石璐璐，王東，陳海波，梅榮，王合鋒

山東大學(xué)附屬山東省婦幼保健院兒外科，濟南250014

血管周圍上皮樣細(xì)胞瘤（PEComa）是一種多發(fā)生于成人的罕見間充質(zhì)瘤。早在1992 年，BONETTI等［1］首次報道了該類腫瘤。1996 年，ZAMBONI 首次將其定義為 PEComa［2］。PEComa 可發(fā)生于任何年齡及不同的組織器官，在成人患者中女性更多見［3-4］，但在兒童中相當(dāng)罕見。由于既往兒童PEComa 的研究多為病例報道，且例數(shù)有限，目前在兒童中沒有發(fā)現(xiàn)顯著的男女比例差異［5-6］。大多數(shù)PEComa 患兒通常無特殊臨床表現(xiàn)，早期不易被發(fā)現(xiàn)，從而延誤最佳治療時機。雖然大多數(shù)報道的PEComa 臨床表現(xiàn)為良性，但也有少數(shù)表現(xiàn)出局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的惡性潛能［7］。因此，需要臨床醫(yī)生對PEComa患兒采取更積極的診療手段，并配合更密切的隨訪。本研究對1 例結(jié)腸PEComa 患兒的病例資料進行回顧性分析，同時復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，對本病的診斷方法、臨床治療及預(yù)后情況進行探討，為臨床醫(yī)師提高對這一罕見疾病的認(rèn)識提供依據(jù)。

1 臨床資料

患兒女，12歲，因“反復(fù)腹痛1個月”入院?；純喊楦姑?、惡心、嘔吐，無腹瀉、便血、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等臨床癥狀，左上腹有壓痛，可觸及約4 cm×3 cm 的腫物，活動度差。血液檢查未見明顯異常，癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原199（CA199）、糖類抗原125（CA125）等腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍。腹部腸管超聲檢查示橫結(jié)腸內(nèi)可見大小約4.5 cm×4.4 cm×3.1 cm 的類橢圓形、實性中等、均質(zhì)回聲包塊，邊界清，形態(tài)規(guī)則；彩色多普勒血流顯像（CDFI）可見車輪樣血流信號，并呈“套筒狀”套入遠端直腸；遂行“腸套疊空氣灌腸整復(fù)”，左半橫結(jié)腸顯示一軟組織腫塊影。進一步完善上腹部平掃+增強CT，結(jié)果顯示左下腹近盆腔內(nèi)類圓形軟組織腫塊，范圍約4.6 cm×4.1 cm×3.2 cm，呈軟組織密度影，腫塊明顯強化，與周圍腸腔分界清晰；考慮左側(cè)橫結(jié)腸占位伴腸套疊。結(jié)腸鏡檢查示，橫結(jié)腸內(nèi)可見巨大息肉樣球形隆起，表面充血糜爛，質(zhì)軟，基底部雞皮樣改變，堵塞管腔?；顧z結(jié)合病理檢查結(jié)果顯示，腫物表面潰瘍形成伴炎性肉芽組織增生，間質(zhì)內(nèi)見巢狀排列的細(xì)胞質(zhì)透亮的小圓細(xì)胞，形態(tài)較溫和。免疫組化染色結(jié)果顯示，HMB45 陽性，CD34、MolleyA、Desmin、S-100均陰性，初步考慮為結(jié)腸PEComa。

考慮腫物較大，內(nèi)鏡下黏膜剝離困難，遂行手術(shù)切除（結(jié)腸腫物切除術(shù)+腸吻合術(shù)）。術(shù)中探查見結(jié)腸近脾區(qū)腸管內(nèi)有一帶蒂息肉樣腫物，質(zhì)軟，活動度較好，周圍腸管壁及系膜明顯水腫增厚，未見腸系膜淋巴結(jié)腫大及壞死穿孔。術(shù)后病理：原發(fā)切除標(biāo)本體積約5.0 cm×4.5 cm×3.0 cm，蒂長0.8 cm，腫物呈灰白褐色，質(zhì)地細(xì)膩；組織學(xué)上腫瘤位于結(jié)腸黏膜下層，呈腺泡狀、巢狀排列，瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，細(xì)胞核小，細(xì)胞質(zhì)透亮、呈嗜酸性，核分裂相罕見，無腫瘤性壞死，腸周14 枚淋巴結(jié)均呈反應(yīng)性增生，手術(shù)切緣無瘤細(xì)胞。免疫組化（EnVision 法）結(jié)果顯示，瘤細(xì)胞對HMB45 呈彌漫性強陽性反應(yīng)，對Melan-A、SMA、S-100、Desmin、CD31 和CD34 均呈陰性，Ki-67染色顯示增殖指數(shù)＜5%。患者術(shù)后給予對癥支持治療，未接受任何手術(shù)外的其他特殊輔助治療，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生?；純夯謴?fù)順利，術(shù)后7 d出院。目前已隨訪6個月，無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移跡象。

