苑 苑

(黑龍江省第三醫(yī)院 婦產(chǎn)科分娩室，黑龍江 北安 164000)

會陰Ⅲ-IV度撕裂傷為產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥，會導致肛門撕裂，大便失禁，產(chǎn)后出血，直腸陰道瘺以及切口裂開，甚至會影響女性遠期妊娠與分娩[1-2]。

本研究結合我科實際情況，全面分析會陰Ⅲ-IV度撕裂傷產(chǎn)婦的臨床診斷治療以及護理情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2017年6月—2020年6月來黑龍江省第三醫(yī)院經(jīng)陰道分娩發(fā)生會陰Ⅲ-IV度撕裂傷的83例產(chǎn)婦為研究對象。其中，會陰IV度撕裂傷者11例，Ⅲ度撕裂傷者72例。產(chǎn)婦平均年齡(30.78±2.62)歲，平均孕周(39.19±0.35)周。其中，經(jīng)產(chǎn)婦10例，初產(chǎn)婦73例。第二產(chǎn)程延長者25例，急產(chǎn)者7例。

1.2 方法

縫合。經(jīng)診斷為會陰Ⅲ-IV度撕裂傷后，醫(yī)護人員全面檢查產(chǎn)婦的撕裂位置、長度，應用濃度為0.9%的NS溶液徹底沖洗傷口，之后，在患處涂抹碘伏，重新鋪好無菌單?？p合過程中，務必對合組織，不留死腔，充分止血縫合。松緊度要適宜，以不影響血供為標準。采用濃度為0.5%的利多卡因實施局麻，之后使用帶尾紗布阻塞患者陰道。如果存在明顯出血，可用規(guī)格為3～0號可吸收線進行結扎，并利用同規(guī)格可吸收線收線。使用細圓針以間斷重疊的方式縫合直腸前壁的撕裂位置。首針在裂口上方0.5 cm位置，縫合間距保持為0.3 cm。手術過程中不穿透直腸黏膜，同時注意有效縫合產(chǎn)婦的陰道直腸筋膜，加固和重建陰道直腸膈膜。于皮下應用組織鉗探尋肛門括約肌斷端。朝向內側與前方牽拉，合攏之后用7號絲線以間斷性方式縫合2針，等到肛門收縮環(huán)形成后，助手要把食指伸入到產(chǎn)婦的肛門中，以感覺是否存在收縮。完成上述工作后，應用規(guī)格為1號的縫線縫合撕裂傷死腔。針對皮下組織和陰道黏膜，采用間斷式縫合法予以處理，之后應用型號為3～0的可吸收線進行間斷式縫合。手術完成之后，醫(yī)務人員將食指插入產(chǎn)婦肛門內，檢查其括約肌的收縮能力以及是否存在縫線穿過直腸黏膜的情況。

藥物治療。對產(chǎn)婦靜滴3 d抗生素，之后叮囑產(chǎn)婦每天早晚口服1次麻仁丸，直至產(chǎn)后半個月，目的在于軟化大便。

護理干預。對產(chǎn)婦實施心理護理干預。多和產(chǎn)婦交流溝通，幫助產(chǎn)婦建立戰(zhàn)勝病魔的信心。產(chǎn)婦應禁食3 d，在此期間，采用體液維持。3日后進食無渣流質飲食，確保5 d內無大便，半月內大便不用力。采用此法可促進直腸壁和肛門括約肌愈合。告知產(chǎn)婦以側臥位的方式休養(yǎng)，防止惡露影響傷口愈合，確保會陰干燥。每日應用碘伏對會陰進行擦洗，直至生產(chǎn)完畢7 d結束。

拆線。本組產(chǎn)婦中，有10例產(chǎn)婦采用皮內縫合，73例產(chǎn)婦手術之后5 d拆線。

2 結果

本組產(chǎn)婦均在治療后1星期內出院，出院之前均順利排便。產(chǎn)婦第一次排便之后，通過檢查肛門括約肌，均存在收縮環(huán)。會陰傷愈合優(yōu)秀者有81例，占97.59%，良好者2例，占2.41%，差者0例。產(chǎn)后42 d進行隨訪，產(chǎn)婦排便及傷口均不存在異常。產(chǎn)后12個星期回訪表明，產(chǎn)婦無夫妻生活困難，精神狀況較佳。

