王立石，石 鵬，黃黎明

(1.日中傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)交流會(huì)，日本 上尾 3620047；2.空軍第九八六醫(yī)院，陜西 西安710054)

新型冠狀病毒肺炎作為一種新型傳染病，來(lái)勢(shì)兇猛，自2019年12月以來(lái)，已經(jīng)傳播至全球多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。由于采取了有力的隔離、防控和治療措施，目前我國(guó)境內(nèi)新冠疫情得到了有效控制。中醫(yī)藥在疫情防控中發(fā)揮了巨大的作用，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局相繼制定和發(fā)布了多個(gè)版本新型冠狀病毒肺炎的診療方案，其中試行第三版至第八版均包含了中醫(yī)治療相關(guān)內(nèi)容，且各地方也根據(jù)當(dāng)?shù)厝巳禾攸c(diǎn)陸續(xù)發(fā)布了中醫(yī)藥防治方案和有效方藥。為歸納中醫(yī)辨證論治的規(guī)律，總結(jié)中醫(yī)抗疫的經(jīng)驗(yàn)，提高中醫(yī)診治效率，筆者擬論六經(jīng)辨證在新型冠狀病毒肺炎診治中的應(yīng)用，厘清傷寒與溫病之關(guān)系，揭示六經(jīng)辨證之實(shí)質(zhì)，以期為今后應(yīng)對(duì)疫情，提供參考。

1 新型冠狀病毒肺炎的病因病機(jī)

目前公布的診療方案，將新型冠狀病毒肺炎歸為“疫病”范疇[1]，病因是感受疫戾之氣。治療既有《傷寒論》經(jīng)方，也有溫病學(xué)方劑。傷寒派以清肺排毒湯為代表，該方臨床有效率達(dá)90%左右[2-3]；溫病派如三仁湯、達(dá)原飲、甘露消毒丹、銀翹散等，也在臨床中取得較好的效果[4]。

嚴(yán)格地講，溫病是廣義傷寒論的一種。各試行版診療方案中將本病以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，而處方則多為傷寒論之合方，并且各省因地制異，擬定了各自的方案[5-8]。從已發(fā)布的各版本診療方案來(lái)看，通過(guò)病理特點(diǎn)和病因病機(jī)分析方式認(rèn)識(shí)本病。筆者認(rèn)為，新型冠狀病毒肺炎屬于傷寒病范疇。從發(fā)病時(shí)間看，新型冠狀病毒肺炎流行于冬春季，而溫病多發(fā)于夏秋季。新型冠狀病毒肺炎起病多有惡寒、發(fā)熱的表證，病情演變符合六經(jīng)傳變規(guī)律；從西醫(yī)描述來(lái)看，本病起于上呼吸道，且多侵犯下呼吸道引起肺實(shí)質(zhì)改變和多臟器損害，導(dǎo)致重癥呼吸衰竭，甚至多臟器功能衰竭而死亡。而溫病起病不惡寒或較輕微，主要表現(xiàn)為上呼吸道癥狀如咽炎、結(jié)膜炎、咽峽炎，肺部以肺間質(zhì)炎癥為主，少見(jiàn)呼吸衰竭等危重癥。冬春季引起傷寒的病毒主要有鼻病毒、流行性感冒病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒；而引起夏秋季溫病主要是腺病毒、?？刹《九c柯薩奇病毒。腺病毒感染近年也有局部小規(guī)模流行，臨床癥狀大都很輕。非典、MERS、新型冠狀病毒肺炎、流感、禽流感這些一般發(fā)生于冬季的流行病，雖然病毒不同，但起病一般有外感癥狀，隨后多出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)炎性改變，重者呼吸功能衰竭，甚至多臟器功能衰竭,以致死亡。這類疾病從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)說(shuō)可以命名為“新傷寒病”。