2 討論

PEComa 是一組來源于血管周圍細(xì)胞的間充質(zhì)腫瘤，包括血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管平滑肌瘤、肺透明細(xì)胞糖瘤和具有類似免疫組織學(xué)特征的腫瘤，大多為良性腫瘤［8］。國內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)文獻顯示，成人PEComa 可發(fā)生于各個器官，如子宮、卵巢、心、肺、腎、膀胱、胰腺、肝臟、胃腸道及皮膚軟組織等［9-10］，而兒童中報告的散發(fā)性PEComa 主要發(fā)生在胃腸道、圓韌帶/闊韌帶、腹盆腔及泌尿生殖系統(tǒng)，其中胃腸道PEComa 最常見于結(jié)腸［11］。在成人患者中，PEComa 的發(fā)病率具有顯著的女性優(yōu)勢（男女比例約為6∶1），但在兒童患者中的男女比例大致相等，表明PEComa 的發(fā)生可能受到激素水平影響［12］。本例患者的預(yù)后是否與年齡和激素有關(guān)尚待確定，但對于臨床醫(yī)生來說，不論預(yù)后是否存在性別差異，均應(yīng)提高警惕。

本例患兒伴隨反復(fù)腹痛并出現(xiàn)腸梗阻的癥狀，入院行腹部超聲及CT檢查時發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸異常占位?；仡櫹嚓P(guān)病例發(fā)現(xiàn)，胃腸道PEComa 的臨床表現(xiàn)往往不典型，最常見的癥狀為腹痛（4 例），其他癥狀包括腹部包塊、黑便、腹瀉、便秘、惡心和嘔吐等。加之非特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，導(dǎo)致PEComa 術(shù)前診斷困難，并依賴于手術(shù)切除腫瘤后細(xì)胞和免疫組化標(biāo)記物的組織學(xué)檢查［13］。PEComa 的組織病理學(xué)表現(xiàn)大多為邊界較清楚的實體性病變，切面呈灰白色或灰黃色，且腫瘤多位于黏膜下層。腫瘤細(xì)胞通常以放射狀排列在血管腔周圍為特征，呈上皮樣或紡錘狀，細(xì)胞質(zhì)豐富透亮，且呈嗜酸性；PEComa 的免疫組化染色結(jié)果通常以黑素細(xì)胞標(biāo)志物（HMB-45、Melan-A）和肌源性標(biāo)志物（SMA、Desmin）的共表達為特征，且缺乏S100 蛋白表達，這也是鑒別其與黑色素瘤、透明細(xì)胞肉瘤的關(guān)鍵，而角蛋白表達陰性有助于將其與癌進行區(qū)分，肌細(xì)胞生成素陰性可排除橫紋肌瘤和橫紋肌肉瘤，黑色素細(xì)胞標(biāo)志物表達陰性（尤其是MelanA）可與平滑肌肉瘤區(qū)分開［14］。

雖然大多數(shù)PEComa 具有良性特征，但由于其生物學(xué)行為特性尚不明確，并且有報道顯示其具有惡性潛能［15-17］。通過閱讀相關(guān)文獻，并結(jié)合本病例，筆者認(rèn)為可通過幾個特征來評估腫瘤是否具有惡性行為，包括腫瘤大小、生長方式、異型性細(xì)胞計數(shù)、有絲分裂計數(shù)、有無壞死、有無血管及淋巴等侵犯轉(zhuǎn)移等。FOLPE 等［18］曾提出了一種區(qū)分良惡性PEComa的診斷標(biāo)準(zhǔn)，筆者在此基礎(chǔ)上進行總結(jié)，具有以下兩種或兩種以上表現(xiàn)的腫瘤被認(rèn)為是惡性：①腫瘤直徑＞5 cm；②浸潤性生長；③多核性巨細(xì)胞過多；④細(xì)胞核呈多態(tài)性；⑤有絲分裂率＞1/50 高倍視野；⑥壞死；⑦血管侵犯；⑧淋巴管轉(zhuǎn)移，僅具有上述一種表現(xiàn)者被認(rèn)為存在惡性潛能［19］。本例患兒病理結(jié)果由多個中心分析以確定診斷，沒有明顯的惡性特征，但由于患者年齡小、腫瘤體積較大，仍不能排除局部復(fù)發(fā)甚至轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，因此需要長期隨訪，定期監(jiān)測常規(guī)影像學(xué)檢查。

目前對PEComa 的治療管理策略尚無明確共識，對于較小的胃腸道PEComa 可選擇安全無創(chuàng)的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），但對于較大或多發(fā)腫瘤，根治性手術(shù)切除則是首選治療手段。惡性PEComa比較少見，其發(fā)病機制及生物學(xué)行為目前尚不清楚，加之缺乏相關(guān)循證治療依據(jù)，暫無確鑿證據(jù)表明輔助性放化療的有效性。有研究表明，雷帕霉素（mTOR）途徑抑制劑（如西羅莫司）可通過激活細(xì)胞凋亡來抑制 PEComa 腫瘤生長，但效果不明顯［20］。我們認(rèn)為，早發(fā)現(xiàn)及早期完全手術(shù)切除仍然是目前的最佳治療方法，且大多數(shù)腫瘤經(jīng)手術(shù)治療后效果良好，但惡性PEComa 早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此需要長期隨訪；即便是良性PEComa 患者，因其發(fā)病機制不明確，也應(yīng)及時、長期隨訪，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，應(yīng)及早處理。

綜上所述，PEComa 是一種間充質(zhì)性腫瘤，由組織學(xué)和免疫組織化學(xué)上具有獨特特征的血管周圍上皮樣細(xì)胞組成，在兒童中非常罕見。結(jié)腸PEComa到目前為止也只有少數(shù)病例報道，由于其臨床特征和生物學(xué)行為尚不明確，術(shù)前誤診率高，主要依靠組織學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查確診，主要治療措施是手術(shù)切除，同時需注意長期密切隨訪。