劉曉東 李雪梅 湖南省隆回縣婦幼保健院 422200

隨著巨大兒發(fā)生率的明顯上升,初產(chǎn)婦巨大兒的產(chǎn)科處理已引起廣泛重視。但是,經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒的產(chǎn)科處理仍存在誤區(qū),給母嬰健康帶來危害。本文通過對經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒相關(guān)因素、分娩方式、母嬰并發(fā)癥的分析,旨在探討經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒產(chǎn)科處理的合理性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003年1月-2008年12月在本院住院分娩的11 802例產(chǎn)婦中共分娩巨大兒799例(體重≥4 000g),發(fā)生率為6.77%。以單胎頭位、無嚴重內(nèi)、外科合并癥的經(jīng)產(chǎn)婦322例作為研究對象(經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組),其中接受正規(guī)產(chǎn)前檢查者148例(45.96%),1～3次產(chǎn)前檢查者150例,未曾做過產(chǎn)前檢查者24例。隨機選擇同期分娩、無妊娠期糖尿病、無嚴重內(nèi)、外科合并癥,且分娩正常體重兒(2 500g≤體重＜4 000g)的經(jīng)產(chǎn)婦325例作對照(經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒組)。

1.2 方法 對經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組和經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒組母親的平均孕齡、孕末期體重、宮高、腹圍、分娩方式、分娩并發(fā)癥等進行回顧性對比分析,同時與同期分娩巨大兒的330例初產(chǎn)婦(初產(chǎn)婦巨大兒組)比較分析。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組和經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒組臨床資料比較 經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組平均孕齡、孕末期體重、宮高、腹圍高于經(jīng)產(chǎn)婦正常體兒重組,其差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),見表1。

2.2 經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組和經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒組分娩方式及并發(fā)癥比較 經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組中胎兒窘迫、頭盆不稱、產(chǎn)程異常、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)道裂傷、肩難產(chǎn)、新生兒窒息發(fā)生率均高于經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),見表 2。

表1 經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組和經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒組臨床資料比較(±s)

表1 經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組和經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒組臨床資料比較(±s)

組別 n 孕齡(周) 宮高(cm) 腹圍(cm) 孕末期體重(kg)經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組 322 39.88±1.23 36.75±1.44 103.0±3.12 73.60±10.72經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒組 325 39.54±1.25 34.50±1.30 96.0±1.51 68.81±9.31 t值 3.49 20.86 25.93 6.07 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組和經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒組分娩方式及母兒并發(fā)癥比較〔n(%)〕

2.3 經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組分娩方式及分娩結(jié)局 322例經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒中,剖宮產(chǎn)163例(擇期剖宮產(chǎn)137例,急癥剖宮產(chǎn) 26例),陰道陰道自然分娩 144例(44.72%),陰道助產(chǎn)15例(4.66%)。

剖宮產(chǎn)組發(fā)生產(chǎn)后出血17例(10.43%),新生兒窒息11例(6.75%);陰道自然分娩組發(fā)生產(chǎn)后出血6例(4.17%),新生兒窒息 9例(6.25%);陰道助產(chǎn)組產(chǎn)后出血 5例(33.3%),新生兒窒息7例(46.67%),肩難產(chǎn) 10例,其中 4例新生兒體重≥4 500g,2例新生兒產(chǎn)傷,均為鎖骨骨折。陰道自然分娩組、剖宮產(chǎn)組、陰道助產(chǎn)組三組比較,陰道自然分娩組產(chǎn)后出血率顯著低于剖宮產(chǎn)組(P＜0.05),而新生兒窒息發(fā)生率差異無顯著性(P＞0.05);陰道助產(chǎn)組產(chǎn)后出血率、新生兒窒息發(fā)生率顯著高于剖宮產(chǎn)組和陰道自然分娩組(P＜0.05)。

2.4 經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組與初產(chǎn)婦巨大兒組比較 經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組正規(guī)產(chǎn)前檢查率、擇期剖宮產(chǎn)率低、過期妊娠、陰道助產(chǎn)、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率高,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表3。

