陳月英，楊睿，曹文哲，侯惠如*，董蔚

(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心：1護(hù)理部，3老年醫(yī)學(xué)研究所，北京100853；解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心：2血管外科，4心血管內(nèi)科，北京 100853)

近年來，老年心血管病患病率及病死率逐年遞增[1]，而衰弱與疾病預(yù)后息息相關(guān)，是老年患者發(fā)生不良結(jié)局的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[2]。目前國內(nèi)對(duì)老年衰弱相關(guān)的綜合評(píng)估、強(qiáng)化教育與預(yù)后關(guān)系的研究報(bào)道較少。本研究采用Fried表型(frailty phenotype, FP)及老年綜合評(píng)估識(shí)別住院衰弱患者，評(píng)估衰弱狀況及影響因素，同時(shí)強(qiáng)化對(duì)老年心血管病住院患者預(yù)防衰弱的教育，研究其對(duì)住院期間及出院后患者健康結(jié)局的影響，為心血管?？崎_展老年衰弱評(píng)估與干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

通過連續(xù)入組選取2019年2月至5月入住解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科老年心血管疾病住院患者100例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；因患高血壓、冠心病、血脂異常、心律失常和心臟瓣膜病等心血管疾病住院的患者，包含≥2種心血管疾??；病情和生命體征平穩(wěn)，能配合完成各項(xiàng)評(píng)估，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因(嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、失聰?shù)?無法配合完成問卷及隨訪；因病情或軀體活動(dòng)障礙無法配合評(píng)估；各種疾病終末期，如惡性腫瘤、嚴(yán)重心力衰竭和多器官衰竭等。

1.2 方法

1.2.1 基線資料 收集患者一般資料，性別、年齡、文化程度、婚姻、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、吸煙飲酒史、日常鍛煉、合并慢性疾病數(shù)量、服藥種類，及血生化、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果等。

1.2.2 評(píng)估方法 組建綜合評(píng)估團(tuán)隊(duì)，包括心血管病醫(yī)師、老年心血管病?？谱o(hù)士和老年評(píng)估師。待患者病情平穩(wěn)，適應(yīng)住院環(huán)境后，由專職老年評(píng)估師進(jìn)行老年綜合評(píng)估。(1)Fried表型評(píng)估。包括非自主性體質(zhì)量下降、疲乏、握力減弱、步行速度減慢及體力活動(dòng)降低5個(gè)方面。當(dāng)出現(xiàn)≥3個(gè)癥狀診斷為衰弱，1～2個(gè)癥狀為衰弱前期，沒有癥狀則無衰弱[3]。(2)老年綜合評(píng)估[4]。內(nèi)容包括慢性疾病、用藥情況、家庭社會(huì)支持、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、視力障礙、聽力障礙、睡眠障礙、失禁、慢性便秘和慢性疼痛評(píng)估。同時(shí)進(jìn)行以下量表評(píng)估：基本日常生活活動(dòng)量表(basic activities of daily living, BADL)、工具性日常生活活動(dòng)量表(instrumental activities of daily living, IADL)、簡明精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination, MNSE)、老年抑郁量表(geriatric depression scale, GDS-5 items)、老年焦慮量表(hospital anxiety and depression scale, HADS)、微型營養(yǎng)評(píng)估簡表(mini-nutritional assessment short form, MNASF)、睡眠自測(cè)量表(Athens insomnia scale, AIS)、虛弱癥量表(Edmonton frail scale, EFS)、簡易體能狀況量表(short physical performance battery, SPPB)、5次起坐測(cè)試(five times sit and stand test, FTSST)、3米起立行走計(jì)時(shí)測(cè)試(timed up & go test, TUGT)和衰弱篩查量表(the FRAIL scale, FRAIL)。

1.2.3 多時(shí)點(diǎn)強(qiáng)化衰弱教育 患者入院首日，由老年心血管病?？谱o(hù)士進(jìn)行疾病及安全知識(shí)宣教，示范防跌倒措施與方法，發(fā)放老年衰弱健康手冊(cè)。綜合評(píng)估后，由老年評(píng)估師再次向患者(包括家屬和陪護(hù))強(qiáng)化衰弱可能導(dǎo)致的不良健康事件如跌倒、骨折、院內(nèi)感染、血栓形成和術(shù)后譫妄等[5]，對(duì)營養(yǎng)不良、跌倒風(fēng)險(xiǎn)高、家庭社會(huì)支持差和有認(rèn)知能力下降的患者，列為重點(diǎn)關(guān)注和管理對(duì)象。手術(shù)前1天，指導(dǎo)患者做術(shù)前放松、呼吸和排尿訓(xùn)練，術(shù)后血管穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，預(yù)防出血，行五指對(duì)合及下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防血栓；減少臥床、增加床邊及走廊活動(dòng)等[6]。出院前1天，護(hù)士再次對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣教，指導(dǎo)日常飲食、運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)適、居家安全防跌倒方法[6]，及合理規(guī)范用藥、突發(fā)急癥處置和定期復(fù)查要求；針對(duì)衰弱患者，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)重要性，指導(dǎo)居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法。

