨(dú)的CDT抗凝治療效果欠佳[3]，腔內(nèi)方式解除髂靜脈狹窄對于深靜脈血栓形成的治療尤為重要。本研究旨在探討髂靜脈支架在下肢深靜脈血栓形成治療中的應(yīng)用，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月至2018年1月山東省濰坊市人民醫(yī)院收治并行腔內(nèi)治療的急性下肢DVT伴髂靜脈狹窄或閉塞患者80例，其中男例43例，女性37例。根據(jù)手術(shù)是否行髂靜脈支架植入治療，分為觀察組(45例)和對照組(35例)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>25歲；(2)發(fā)病時(shí)間在14 d以內(nèi)；(3)血漿D-二聚體≥500 ng/ml；(4)超聲檢查證實(shí)急性下肢DVT；(5)隨診材料完整；(6)口服抗凝藥物≥12個(gè)月；(7)CDT治療后造影符合髂靜脈狹窄者(狹窄>50%)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)懷孕或哺乳期婦女；(2)活動(dòng)性出血或有高度出血風(fēng)險(xiǎn)患者；(3)易栓癥；(4)肝腎功能不全者；(5)合并影響抗凝治療的嚴(yán)重疾??；(6)血液系統(tǒng)疾病患者；(7)CDT治療后造影符合髂靜脈狹窄者(狹窄<50%)。

1.2 方法

對照組采用下腔靜脈濾器+CDT治療(圖1，2)。觀察組采用下腔靜脈濾器+CDT+髂靜脈支架治療(圖3，4)。所有患者均常規(guī)植入Cordis可回收濾器, CDT治療5～7 d。治療結(jié)束后行下腔靜脈濾器取出術(shù)。觀察組在CDT治療結(jié)束后經(jīng)造影明確髂靜脈狹窄位置行髂靜脈支架植入，同時(shí)行腔靜脈濾器取出。先充分預(yù)擴(kuò)張髂靜脈狹窄閉塞處，后置入Wallstent支架(美國Boston Scientific公司)，定位于髂靜脈狹窄閉塞處，髂總及髂外靜脈支架一般選擇直徑12～14 mm，股總靜脈選擇直徑在10～12 mm。對于髂總靜脈與下腔靜脈交界處的病變，支架進(jìn)入下腔靜脈的長度控制在1 cm以內(nèi)[4,5]。在近股總靜脈或者合并股總靜脈的病變，明顯影響血流，則需要跨髖關(guān)節(jié)植入支架。

圖1 對照組左下肢DVT

術(shù)后選擇華法林或利伐沙班抗凝治療。對于VTE患者，拜瑞妥與傳統(tǒng)抗凝方案療效相當(dāng)[6]，服用華法林患者根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)調(diào)整至2.0～2.5；利伐沙班應(yīng)用參考急性深靜脈血栓形成患者臨床指南。所有住院患者出院時(shí)均復(fù)查彩色多普勒超聲，隨訪12個(gè)月，評估髂靜脈通暢程度及臨床癥狀變化。觀察患者患肢沉重感、腫脹、靜脈曲張、色素沉著及潰瘍等一般情況和DVT的復(fù)發(fā)情況及下肢深靜脈血栓后遺癥(post-thrombotic syndrome，PTS)的發(fā)生率。

1.3 評價(jià)方法

1.3.1 效果評價(jià) (1)治愈：患肢腫脹和疼痛等癥狀自覺消失，復(fù)查彩色多普勒檢查示血流通暢，完全再通；患肢消腫，基本恢復(fù)正常。(2)有效：患肢腫脹和疼痛等癥狀自覺減輕；患肢消腫，但未恢復(fù)正常；復(fù)查彩色多普勒檢查示官腔內(nèi)有殘留血栓，為部分再通。(3)無效：患肢腫脹、疼痛等癥狀未完全消失；患肢無消腫；彩色多普勒檢查示無血流信號，官腔內(nèi)充滿血栓，僅靠側(cè)支血管回流，為完全不通。

1.3.2 患肢消腫率 分別以雙側(cè)大腿(髕骨上緣上15 cm)及小腿(髕骨下緣下15 cm)進(jìn)行周徑測量。周徑差為患側(cè)與健側(cè)大腿和小腿周徑的差值?；贾[率=(治療前周徑差-治療后周徑差)/治療前周徑差。