表3 經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組與初產(chǎn)婦巨大兒組情況比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒發(fā)生的相關(guān)因素 本資料顯示,經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組的平均孕齡、孕末期體重、宮高和腹圍顯著高于經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒組,說明經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒的發(fā)生與孕齡、孕末期體重有關(guān),宮高和腹圍可作為產(chǎn)前預測巨大兒的重要指標。在子宮胎盤血流交換好、胎盤功能不減退的情況下,隨著孕周的延長,胎兒在宮內(nèi)不斷增長,其出生體重必然增加[1]。孕婦孕期不重視合理的營養(yǎng),蛋白質(zhì)、脂肪攝入過多,可造成孕婦肥胖,使胎兒發(fā)育過度,巨大兒的發(fā)生率增加。有文獻報道,肥胖孕婦分娩體重≥4 500g巨大兒的概率是正常孕婦的3倍[2]。本資料322例分娩巨大兒的經(jīng)產(chǎn)婦,接受正規(guī)產(chǎn)前檢查只有45.96%,過期妊娠發(fā)生率13.66%,明顯高于初產(chǎn)婦巨大兒組。這與基層保健服務環(huán)節(jié)薄弱、經(jīng)產(chǎn)婦及其家人對再次妊娠重視程度降低有關(guān)?？梢?降低經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒發(fā)生的重要環(huán)節(jié)是加強經(jīng)產(chǎn)婦的圍生期保健管理,在孕期給予足夠的重視、堅持正規(guī)產(chǎn)前檢查、正確的孕期指導、合理營養(yǎng)、防止營養(yǎng)過剩、適時選擇分娩、避免過期妊娠發(fā)生,從而避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

3.2 經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒的產(chǎn)科處理 由于經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒產(chǎn)婦曾有分娩經(jīng)歷,產(chǎn)科醫(yī)師往往忽略了對經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒的全面考慮。本資料顯示,經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組中胎兒窘迫、頭盆不稱、產(chǎn)程異常、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)道裂傷、肩難產(chǎn)、新生兒窒息發(fā)生率均高于經(jīng)產(chǎn)婦正常體重兒組。因此,筆者認為,經(jīng)產(chǎn)婦分娩巨大兒的產(chǎn)前預測,選擇安全的分娩方式,對降低其分娩期并發(fā)癥至關(guān)重要。經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒不是剖宮產(chǎn)的絕對指征,可選擇陰道試產(chǎn),以減少因剖宮產(chǎn)增加而增加的母嬰并發(fā)癥。本資料顯示,322例經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒中,剖宮產(chǎn)163例,陰道自然分娩144例,陰道自然分娩組產(chǎn)后出血率顯著低于剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血率,而新生兒窒息發(fā)生率差異無顯著性,與文獻報道相符[3]。但經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒陰道試產(chǎn)時,陰道難產(chǎn)機會增加,陰道助產(chǎn),母嬰危害大。本資料322例經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒中,陰道助產(chǎn)組產(chǎn)后出血率、新生兒窒息發(fā)生率顯著高于剖宮產(chǎn)組與陰道自然分娩組。因此,經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒陰道試產(chǎn)應強調(diào)必須在嚴密觀察下進行,一旦出現(xiàn)產(chǎn)程異常,可作為難產(chǎn)的預警信號,應當機立斷行剖宮產(chǎn),不可延長試產(chǎn)時間,勉強陰道分娩。

另外,經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒陰道試產(chǎn)時,還應嚴格掌握指征,當產(chǎn)前預測胎兒體重≥4 500g時,以擇期剖宮產(chǎn)為宜,不可因產(chǎn)婦是經(jīng)產(chǎn)婦而盲目施行陰道試產(chǎn)。本資料10例肩難產(chǎn)中,4例新生兒體重≥4 500g,其中2例新生兒鎖骨骨折。本資料顯示的經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組比初產(chǎn)婦巨大兒組肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率顯著增高,可能與經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組的擇期剖宮產(chǎn)率低、陰道試產(chǎn)率高、陰道助產(chǎn)機會增加有關(guān)。因此,減少經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒陰道助產(chǎn)手術(shù),也能降低其母嬰并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?產(chǎn)科醫(yī)師應重視經(jīng)產(chǎn)婦圍生期的監(jiān)測和管理工作,及時發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育過度,采取相應的干預措施,避免過期妊娠的發(fā)生。對于經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒,不能常規(guī)選擇剖宮產(chǎn),也不能盲從于陰道試產(chǎn),應根據(jù)不同的臨床情況選擇合適的分娩方式,最大限度地減少分娩對母嬰的損傷。

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2 Rasmussen FM,eta l.Maermalobesiy:aproblemfoy both mother and child〔J〕.Obesity,2008,16(5):929-931.

3 李春竹.巨大兒產(chǎn)科處理合理性探討〔J〕.實用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(2):102-103.