從古到今，這類發(fā)生于冬春季的疾病一直都有流行，醫(yī)圣張仲景當(dāng)時(shí)遇到的可能正是這種情況，醫(yī)圣總結(jié)了漢以前的醫(yī)學(xué)成果，寫(xiě)了第一部治療急性發(fā)熱性疾病專著《傷寒論》，使這類疾病有了系統(tǒng)的辨證論治方法，使中醫(yī)治療達(dá)到了前所未有的高度。當(dāng)今社會(huì)，由于人口高度集中，流動(dòng)頻繁，這類新傷寒病流行不會(huì)是偶然的，且防治比當(dāng)時(shí)醫(yī)圣遇到情況更加繁雜。因此，溫故而知新，重新認(rèn)識(shí)《傷寒論》六經(jīng)辨證具有現(xiàn)實(shí)意義。

2 六經(jīng)辨證實(shí)質(zhì)

傷寒論將疾病分為六種，即三陽(yáng)證、三陰證。但是，陽(yáng)證和陰證與后世所說(shuō)的陽(yáng)證和陰證有所不同，后世醫(yī)家所說(shuō)的陰陽(yáng)，主要考慮寒和熱的變化。傷寒論中沒(méi)有明確提出六經(jīng)辨證的說(shuō)法，是后世醫(yī)家為區(qū)別其他辨證方法，根據(jù)三陽(yáng)與三陰病的診治規(guī)律總結(jié)而成。對(duì)六經(jīng)辨證實(shí)質(zhì)的認(rèn)識(shí)，有經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，也有氣化學(xué)說(shuō)。筆者認(rèn)為，六經(jīng)辨證的實(shí)質(zhì)是脊柱功能在疾病過(guò)程中不斷變化的外在表現(xiàn)，三陽(yáng)證和三陰證是根據(jù)疾病存在的部位、脊神經(jīng)的功能和免疫力(陽(yáng)氣)以及體內(nèi)水液(陰液)代謝狀態(tài)等進(jìn)行分類，與經(jīng)絡(luò)有一定的關(guān)系，與氣化學(xué)說(shuō)有相似之處。

筆者認(rèn)為，疾病導(dǎo)致脊柱從上向下發(fā)生病變，逐漸發(fā)展(傳經(jīng))是為三陽(yáng)證，即太陽(yáng)病、少陽(yáng)病、陽(yáng)明病。到達(dá)骶髂關(guān)節(jié)后，再返回向上發(fā)展，脊椎與椎間盤(pán)的功能進(jìn)一步惡化是為三陰證，即太陰病、厥陰病、少陰病。椎動(dòng)脈是為腦干供血的主要?jiǎng)用}，而腦干是副交感神經(jīng)的最高級(jí)中樞，當(dāng)椎動(dòng)脈受到頸椎的壓迫時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腦干功能的改變。脊神經(jīng)中有發(fā)自脊髓至內(nèi)臟器官的交通支，容易在出入椎間孔處受到壓迫。

三陰證、三陽(yáng)證和六經(jīng)傳變的機(jī)理是由椎動(dòng)脈與副交感神經(jīng)，脊神經(jīng)與交感神經(jīng)的功能下降所引起，并隨著功能下降的程度而發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的。如果其功能恢復(fù)，疾病就會(huì)逐漸治愈。這也是用徒手推拿、點(diǎn)穴、拍打、刮痧等中醫(yī)學(xué)常用方法治療發(fā)熱性疾病與各種傳染病的原理所在。椎動(dòng)脈和脊神經(jīng)被輕微擠壓時(shí)，會(huì)使全身進(jìn)入興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為太陽(yáng)病、少陽(yáng)病及陽(yáng)明病，有利于與病邪作斗爭(zhēng)。但是，當(dāng)椎動(dòng)脈與神經(jīng)受到更強(qiáng)烈的壓迫時(shí)，身體就會(huì)從陽(yáng)的狀態(tài)，進(jìn)入陰的狀態(tài)，機(jī)能逐漸下降，表現(xiàn)為太陰病、厥陰病與少陰病之傳變，使病情逐漸惡化。從表位的太陽(yáng)，向半表半里位的少陽(yáng)傳經(jīng)，還是越經(jīng)傳向下位、里位的陽(yáng)明，亦或是通過(guò)表里傳經(jīng)進(jìn)入里位的少陰，除了正邪斗爭(zhēng)和誤治失治以外，也和脊椎或椎間盤(pán)的舊傷有關(guān)。舊病在頸部，易表現(xiàn)為太陽(yáng)病或少陰?。辉谛夭?，則表現(xiàn)為少陽(yáng)病或厥陰??；在腰骶部，則表現(xiàn)為陽(yáng)明病或太陰病。