3 討論

產(chǎn)程中出現(xiàn)會陰Ⅲ-IV度撕裂傷，主要原因在于：(1)新生兒娩出速度太快，娩出時會陰及陰道未能全面擴展。(2)沒有遵循產(chǎn)程的自然進展過程，胎兒娩出過急，助產(chǎn)士隨意按壓宮底部，在保護會陰過程中，胎頭未能全面俯屈。(3)會陰體太厚或者過長，陰道黏膜水腫，彈性不佳，盆底組織發(fā)育不良，會陰延展度太強[3]。(4)初產(chǎn)婦在接受會陰切開術過程中，開放口過小或角度過小引起撕裂。經(jīng)產(chǎn)婦可能因為會陰體存在瘢痕，造成彈性不佳。對胎兒體重估計偏差較大，經(jīng)陰道分娩時出現(xiàn)肩難產(chǎn)或巨大兒。新生兒娩出過程中產(chǎn)婦合作性差，沒有及時保護會陰。宮縮太強引發(fā)急產(chǎn)，在整個產(chǎn)程中助產(chǎn)士未做到仔細觀察，新生兒已持續(xù)性枕后位娩出或助產(chǎn)士接生技術太差。

預防此類情況發(fā)生應做到以下幾點：(1)醫(yī)護人員應當做好與產(chǎn)婦的溝通工作，使產(chǎn)婦在分娩時能夠積極配合。(2)做好孕產(chǎn)婦的系統(tǒng)管理工作，改變傳統(tǒng)方式，不要在家分娩。(3)積極掌握催產(chǎn)素的靜滴方式，有效控制催產(chǎn)素的滴速與濃度，查看子宮收縮的持續(xù)時長強度和間歇時長。務必要從最低濃度開始[4]。(4)通過有效方式提升接生人員的助產(chǎn)技術，有效查看產(chǎn)程情況。做好產(chǎn)程進展的預估工作，結合產(chǎn)婦的進展速度做好接生工作。積極掌握會陰側切技術，在適當時開展會陰側切。具體的切口規(guī)格依照產(chǎn)婦個體的會陰條件和胎兒情況確定。接生過程中，醫(yī)務人員要有效保護好產(chǎn)婦會陰，協(xié)助胎頭俯屈，確保胎頭以最小徑線于子宮收縮間隙緩慢經(jīng)過陰道口。若產(chǎn)婦宮縮過強，可以使用宮縮抑制藥物進行處理，以免發(fā)生急產(chǎn)以及相關的并發(fā)癥。醫(yī)護人員要告知產(chǎn)婦，必要時張口呼吸，以達到緩解負壓效果[5]。(5)助產(chǎn)士要了解整個分娩機制。針對橫枕位胎露達到+3的產(chǎn)婦，必須在陣縮時協(xié)助胎頭，變更為枕前位。此刻要有效保護會陰，同時指導產(chǎn)婦合理運用腹壓，以免腹部加壓。(6)積極重視經(jīng)產(chǎn)婦情況，詳細了解其分娩史，明確第一胎分娩情況，是否存在難產(chǎn)以及撕裂傷等。全面開展肛門會陰檢查，查看是否存在陳舊傷及撕裂程度，如果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦為Ⅲ度撕裂傷，應當及時開放剖宮產(chǎn)指征，以免Ⅲ度會陰撕裂發(fā)展為IV度會陰撕裂。(7)結合產(chǎn)婦的具體腹圍、子宮高度，B超提示為股骨徑長、雙頂徑等，預判胎兒體重。如果經(jīng)產(chǎn)婦的會陰存在水腫瘢痕或者胎兒為巨大兒，應當酌情實施會陰側切，必要時行剖宮產(chǎn)。