1.2.4 患者隨訪 出院后3和6個(gè)月，由老年評(píng)估師負(fù)責(zé)電話隨訪，評(píng)估患者日常活動(dòng)、用藥、體質(zhì)量、抑郁及FRAIL衰弱等[7]，記錄是否發(fā)生跌倒、骨折、再入院及任何原因的死亡，發(fā)生任何上述不良健康事件定義為發(fā)生不良結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料及衰弱現(xiàn)狀

100例老年患者，年齡75.0(65.0～95.6)歲，85歲以上17例，男性73例， BMI異常64例，有吸煙飲酒史均為50例，已婚且配偶健在80例，獨(dú)居10例。評(píng)估顯示衰弱組24例(24%)、不衰弱組76例(76%)，衰弱5個(gè)指標(biāo)中體質(zhì)量下降7例(7%)、疲乏49例(49%)、握力下降44例(44%)、步速下降51例(51%)及體力活動(dòng)降低26例(26%)。對(duì)衰弱有影響的單因素有外出鍛煉、飲酒史、合并慢病數(shù)量、外出活動(dòng)受限、生活不能完全自理、患冠心病、患心絞痛和使用硝酸酯藥8項(xiàng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

表1 2組患者基線資料與衰弱的單因素分析Table 1 Baseline data of patients and univariate analysis of frailty

2.2 2組老年綜合評(píng)估情況

100例老年患者綜合評(píng)估顯示，各項(xiàng)目對(duì)衰弱的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)；臨床血液生化、心電圖及心臟超聲檢查指標(biāo)中的甘油三酯、INR、D-二聚體、每搏輸出量、非特異性ST-T改變、房室傳導(dǎo)阻滯和QRS間期7項(xiàng)，及其他體能和量表評(píng)估中的FTSST、TUGT、BADL、IADL、EFS和SPPB 6項(xiàng)對(duì)衰弱有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

表2 2組患者老年綜合征評(píng)估比較

2.3 衰弱logistic回歸分析

logistic回歸分析納入的變量包括患者基本資料、臨床檢查和老年綜合評(píng)估中對(duì)衰弱有影響的因素，結(jié)果顯示，TUGT、心絞痛和D-二聚體是衰弱的影響因素，飲酒史是衰弱的保護(hù)因素(P<0.05；表4)。

2.4 2組患者住院及出院后不良結(jié)局情況

所有患者住院期間均未發(fā)生死亡、跌倒、骨折及院內(nèi)感染等情況。隨訪6個(gè)月，不良事件發(fā)生率為28%，其中衰弱組不良事件共9例(37.5%)[再入院8例、跌跤4例(面部淤血1例、軟組織損傷1例)]；不衰弱組不良事件共19例(25.0%)[再入院18例、跌跤5例(骨折1例)]，均無死亡，2組患者出院后不良事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.265)。2組患者出院后3個(gè)月，抑郁評(píng)估得分均較住院時(shí)下降，長期口服藥種類不衰弱組較住院時(shí)減少(P<0.05)；出院后6個(gè)月，不衰弱組FRAIL衰弱評(píng)分及BMI指數(shù)均較住院時(shí)降低(P<0.05)，衰弱組變化不顯著；2組患者BADL日常活動(dòng)能力評(píng)分出院后與住院時(shí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表5)。

表3 2組患者其他綜合評(píng)估比較Table 3 Other comprehensive assessments in two groups

表4 老年住院患者衰弱logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of frailty of elderly hospitalized patients

表5 2組患者住院及出院后評(píng)估結(jié)果比較

3 討 論

隨著老齡化進(jìn)程和現(xiàn)代醫(yī)療手段進(jìn)步，高齡和合并慢病越來越普遍，心血管疾病患者衰弱的發(fā)生率也逐年增加[8]。本研究以老年心血管病住院患者為研究對(duì)象，男性和高齡比例高，合并慢病多，患高血壓病和冠心病比例達(dá)80%，高脂血癥和糖尿病30%～33%，而長期口服藥種類中位數(shù)達(dá)6種，其中使用調(diào)脂藥和抗血小板藥達(dá)91%和71%，近半數(shù)患者使用β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑。本研究衰弱5個(gè)指標(biāo)中疲乏、步速下降和握力下降比例高，衰弱發(fā)生率為24%，低于國內(nèi)趙海珍等[9]同類研究結(jié)果37.5%，可能與其入組人群年齡更大有關(guān)。我國社區(qū)老年人衰弱的發(fā)生率3.9%～10.0%[10, 11]，遠(yuǎn)低于住院人群?；€資料中，日常外出鍛煉、外出活動(dòng)受限和生活不能完全自理在2組人群中有顯著差異，這3種因素均與活動(dòng)減少有關(guān)，衰弱既是活動(dòng)減少的原因，同時(shí)也可能是活動(dòng)減少的結(jié)果，有研究提出，較少的體育活動(dòng)是老年人衰弱的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[12]。