《傷寒論》中經(jīng)方多選用驅(qū)邪通絡(luò)、補(bǔ)益扶正、和解調(diào)節(jié)之品[9]，達(dá)到扶正驅(qū)邪的效果?，F(xiàn)代研究結(jié)果顯示，經(jīng)方和配伍用藥有中樞興奮、交感神經(jīng)興奮、發(fā)汗、改善局部血液循環(huán)等作用[10]，存在與腎上腺素受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)相關(guān)的藥效物質(zhì)，調(diào)整腎上腺素受體調(diào)控的交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器生理功能[11]；改善主要臟器細(xì)胞的纖維化、交感神經(jīng)重塑等病理改變[12]。

3 六經(jīng)辨證治療新型冠狀病毒肺炎

新型冠狀病毒肺炎屬“疫病”范疇，具有明顯的由表及里的六經(jīng)傳變過(guò)程，所以治療新型冠狀病毒肺炎，需以六經(jīng)辨證論治，并根據(jù)證候分期與病機(jī)傳變將經(jīng)方、時(shí)方合方化裁應(yīng)用[13-14]。筆者根據(jù)新型冠狀病毒肺炎患者是否有肺部癥狀，參考國(guó)家發(fā)布的多版診療方案中的輕型、普通型、重型和危重型，這四種臨床分型,結(jié)合六經(jīng)辨證理論，討論治療方藥如下。

3.1 六經(jīng)辨證治療典型新型冠狀病毒肺炎 典型新型冠狀病毒肺炎的病變主要表現(xiàn)在肺部，CT或MRI可見(jiàn)磨玻璃樣白色陰影。癥狀可見(jiàn)發(fā)熱、咳喘、吐痰、胸痛以及呼吸困難等典型的肺炎癥狀，按臨床病情表現(xiàn)分為輕型、普通型、重癥型和危重型四種類型，約80%的實(shí)驗(yàn)室確診病例為輕型和普通型。以六經(jīng)辨證進(jìn)行治療。輕型，癥見(jiàn)低熱、干咳、乏力、脈浮緩，屬太陽(yáng)中風(fēng)，為此次新型冠狀病毒肺炎疫情中最常見(jiàn)之證型。常用方藥：桂枝湯；咽痛者，桂枝加葛根湯。

普通型初期：高熱，全身骨節(jié)疼痛，無(wú)汗而咳喘、煩躁；屬太陽(yáng)傷寒兼里熱。方用大青龍湯；若中度發(fā)熱，無(wú)大熱，汗出而咳喘，方用麻杏石甘湯；若寒熱往來(lái)，咳喘，惡心，納差，太陽(yáng)少陽(yáng)并病，方用麻杏石甘湯合小柴胡湯。普通型中期：高熱，大汗，煩渴，多汗，咳喘不止；為邪入陽(yáng)明，太陽(yáng)陽(yáng)明并病，方用麻杏石甘湯合白虎湯。新型冠狀病毒肺炎喘咳癥狀突出，易出現(xiàn)呼吸困難，故普通型初期、中期均可合用射干麻黃湯，宣肺化飲。普通型恢復(fù)期：體溫漸退，咳喘減輕，納食精神轉(zhuǎn)佳，方用竹葉石膏湯善后。

