孫川 張慶翔

(南京同仁醫(yī)院耳鼻喉科 南京 211102)

鼻中隔偏曲矯正術(shù)是鼻內(nèi)鏡外科最常見(jiàn)的手術(shù)。最初行鼻中隔偏曲矯正術(shù)后，術(shù)腔填塞凡士林油紗條及膨脹海綿，之后為減輕患者術(shù)后不適，改用鼻腔通氣管填塞，但是患者術(shù)后仍有明顯不適，甚至有的患者因無(wú)法忍受而自行拔出填塞物，導(dǎo)致鼻腔出血及血腫。近來(lái)鼻中隔縫合技術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，而且取得滿意效果[1-3]。我科通過(guò)嘗試改良縫合技術(shù)以尋求減輕患者不適更加方便、可靠的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 將2016年7月～2017年7月在我科進(jìn)行鼻中隔偏曲矯正術(shù)的60例患者分為填塞組和縫合組，每組30例。填塞組中男性21例、女性9例；年齡16～66歲，平均39.9歲?？p合組中男性24例、女性6例；年齡14～67歲，平均33.8歲。既往有鼻部手術(shù)史以及其他慢性疾病的患者除外。所有患者不伴有鼻竇炎、鼻息肉；術(shù)前出凝血時(shí)間均在正常范圍內(nèi)；均無(wú)口服糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱(chēng)激素)及鼻噴激素治療。研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法 手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。術(shù)前以利多卡因加腎上腺素紗條收縮鼻腔黏膜。填塞組在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行鼻中隔偏曲矯正術(shù)+下鼻甲骨折外移。手術(shù)結(jié)束時(shí)用2條鼻腔硅膠通氣管(長(zhǎng)約8 cm、內(nèi)徑0.6 cm、外徑0.8 cm)行鼻腔填塞，術(shù)后2 d取出通氣管。縫合組在鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，術(shù)后進(jìn)行鼻中隔貫穿縫合。根據(jù)參考文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道的鼻中隔連續(xù)縫合法及改良從前向后到從后向前的回路式縫合法進(jìn)行縫合。方法如下：使用Storz 0°鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)，薇喬(Vicryl 4/0)可吸收角針進(jìn)行縫合。彎曲的角針矯正水平，持針器平行于針的尾端夾持，于左側(cè)鼻中隔切口的前下方進(jìn)針貫穿至鼻中隔右側(cè)前下方；再于出針處平行上方進(jìn)針，于左側(cè)鼻中隔切口的前上方出針，向后在鼻中隔切口后方約5 mm左右平行進(jìn)針，貫穿至右側(cè)，沿右后上進(jìn)針貫穿至左側(cè)中鼻甲前；再于左側(cè)后下進(jìn)針貫穿至右側(cè)，沿右側(cè)前下返回貫穿至左側(cè)；再行“W”形縫合至鼻中隔切口的后下端，與前下端進(jìn)針處留線打結(jié)關(guān)閉(圖1)。然后行雙側(cè)下鼻甲骨折外移。術(shù)后不填塞，術(shù)后2 d清理鼻腔。

1.3 術(shù)后評(píng)估 術(shù)后以視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale, VAS；0分為不難受，10分為極為不適難以忍受)評(píng)估患者主觀不適感，同時(shí)估算出血量。囑患者記錄術(shù)后2 d內(nèi)最難受時(shí)的評(píng)分。不適感包括以下4個(gè)方面：疼痛、鼻塞、睡眠困難、溢淚。出血量估算以患者用紙巾擦拭1次鼻血的張數(shù)(每張紙巾擦拭1次鼻血約為0.3 mL)進(jìn)行記錄。術(shù)后門(mén)診隨訪時(shí)記錄患者有無(wú)再次出血、鼻中隔穿孔、鼻中隔血腫、粘連、局部感染等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。填塞組和縫合組之間疼痛、鼻塞、睡眠困難、溢淚指標(biāo)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后鼻腔粘連及鼻中隔血腫發(fā)生率的比較采用四格表卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不適感及出血情況 術(shù)后2 d，患者疼痛、睡眠困難、溢淚、鼻塞、出血5個(gè)方面的VAS詳見(jiàn)表1，除了鼻塞、出血差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，在疼痛、睡眠困難、溢淚3個(gè)方面，填塞組的VAS評(píng)分均明顯大于縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 縫合組和填塞組術(shù)后主觀不適VAS評(píng)分(分，±s)

表1 縫合組和填塞組術(shù)后主觀不適VAS評(píng)分(分，±s)

組 別主觀不適出血疼痛 鼻塞 睡眠困難 溢淚填塞組 7.40±2.185.57±2.497.40±1.835.77±2.084.91±3.82縫合組 1.53±1.575.90±2.993.30±3.220.93±1.624.82±4.82 P 值 ＜0.05 0.640 ＜0.05 ＜0.05 0.936

術(shù)后2 d內(nèi)填塞組和縫合組的鼻腔滲血量分別為(4.91±3.81)mL和(4.82±4.81)mL,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.08，P=0.936)。填塞組術(shù)后鼻中隔血腫2例、縫合組1例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。2組患者均在清理鼻中隔淤血后給予膨脹海綿填塞，2 d后取出，均未再發(fā)。