老年綜合征評(píng)估中，雖然患慢性疼痛、睡眠障礙和慢性便秘比例較高，但所有項(xiàng)目均未發(fā)現(xiàn)對(duì)患者是否患衰弱有顯著影響。臨床常規(guī)檢查指標(biāo)中的甘油三酯、INR、D-二聚體、每搏輸出量、非特異性ST-T改變、房室傳導(dǎo)阻滯和QRS間期7項(xiàng)與衰弱有關(guān)，反映了衰弱的心血管病患者的特征性變化，提示臨床要重視這些指標(biāo)的改變；其他評(píng)估中的FTSST、TUG、SPPB、BADL、IADL和EFS 等6項(xiàng)也與衰弱有關(guān)，其中前3項(xiàng)與肌肉功能有關(guān)，后3項(xiàng)與日?；顒?dòng)能力有關(guān)，提示心血管病患者不宜長期“靜養(yǎng)”，在身體條件允許時(shí)適當(dāng)增加活動(dòng)量，改善肌肉功能，對(duì)改善衰弱有明顯益處。

對(duì)上述與衰弱有關(guān)的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析顯示,心絞痛發(fā)作、D-二聚體水平和TUGT是老年心血管病住院患者衰弱的影響因素，而其他研究顯示，年齡、女性、ADL和慢病數(shù)量是衰弱影響因素[9, 10]，此差異可能與本研究對(duì)象為老年心血管病患者、且心絞痛往往是患者住院的原因有關(guān)；另有分析顯示，有飲酒史是衰弱的保護(hù)因素，但本研究飲酒患者樣本量太少，尚不能據(jù)此得出確切結(jié)論。本研究結(jié)果提示，老年心血管病患者要積極做好抗凝管理和預(yù)防心絞痛發(fā)作，同時(shí)，積極參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，改善肌肉質(zhì)量和功能，以預(yù)防和減緩衰弱的發(fā)生[13]。

衰弱是與年齡相關(guān)的生理儲(chǔ)備減少的狀態(tài)，增加不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，國外衰弱患者心臟手術(shù)后譫妄發(fā)生率達(dá)47.1%[14]。本研究未發(fā)現(xiàn)衰弱對(duì)住院期間并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率有影響，所有入組患者均未發(fā)生死亡、跌倒、骨折及院內(nèi)感染等,這可能是由于本研究人群以藥物及介入手術(shù)治療為主，且對(duì)老年患者實(shí)施衰弱綜合評(píng)估與強(qiáng)化教育對(duì)住院期間并發(fā)癥和不良事件可能起到良好的預(yù)防效果。本研究患者出院后未進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)，僅由老年評(píng)估師于出院后即刻和6個(gè)月對(duì)其進(jìn)行電話隨訪。結(jié)果顯示，出院后6個(gè)月內(nèi)不良結(jié)局發(fā)生率28%，低于國內(nèi)呂衛(wèi)華等[15]報(bào)道的46.8%，住院期間的評(píng)估和教育仍對(duì)改善老年患者出院后不良結(jié)局有積極影響。出院后3～6個(gè)月，非衰弱組患者在老年抑郁評(píng)分、改善多重用藥、FRAIL衰弱評(píng)分和體質(zhì)量指數(shù)方面均較住院時(shí)明顯改善，而衰弱組僅在老年抑郁評(píng)分方面明顯改善，其他3項(xiàng)改善不明顯。研究結(jié)果顯示，老年不衰弱患者通過住院期間衰弱綜合評(píng)估和強(qiáng)化教育的遠(yuǎn)期效果較衰弱患者顯著，對(duì)老年衰弱患者尚需采取進(jìn)一步積極干預(yù)，如定期、個(gè)體化的現(xiàn)場(chǎng)康復(fù)指導(dǎo)。

綜上，老年心血管病住院患者衰弱綜合評(píng)估與強(qiáng)化教育有助于減少院內(nèi)不良事件及并發(fā)癥發(fā)生，在改善患者出院后衰弱、抑郁、體質(zhì)量指數(shù)及多重用藥方面也起到積極作用。本研究不足之處在于系單中心研究，樣本例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短。未來還需要大樣本多中心的前瞻隊(duì)列研究，組建多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，擴(kuò)大干預(yù)維度(營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)和心理等綜合干預(yù))[16]；建立現(xiàn)場(chǎng)或構(gòu)建微信及網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，專職人員督促和反饋，提高干預(yù)力度。為以后的研究提供更多科學(xué)可靠的證據(jù)，以更好地評(píng)估各種干預(yù)措施對(duì)衰弱的影響。