陳旭，戴春

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院·南京市第一醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，南京210000)

肌肉減少癥是指肌肉質(zhì)量和力量隨年齡的增長(zhǎng)而下降，肌肉減少是老年人功能衰退、殘疾和虛弱的根本原因[1]。胰島素分泌減少和胰島素抵抗(insulin resistance,IR)增加是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的主要特征[2]。骨骼肌是胰島素的主要靶器官之一，IR會(huì)引起骨骼肌攝取及葡萄糖利用量減少，且研究發(fā)現(xiàn)患者肌肉減少與T2DM有關(guān)[3]。Muramatsu等[4]的研究也證實(shí)糖尿病會(huì)引起大鼠內(nèi)側(cè)腓腸肌和股二頭肌的肌肉萎縮，李知行等[5]的研究發(fā)現(xiàn)了IR與肝組織中脂肪沉積的關(guān)系，但是關(guān)于IR與骨骼肌量的相關(guān)性尚不清楚。因此本研究主要分析IR與T2DM患者骨骼肌量的關(guān)系，以期為臨床診斷和治療提供基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年4月至2019年8月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院收治的老年T2MD患者83例作為研究對(duì)象。其中男性35例，女性48例；年齡62～80歲；T2MD病程4～18年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡60～80歲；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心腦血管疾病；(2)合并肝腎功能不全；(3)合并其他部位感染或惡性腫瘤；(4)合并先天性肌肉疾病。根據(jù)是否合并肌肉減少癥將患者分為2組，不合并肌肉減少癥為對(duì)照組(51例)，合并肌肉減少癥為研究組(32例)。本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者知情同意。

1.2 方法

通過問卷調(diào)查的方法收集和測(cè)量患者的基本資料，包括姓名、性別、年齡、病程、身高、體質(zhì)量以及血脂指標(biāo)。

1.2.1 肌肉減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)亞洲老年人肌肉減少癥研究團(tuán)體(Asian Sarcopenia Working Group, AWGS)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)83例患者進(jìn)行診斷。通過生物電阻抗法(Biaspace Inbody 770,韓國(guó))檢測(cè)骨骼肌質(zhì)量(skeletal muscle mass, SMM)和四肢骨骼肌質(zhì)量(sllskeletalextremities muscle mass,ASM)等其他成分；握力器檢測(cè)握力，取3次優(yōu)勢(shì)手握力最大值；用秒表記錄4米步行速度，取3次步行速度最大值。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)男性四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(appendicular skeletal muscle mass index，ASMI)<7.0 kg/m2，女性ASMI<5.7 kg/m2。(2)男性握力<26 kg，女性握力<18 kg；或4米步行速度<0.8 m/s。ASMI=ASM/身高2。

1.2.2 血糖以及IR指標(biāo) 患者通過口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test, OGTT)檢測(cè)空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐后2 h血糖(2 hours postprandial blood glucose,2 h PBG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c)、空腹胰島素(fasting insulin,FINS)及餐后2 h胰島素(2 hours postprandial insulin, 2 h INS)。抽取患者外周靜脈血，然后送至檢驗(yàn)科檢測(cè)，檢測(cè)儀器為全自動(dòng)生化分析儀(BECKMAN Au2700，貝克曼公司，美國(guó))和配套試劑盒。計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)，包括胰島β細(xì)胞功能指數(shù)(homeostasis model assessment of β cell function, HOMA-β)和穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment of insulin resis-tance, HOMA-IR)。HOMA-β=(20×FINS)/(FPG-3.5)，HOMA-IR=FPG×FINS。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者基本資料比較

83例患者均完成本項(xiàng)研究。研究組患者的年齡顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，研究組的BMI指數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組HOMA-β顯著低于對(duì)照組而HOMA-IR顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 相關(guān)性分析

T2DM患者ASMI與年齡及HOMA-IR負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與BMI指數(shù)相關(guān)性不顯著(P>0.05)，與HOMA-β正相關(guān)(P<0.05；表2)。