2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后所有患者鼻中隔居中，無(wú)遺留偏曲(圖2)。術(shù)后第2天，填塞組撤除鼻腔通氣管后鼻塞、疼痛、溢淚、睡眠困難等癥狀明顯緩解。2組患者均可見(jiàn)鼻中隔黏膜及下鼻甲黏膜水腫，表面可見(jiàn)纖維素樣物滲出，給予鼻腔沖洗及鼻噴糠酸莫米松鼻噴霧劑治療。術(shù)后1周門(mén)診復(fù)診，2組患者術(shù)后均無(wú)鼻腔出血，其中填塞組中2例、縫合組中1例患者感覺(jué)鼻腔輕度間斷性疼痛，給予心理疏導(dǎo)，1個(gè)月后復(fù)診時(shí)再無(wú)鼻腔疼痛主訴。填塞組中3例、縫合組中2例有鼻塞不適，告知患者加強(qiáng)鼻腔沖洗及鼻噴激素。2組術(shù)后均無(wú)鼻中隔穿孔和鼻腔粘連，鼻腔黏膜無(wú)明顯水腫，鼻道內(nèi)可見(jiàn)少許干痂?？p合組患者給予縫線拆除。

術(shù)后1個(gè)月，2組患者無(wú)疼痛、出血，其中填塞組1例和縫合組1例仍有間斷夜間鼻塞不適，給予心理疏導(dǎo)及鼻噴激素治療。2組患者鼻腔通暢度良好，鼻腔黏膜無(wú)明顯水腫，鼻道無(wú)干痂附著。

圖2 術(shù)后鼻內(nèi)鏡下觀察鼻腔情況 A.術(shù)后即刻；B.術(shù)后1周；C.術(shù)后1個(gè)月。

3 討論

鼻中隔偏曲是由于鼻中隔軟骨及骨偏向一側(cè)，造成患者出現(xiàn)鼻塞、鼻出血、頭痛等鼻部癥狀，應(yīng)行鼻中隔偏曲矯正術(shù)予以治療。傳統(tǒng)鼻中隔矯正術(shù)在頭燈額鏡下操作。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的開(kāi)展與推廣，鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔矯正術(shù)使得手術(shù)更精細(xì)，患者痛苦更輕微；但是鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞也給患者帶來(lái)巨大的痛苦，術(shù)后填塞材料從凡士林油紗條到膨脹海綿、納吸棉及使用鼻腔硅膠通氣管[6]，都是為了減輕患者術(shù)后疼痛，提高其舒適感，但是各種材料都有其優(yōu)缺點(diǎn)。納吸棉會(huì)減輕患者術(shù)后疼痛，但是價(jià)格昂貴，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；鼻腔硅膠通氣管改善了患者的鼻腔通氣，但術(shù)后鼻腔脹痛及溢淚癥狀明顯，而且術(shù)后因置入鼻腔通氣管而未及時(shí)有效清理分泌物，造成干痂堵塞，降低了其改善鼻腔通氣的功能，甚至有些患者頻繁打噴嚏導(dǎo)致鼻腔通氣管脫落，鼻中隔術(shù)后血腫也常有發(fā)生。鼻中隔矯正術(shù)后進(jìn)行貫穿縫合[4]極大地減輕了患者的術(shù)后痛苦。國(guó)內(nèi)在此基礎(chǔ)上的改良“之”字形縫合[5]是一種從后向前的縫合方式，縫合前尾端打結(jié)并帶有一小塊膨脹海綿起到固定作用，縫到前端后在鼻前庭皮膚再打結(jié)固定，鼻中隔前端切口再另行縫合。

我科在總結(jié)分析經(jīng)典縫合技術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了更為有效、方便的縫合方式，即從前向后、再?gòu)暮笙蚯盎芈肥揭会樀降椎目p合方法(圖1)。此方法避免了貫穿縫合鼻中隔黏膜后，再重新縫合鼻中隔前端切口，因此避免了重復(fù)打結(jié)操作，使手術(shù)操作更加高效；尾端不必打結(jié)掛固定子，避免了術(shù)后固定子處粘連鼻腔分泌物干痂而造成患者術(shù)后的刺激癥狀。本研究表明，縫合組的疼痛、睡眠困難、溢淚癥狀比填塞組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在鼻塞、鼻出血方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，鼻塞是由于術(shù)中操作造成鼻腔黏膜腫脹從而影響鼻腔通氣，而術(shù)后出血程度與術(shù)中的嚴(yán)密止血有關(guān)。另外，伴鼻中隔偏曲的患者一般都會(huì)有對(duì)側(cè)下鼻甲肥大，因此鼻中隔矯正術(shù)后需要對(duì)下鼻甲進(jìn)行處理。下鼻甲處理方式包括下鼻甲部分切除、鼻吸切鉆切除或等離子射頻消融，不同的手術(shù)方式術(shù)后反應(yīng)不同。本研究中對(duì)所有患者均采用下鼻甲骨折外移術(shù)，通過(guò)縮小下鼻道空間而擴(kuò)大鼻腔總鼻道的有效空間，手術(shù)無(wú)創(chuàng)面、出血少，避免了不同干預(yù)方式對(duì)術(shù)后反應(yīng)的影響。

綜上所述，鼻中隔黏膜貫穿縫合術(shù)符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)、快速康復(fù)的理念，極大地減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也為日間手術(shù)的開(kāi)展提供了良好的技術(shù)保障。