重型：邪入三陰，正不勝邪，一般熱勢(shì)不甚，但患者精神、納食更差，咳喘不減，西醫(yī)檢查顯示肺部影象仍在進(jìn)展，病情可突然加重惡化，這也是本病的重要特點(diǎn)。若傳入太陰，或太陽(yáng)太陰兩感，可出現(xiàn)腹脹、腹瀉，方用麻杏石甘湯加射干麻黃湯加理中湯。若傳入少陰，或太陽(yáng)少陰兩感，出現(xiàn)咳喘加劇，心慌，少尿，心腎功能衰退，方用麻杏石甘湯加射干麻黃湯加四逆湯。若傳入厥陰，除上述癥狀外，還有躁煩，心、腎、肝、肺多臟器功能衰竭，方用麻杏石甘湯加小柴胡湯加通脈四逆湯。厥熱勝?gòu)?fù)，多數(shù)轉(zhuǎn)為危重型，可試用破格救心湯。

危重型：由重癥型轉(zhuǎn)化而來(lái)，或病邪直中三陰而致。5%新冠危重癥無(wú)肺炎癥狀，一開(kāi)始就出現(xiàn)了心、腎功能衰竭，特別是年老、基礎(chǔ)病多的患者，正氣衰弱，病邪直中少陰，可試用破格救心湯[15]。

3.2 六經(jīng)辨證治療不典型新型冠狀病毒肺炎 在此次疫情中，部分患者起病癥狀比較輕微，或無(wú)發(fā)熱，或有一些肺部不典型癥狀的病例[16-18]，根據(jù)最新的臨床研究成果，發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒不僅侵犯肺衛(wèi)，還會(huì)侵犯五臟六腑[19-20]。相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和六經(jīng)辨證治療如下。以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)：如輕度納差、乏力、精神差、惡心嘔吐、腹瀉等，這是由于患者素體虛弱，特別是伴有腰椎、骨盆、骶髂關(guān)節(jié)的微錯(cuò)位，導(dǎo)致脾胃虛(濕)寒者，在感染疾病以后，癥狀主要出現(xiàn)于腹部，相當(dāng)于傷寒論六經(jīng)辨證的直中太陰證；可在辨證的基礎(chǔ)上考慮使用吳茱萸湯、桂附理中湯、桂枝加芍藥湯，有表證者可使用桂枝湯。以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)：如頭痛，是由于素體頸椎功能低下，特別是上部頸椎的功能低下，或頸部椎間盤(pán)功能較差，導(dǎo)致椎動(dòng)脈的供血不良所致。此證相當(dāng)于傷寒論的太陽(yáng)病，往往會(huì)伴有項(xiàng)強(qiáng)，或發(fā)熱惡寒等癥狀，可以在辨證的基礎(chǔ)上使用葛根湯、桂枝湯、麻黃湯等方劑。以心血管系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)：如心慌、胸悶、氣短等，是由于第2～4胸椎有微錯(cuò)位，即上部脊柱向前微錯(cuò)位所致，患者可見(jiàn)有駝背或探肩等癥狀，在胸椎2～4兩側(cè)可有壓痛點(diǎn)。此證相當(dāng)于傷寒論的少陽(yáng)病，往往會(huì)伴有項(xiàng)背強(qiáng)痛，或發(fā)熱惡寒等癥狀；可以在辨證的基礎(chǔ)上使用葛根湯、小柴胡湯、炙甘草湯、人參四逆湯等方劑。以眼科癥狀為首發(fā)表現(xiàn)：如結(jié)膜炎，這種現(xiàn)象多為頸椎4～7功能降低，導(dǎo)致椎動(dòng)脈血流不暢，腦干供血不足，腦神經(jīng)(動(dòng)眼神經(jīng)、三叉神經(jīng))的機(jī)能障礙所致；可以在辨證的基礎(chǔ)上使用葛根湯、桂枝湯等方劑。輕度四肢或腰背部肌肉酸痛是由于過(guò)度疲勞或年老體弱導(dǎo)致大多數(shù)椎間盤(pán)功能低下，脊神經(jīng)根受到壓迫所致。此證相當(dāng)于六經(jīng)辨證的太陽(yáng)病中風(fēng)證，可伴有脈浮緩(弱)等?？梢栽诒孀C的基礎(chǔ)上使用葛根湯、桂枝湯、桂附理中湯、麻黃細(xì)辛附子湯等方劑；伴有心煩、燥熱者，可選用大青龍湯。