1.3.3 靜脈通暢率評價(jià) 彩色多普勒超聲患肢每段靜脈(髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛后及肌間靜脈)完全通暢0分，部分通暢1分，不通暢 2 分。靜脈通暢率=(治療前靜脈通暢評分-治療后靜脈治療評分)/治療前靜脈通暢評分[7]。

圖2 對照組右下肢DVT

圖3 觀察組左下肢DVT

圖4 觀察組右下肢DVT

1.3.4 流行病學(xué)和經(jīng)濟(jì)研究-生活質(zhì)量/癥狀問卷調(diào)查評分[8,9](1)經(jīng)濟(jì)研究-生活質(zhì)量/癥狀(venous insufficiency epidemiological and economic studies—the quality of life/symptom,VEINES-QOL/SYM)是關(guān)于人的生存質(zhì)量評分，包括：急性下肢深靜脈血栓形成本身對患者心理的影響；下肢腫脹、沉重及皮膚顏色改變對生活工作的干擾；下肢靜脈血栓治療效果對患者的影響；抗凝藥物對患者的影響等。(2)VEINES-SYM是關(guān)于患肢主觀癥狀的評分，包括：長時(shí)間站立以及行走后下肢是否有沉重感及酸脹感；是否出現(xiàn)色素沉著及皮膚瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基本資料比較

2組患者基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

2.2 2組患者術(shù)后療效比較

觀察組治愈41例(91.1%)、有效(未愈)4例(8.9%)、無效0例(0.0%)；對照組治愈26例(74.3%)、有效(未愈)9例(25.7%)、無效0例(0.0%)。觀察組的治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.095，P=0.043)。2組患者治療總有效率均為100%。觀察組患者支架植入前進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)大多數(shù)出現(xiàn)腰痛，術(shù)后均恢復(fù)。2組患者均未發(fā)生癥狀性肺栓塞、瘀斑及出血等并發(fā)癥。

2.3 2組患者患肢消腫率比較

術(shù)前，2組大腿、小腿周徑差比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后，2組大腿、小腿周徑差及消腫率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表2)。

2.4 2組患者靜脈通暢率比較

隨訪1、3、6、12個(gè)月后，觀察組靜脈通暢率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表3)。

2.5 2組患者PTS發(fā)生率和血栓復(fù)發(fā)率比較

所有患者術(shù)后均隨訪12個(gè)月。觀察組：無PTS發(fā)生；下肢DVT復(fù)發(fā)患者4例，其中2例復(fù)發(fā)患者尚有行走后下肢酸脹及水腫，但較輕，不影響工作。對照組：發(fā)生PTS患者4例，下肢DVT復(fù)發(fā)患者5例，其中PTS 4例患者和復(fù)發(fā)DVT 1例患者下肢酸脹、沉重仍較明顯，影響正?；顒?dòng)。

觀察組與對照組的PTS發(fā)生率分別為[0(0.00%)和4例(11.43%)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組與對照組的DVT復(fù)發(fā)率分別為[4例(8.89%)和5例(14.28%)]，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 2組患者基本資料比較Table 1 Comparison of basic data between two groups

表2 2組患者雙側(cè)大腿及小腿周徑差及消腫率比較

2.6 2組患者生活質(zhì)量評估

治療前，2組患者VEINES-QOL/SYM評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，2組患者VEINES-QOL/SYM評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表4)。

