趙光玲

近年來(lái),剖宮產(chǎn)率上升已引起產(chǎn)科學(xué)界的廣泛關(guān)注。隨著麻醉輸血抗感染及剖宮產(chǎn)技術(shù)日益提高,剖宮產(chǎn)仍是解決難產(chǎn)和高危妊娠挽救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段。這些年剖宮產(chǎn)以下腹橫切口居多。橫切口愈合好且美觀,但胎兒娩出困難相對(duì)較多,就四川省什邡市仁濟(jì)醫(yī)院 2002年 1月至2008年12月下腹橫切口取頭困難的213例剖宮產(chǎn)術(shù)做臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年 1月至 2008年 12月,本院剖宮產(chǎn)3046例,其中下腹橫切口 2327例,發(fā)生取頭困難 213例,發(fā)生率為 9.1%,年齡在 19～41歲,初產(chǎn)婦 206例,經(jīng)產(chǎn)婦7例。

1.2 方法 取腹壁橫切口,恥骨聯(lián)合上約 3～5cm即Pfanens 段 rl切口處,持續(xù)硬膜外麻醉,凡一次徒手取胎頭未成功者均為胎頭娩出困難。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生胎頭娩出困難的原因,見(jiàn)表 1。

表1 發(fā)生胎頭娩出困難的原因 (例,%)

2.1.1 胎頭高浮 胎頭浮在骨盆上方,子宮下段形成不良,加之子宮下段切口相對(duì)胎頭位置較低,易發(fā)生取頭困難。在頭位剖宮產(chǎn)中,高浮取頭困難的有 97例,占 45.5%。

2.1.2 胎頭深定 頭深入骨盆腔、宮口已開(kāi)大、胎頭位置較低、孕婦及家屬不愿意產(chǎn)鉗助產(chǎn),所以造成取頭困難,在資料中有 46例,占 21.3%。其中 1例形成闊韌帶血腫,1例子宮下段血腫。此原因占胎頭娩出困難的5.6%。

2.1.3 產(chǎn)婦肥胖 腹壁脂肪過(guò)厚,產(chǎn)婦體質(zhì)量在 90kg以上定位肥胖,但在南方,孕婦體質(zhì)量＞70kg時(shí),腹壁脂肪已較厚,影響胎頭的正常娩出,造成取頭困難的有 27例,占12.6%。

2.1.4 子宮切口小 子宮切口小,使胎頭不易娩出,切口向兩側(cè)撕傷的可能性較大,造成手術(shù)困難有 12例。

2.1.5 腹直肌分離不充分 腹部橫切口是手術(shù)視野暴露充分的關(guān)鍵在腹直肌的充分分離,若腹直肌暴露不充分或肌肉過(guò)堅(jiān)硬,將使胎頭娩出困難,其中有 8例。

2.1.6 術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足 術(shù)者與助手的配合不協(xié)調(diào),如果助手在宮底用力過(guò)早,可使審定的胎頭無(wú)法娩出;或用力過(guò)遲、不利胎頭娩出;或術(shù)者去胎頭的手法不當(dāng),未發(fā)揮屈肘上托胎頭的有效作用,致胎頭娩出困難,占3.7%。

2.1.7 麻醉效果不佳 手術(shù)均采用連續(xù)持硬膜外腔麻醉。如術(shù)中麻醉不佳,可使腹直肌不能有效松弛,將直接影響胎頭的娩出,占 7.0%。

2.2 胎頭娩出困難的處理方法。

2.2.1 關(guān)于胎頭高浮的處理有3種方法:(1)若產(chǎn)婦偏瘦,術(shù)者可以用左手按壓宮底,使胎頭下降,當(dāng)其耳廓位于切口處時(shí),助手向下按壓宮底,使胎頭下降,當(dāng)胎兒耳廓位于切口處時(shí),術(shù)者右手從子宮切口入宮腔、屈肘上托娩出胎兒;(2)若產(chǎn)婦偏肥胖或腹壁松弛者,可請(qǐng)麻師戴上無(wú)菌手套于剖腹單下固定孕婦腹部?jī)蓚?cè),助手按壓宮底時(shí)胎頭下降,術(shù)者娩出胎兒;(3)壓腸板協(xié)助胎頭娩出:助手先按壓宮底使胎頭下降,當(dāng)下降到骨盆入口處時(shí),術(shù)者右手入宮腔,左手順右手掌心插入壓腸板,插入深度合適后,即胎兒耳部或枕部,以恥骨聯(lián)合為支點(diǎn)輕壓壓腸板翹起胎頭,左手牽拉子宮切口上緣,以減少切口緣對(duì)胎頭娩出的阻力,助手壓宮底協(xié)助胎頭娩出。若胎頭高浮,用三種方法之一,可順利娩出胎兒。

