汝覓祿，滑 鑫，王清平，文 斌

(天水市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，甘肅 天水 741000)

側(cè)裂區(qū)腦挫傷伴血腫是臨床上常見(jiàn)的重型顱腦損傷之一，部位損傷后造成局部出血，導(dǎo)致靜脈回流受阻，繼發(fā)血管源性腦水腫，引發(fā)小腦幕切跡疝[1]。手術(shù)可及時(shí)清除血腫，解除血腫對(duì)腦組織及血管的壓迫，改善靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。了解影響手術(shù)預(yù)后的因素對(duì)制定圍手術(shù)期合理干預(yù)措施有指導(dǎo)意義。本研究對(duì)110例側(cè)裂區(qū)腦挫傷伴血腫手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月—2019年4月天水市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)治療的110例外側(cè)裂區(qū)腦挫傷伴顱內(nèi)血腫患者的臨床資料，男71例，女39例，年齡19～72歲，平均年齡(49.50±5.50)歲。入院時(shí)格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分3～7分31例，8～12分59例，13～15分20例。首次CT檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)裂區(qū)挫傷并血腫57例，傷后8 h內(nèi)復(fù)查CT出現(xiàn)側(cè)裂區(qū)血腫53例。血腫位于額葉側(cè)27例，顳葉48例，額顳葉全側(cè)裂區(qū)血腫35例。以左側(cè)損傷為主62例，以右側(cè)損傷為主48例。合并顱骨骨折32例，同側(cè)急性硬膜下血腫49例，蛛網(wǎng)膜下腔出血87例，術(shù)前腦疝一側(cè)瞳孔散大25例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《神經(jīng)外科學(xué)》[2]中腦挫傷伴血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)頭部CT診斷為外側(cè)裂區(qū)腦挫傷并血腫形成。(3)患者家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除動(dòng)脈瘤和血管畸形出血。(2)側(cè)裂區(qū)以外的外傷性血腫。(3)腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔散大，或有嚴(yán)重全身瀕死狀態(tài)及重要器官功能不全，明確手術(shù)禁忌者。

1.2 手術(shù)方法

72例患者行開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣術(shù)減壓。全麻后外傷骨瓣開(kāi)顱，逐步梯度減壓性顯微鏡下徹底清除血腫及挫傷失活腦組織，保護(hù)側(cè)裂大腦中淺靜脈、大腦中動(dòng)脈及分支血管。側(cè)裂靜脈損傷嚴(yán)重的給予明膠海綿壓迫止血。術(shù)區(qū)徹底止血，生理鹽水反復(fù)沖洗至顏色清亮，減張縫合硬腦膜，留置引流管，去除骨瓣。

38例患者于血腫清除術(shù)后回納原有骨瓣。

1.3 術(shù)后隨訪(fǎng)及評(píng)價(jià)

記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后1年電話(huà)或門(mén)診隨訪(fǎng)患者的預(yù)后情況。GOS評(píng)分：5分為優(yōu)，4分為良，3分為中，2分為差，1分代表死亡。將GOS評(píng)分4～5分歸為預(yù)后良好，1～3分歸為預(yù)后不良，分析其年齡、性別、術(shù)前GCS評(píng)分、腦疝情況、側(cè)裂靜脈損傷與否、去除骨瓣減壓等情況對(duì)預(yù)后的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，預(yù)后分析行χ2檢驗(yàn)，單因素差異行Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果分析

GOS評(píng)分：32例5分，40例4分，23例3分，9例2分，6例1分。72例為預(yù)后良好組，38例為預(yù)后不良組。平均手術(shù)時(shí)間(145±25.47)min，平均術(shù)中出血量(287±43.76)ml，平均住院時(shí)間(20.50±2.50)d，術(shù)后再出血5例，顱內(nèi)感染6例，氣管切開(kāi)14例，肺部感染48例。

2.2 側(cè)裂區(qū)腦挫傷伴血腫的預(yù)后影響單因素分析

預(yù)后良好組與不良組患者的年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。預(yù)后良好組術(shù)前GCS評(píng)分≥8分、術(shù)前腦疝、側(cè)裂靜脈損傷、去骨瓣減壓率顯著高于預(yù)后不良組(P<0.05)。

表1 側(cè)裂區(qū)腦挫傷伴血腫的預(yù)后影響單因素分析 例(%)

2.3 側(cè)裂腦挫傷伴血腫影響預(yù)后因素的Logistic回歸分析

將有統(tǒng)計(jì)意義項(xiàng)納入Logistic回歸模型中，以預(yù)后情況為變量，對(duì)術(shù)前GCS評(píng)分(≥8分=0，8分=1)、術(shù)前腦疝(否=0，是=1)、側(cè)裂靜脈損傷(否=0，是=1)、去骨瓣減壓(是=0，否=1)作為自變量，Logistic回歸分析顯示，術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前腦疝、側(cè)裂靜脈損傷、是否去骨瓣減壓是影響側(cè)裂區(qū)腦挫傷伴血腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 側(cè)裂區(qū)腦挫傷伴血腫預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of prognostic influencing factors of lateral cleft cerebral contusion with hematoma

3 討論

骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)是治療側(cè)裂區(qū)血腫的有效手段，回納骨瓣可減少術(shù)后癲癇、腦積水、硬膜下積液、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，去骨瓣減壓可以最大限度地降低顱內(nèi)壓力[3]。術(shù)前GCS評(píng)分是臨床評(píng)估腦外傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[4]。Logistic回歸分析提示，術(shù)前GCS評(píng)分是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，手術(shù)前后24 h的GCS評(píng)分是影響創(chuàng)傷性顱腦損傷預(yù)后的關(guān)鍵[5]。

手術(shù)治療側(cè)裂區(qū)腦挫傷伴血腫，尤其是標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，可顯著提高患者的生存率。術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前腦疝情況、側(cè)裂靜脈損傷與否、去除骨瓣減壓是影響預(yù)后的重要因素，可以指導(dǎo)臨床規(guī)范手術(shù)適應(yīng)癥，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，以降低病殘率，改善預(yù)后。