表1 2組患者基本資料比較Table 1 Comparison of basic data between two groups

表2 T2DM患者各指標(biāo)與ASMI的相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis between indicators andASMI in patients with T2DM

2.3 logistic回歸分析

logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡和IR是引起T2DM患者骨骼肌量降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05；表3)。

表3 影響T2DM患者骨骼肌量的多因素分析

3 討 論

肌肉減少癥的特點(diǎn)是骨骼肌纖維總數(shù)減少，臨床表現(xiàn)為大腿圍減少及肌內(nèi)脂肪含量增加。雖然肌肉減少癥的具體機(jī)制尚未完全明確，但研究認(rèn)為衰老、營(yíng)養(yǎng)不良、久坐不動(dòng)的生活方式、炎癥、氧化應(yīng)激異常以及睪酮減少等均可能導(dǎo)致肌肉減少癥[7]。骨骼肌除了是產(chǎn)生力的組織外，還是葡萄糖吸收、貯存和利用的重要器官，因此T2DM患者骨骼肌量減少與T2DM有關(guān)[8]。但是現(xiàn)階段關(guān)于T2DM引起肌肉減少的機(jī)制尚不清楚，有研究顯示肌肉萎縮已被證明與骨骼肌中胰島素和IGF-1信號(hào)傳導(dǎo)的缺陷相關(guān)[9]。在T2DM中檢測(cè)到胰島素刺激肌肉中PI3K的缺陷[10]，這提示T2DM患者肌肉減少癥可能與IR有關(guān)，但是二者間的具體關(guān)系尚不明確。

本研究中使用AWGS標(biāo)準(zhǔn)診斷肌肉減少癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在83例T2DM患者中，共有32例合并肌肉減少癥，占38.55%，此次研究的發(fā)病率較過往研究較高[11]，這可能是由于年齡升高是骨骼肌量的影響因子，而本研究中均為老年患者的緣故。通過對(duì)基本資料、血糖和IR指標(biāo)的分析，發(fā)現(xiàn)T2DM患者合并肌肉減少癥患者具有年齡和HOMA-IR水平較高，而BMI和HOMA-β水平較低的特點(diǎn)，并且進(jìn)一步的研究顯示年齡、HOMA-IR和HOMA-β與ASMI顯著相關(guān)。其中HOMA-β可反應(yīng)胰島β細(xì)胞功能，數(shù)值越低提示β細(xì)胞功能降低。HOMA-IR是評(píng)價(jià)IR的常用指標(biāo)，正常值為1，偏離越高提示IR越嚴(yán)重，這提示老年T2DM患者肌肉減少癥與IR有關(guān)。但是關(guān)于IR引起肌肉減少癥的研究不多，國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)IR會(huì)影響肌肉對(duì)葡萄糖的消耗，從而引起肌量降低[12]。馮筱等[13]的研究認(rèn)為T2DM是老年人群肌肉減少癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也提示糖代謝與肌肉減少有關(guān)。日本的一項(xiàng)研究認(rèn)為年齡及胰島素治療與骨骼肌量具有相關(guān)性[14]。Bouchi等[15]研究發(fā)現(xiàn)二肽基肽酶4的使用可顯著減少T2DM患者骨骼肌量的喪失，而二肽基肽酶4具有改善IR的作用，這提示了IR可能是引起骨骼肌喪失的因素。此外，研究也認(rèn)為肌肉減少癥也可能是引起IR的原因，IR與肌肉喪失互相影響[16]。本研究中的logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡和IR是引起T2DM患者骨骼肌量降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且高齡和胰島素抵抗可能是引起T2DM患者骨骼肌減少的危險(xiǎn)因素。

綜上，年齡、BMI、HOMA-β和HOMA-IR與T2DM患者的ASMI具有相關(guān)性，且年齡和IR是引起T2DM患者肌肉減少癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但是本研究中入組患者具有一定的地域性限制且數(shù)量較少，因此，關(guān)于IR與肌肉減少相互作用的關(guān)系以及機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究。