2.2.2 胎頭深定的處理有3種方法,(1)由臺(tái)下助手戴無(wú)菌手套上推胎頭,共 8例[1];(2)術(shù)者上推抬肩,動(dòng)作輕柔,待胎頭退出盆腔再去胎兒,共 32例;(3)上述兩者均困難,行T字切口,以臀牽引娩出胎兒,共 6例。

2.2.3 對(duì)肥胖婦女的處理 向腹壁兩側(cè)分別延長(zhǎng)切口2cm。

2.2.4 子宮切口小的處理 于子宮切口上緣剪開(kāi)[2]1～2cm的小切口 2～3個(gè),就能擴(kuò)大子宮切口,使胎兒順利娩出。本資料中有 12例。

2.2.5 對(duì)麻醉效果欠佳者 靜脈應(yīng)用 30～50mg氯胺酮,其起效后迅速娩出胎兒,一般不會(huì)增加新生兒的窒息率。本資料中有 15例。

3 討論

在過(guò)去,剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)的問(wèn)題,而當(dāng)今中國(guó),由于各種社會(huì)因素,剖宮產(chǎn)率已達(dá)到相當(dāng)高的比例,胎兒的順利娩出顯得更為關(guān)鍵。胎兒免除的時(shí)間越長(zhǎng),新生兒窒息的發(fā)生率就會(huì)相應(yīng)增加。因此,無(wú)論哪種原因使胎頭娩出困難,都要具體情況具體分析,以最快的速度和最安全的方法娩出胎兒。若估計(jì)胎兒娩出困難的,術(shù)前要做好相應(yīng)準(zhǔn)備,如必備的新生兒搶救設(shè)備、手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富且相互配合默契的醫(yī)師完成等。對(duì)于胎頭高浮、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫等需盡快娩出的情況,可選用縱形切口,以避免胎頭娩出困難的發(fā)生。

3.1 術(shù)前評(píng)估 作為術(shù)者,對(duì)每例剖宮產(chǎn),術(shù)前都要充分了解孕婦的情況,結(jié)合孕婦的宮高,腹圍,B超提示的雙頂徑股骨長(zhǎng),一級(jí)羊水的多少,胎盤(pán)的位置,先露的高低,孕婦的胖瘦等,都要做到心中有數(shù)。

3.2 在剖宮產(chǎn)娩胎頭困難中,胎頭高浮占 45.5%,在壓腸板的協(xié)助下,使胎頭的娩出變得快速、安全。壓腸板是每個(gè)手術(shù)包中均備有的、使用起來(lái)非常方便的簡(jiǎn)單工具,其在宮腔中占得空間比手小得多,在其協(xié)助下,抬頭能順利娩出。

3.3 剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科中常見(jiàn)的手術(shù),不僅術(shù)者需要熟練的技術(shù),而且還須和助手協(xié)調(diào)配合。只有在助手推宮幫助胎頭娩出力與術(shù)者出胎頭的屈肘力配合協(xié)調(diào)一致,才能順利從子宮娩出胎頭。

3.4 胎頭的順利娩出,與麻醉也有一定的關(guān)系。麻醉效果不好,使腹直肌松弛不好,會(huì)限制子宮切口的暴露,本資料顯示,7.0%的胎頭困難與麻醉效果不好有關(guān),麻醉效果差者,用氯胺酮后需快速娩出胎兒,為避免新生兒窒息,因氯胺酮有呼吸抑制作用,使用時(shí)也要小心,應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)完成手術(shù)。

在努力降低剖宮產(chǎn)率,大力提倡自然分娩的今天,既不輕易施行剖宮產(chǎn),也不錯(cuò)失良機(jī),挽救難產(chǎn)和高位妊娠孕產(chǎn)婦及圍生兒的生命,一次恰當(dāng)、慎重的剖宮產(chǎn),遠(yuǎn)比一次困難的陰道分娩對(duì)母嬰有利。

[1] 畢世梁.136例剖宮產(chǎn)預(yù)防性抗生素應(yīng)用的臨床研究.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2000,16(3):160-161.

[2] 張新平.多點(diǎn)“⊥”型切口腹膜外剖宮產(chǎn) 36例分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2000,16(3):278.