表3 2組患者隨訪1、3、6、12個(gè)月靜脈通暢率比較

表4 2組患者 VEINES-QOL/SYM問卷評分比較

3 討 論

深靜脈血栓形成并非少見，文獻(xiàn)報(bào)道的實(shí)際發(fā)現(xiàn)率為35%～52%，經(jīng)靜脈造影證實(shí)有癥狀的DVT發(fā)病率為1.6%[10]。Samama[11]的統(tǒng)計(jì)資料發(fā)現(xiàn)：PE的發(fā)生率高達(dá)39%～41%，PTS發(fā)生率為20%～50%。臨床上絕大多數(shù)發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的患者都存在一定程度左髂總靜脈壓迫，但從未被確診過[12]。左髂靜脈的狹窄壓迫不僅單純由右髂總動(dòng)脈導(dǎo)致，還包括左髂總動(dòng)脈、左髂動(dòng)脈及左髂內(nèi)動(dòng)脈等多重因素[13]。右下肢DVT多為周圍型、中央型或者混合型的血栓，也存在髂靜脈狹窄的情況出現(xiàn)。國內(nèi)研究表明在急性左下肢DVT經(jīng)導(dǎo)管溶栓后，如造影發(fā)現(xiàn)有髂靜脈受壓狹窄或者殘余血栓造成短段狹窄時(shí)，可應(yīng)用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)；如擴(kuò)張后局部仍有明顯狹窄(>50%)可行支架植入術(shù)，術(shù)后應(yīng)至少給予抗凝處理6個(gè)月[14,15]。但是，CDT、PTA 和支架植入后因異物的刺激、炎癥反應(yīng)或者病變狹窄段血管處理不徹底等因素可引起內(nèi)膜增生、血栓形成，造成血栓復(fù)發(fā)，這是患者術(shù)后血栓復(fù)發(fā)、影響下肢靜脈通暢率的重要因素。VEINES-QOL/SYM 問卷調(diào)查評分包括生活質(zhì)量與臨床癥狀兩套評分系統(tǒng)，其在急性下肢DVT預(yù)后評估中得到廣泛關(guān)注[16]。VENIES-QOL主要反映患者生活質(zhì)量，VENIES-SYM主要評價(jià)患者臨床癥狀。

本中心對于中央型或混合型急性下肢DVT患者，若常規(guī)行下腔靜脈濾器保護(hù)下腘靜脈穿刺置管溶栓CDT后造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄或者閉塞，對部分患者(觀察組)行髂靜脈支架植入術(shù)，開通髂靜脈血流，解除流出道梗阻，術(shù)后配合進(jìn)一步的抗凝治療，以期提高下肢深靜脈的中遠(yuǎn)期通暢率，并降低PTS的發(fā)生率。本研究顯示，觀察組療效優(yōu)于對照組。隨訪12個(gè)月，觀察組的靜脈通暢率、臨床治愈率均高于對照組，PTS發(fā)生率低于對照組；而2組患者血栓復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者均有一定的DVT復(fù)發(fā)，均與后期出現(xiàn)了惡性腫瘤、抗凝藥減量或者停用有關(guān)。對照組患者大部分髂靜脈存在明顯狹窄及大量側(cè)支循環(huán)，臨床癥狀愈明顯，髂靜脈病變越重。根據(jù)VEINES-QOL/SYM 問卷調(diào)查評分，研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者生存質(zhì)量和主觀癥狀評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示患者臨床癥狀嚴(yán)重程度、復(fù)發(fā)率及對工作生活的影響均明顯降低?；颊叩木裥睦淼玫綄捨?，生活滿意度更高。我們認(rèn)為患者即使后期再出現(xiàn)髂靜脈支架內(nèi)狹窄、內(nèi)膜增生及血栓形成，但是髂靜脈周圍的側(cè)支循環(huán)已經(jīng)形成，下肢靜脈流出道的阻力明顯減少，這是該組患者PTS發(fā)生率低的重要因素之一。同時(shí)CDT 能較好地消除血栓并保留靜脈瓣膜功能。本研究的遠(yuǎn)期療效結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者楊威等[17]的結(jié)論基本一致，近期療效優(yōu)于單獨(dú)的CDT。

綜上，髂靜脈支架在急性期下肢深靜脈血栓形成伴有髂靜脈狹窄的治療中的應(yīng)用效果優(yōu)于單純置管溶栓。該治療方法可恢復(fù)靜脈的通暢性，解除下肢靜脈流出道梗阻，降低急性下肢DVT 治療后PTS的發(fā)生率和血栓復(fù)發(fā)率，明顯改善下肢癥狀，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。但本次研究為單中心研究，入組患者例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，不代表大樣本數(shù)據(jù)變化，其遠(yuǎn)期臨床效果還需進(jìn)一步隨訪觀察。