單亞娟

(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院蘇州醫(yī)療區(qū)，江蘇 蘇州 215000)

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，椎間盤發(fā)生退行性病變后，腰椎纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫神經(jīng)，臨床以腰腿疼痛、下肢麻木為主要癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。目前，臨床常采用西藥、針灸推拿及手術(shù)等方法治療腰椎間盤突出癥，其中西藥作用有限，手術(shù)為有創(chuàng)操作，術(shù)后易發(fā)生組織黏連、感染、脊柱不穩(wěn)等，且大部分患者未達(dá)到手術(shù)指征[3]。既往研究證實(shí)，中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥療效較好，針灸能夠通過刺激局部穴位，加速血液循環(huán)，清除疼痛介質(zhì)，從而緩解腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀[4-6]?；诖?，本次研究著重探討針灸治療腰椎間盤突出癥療效及對(duì)患者疼痛程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2021年1月我院診治的90例腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組45例。研究組：男24例，女21例；年齡27～56歲，平均(43.83±9.21)歲；BMI為20.03～25.43 kg/m2，平均(23.09±3.11)kg/m2。對(duì)照組：男25例，女20例；年齡26～57歲，平均(44.21±9.19)歲；BMI為20.09～25.51 kg/m2，平均(23.11±3.09)kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定氣滯血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腰腿疼痛難忍，痛處固定；次癥：腰部僵硬，腰部刺痛，痛處拒按，難以俯仰；舌脈：舌質(zhì)紫暗伴瘀斑，苔薄白或薄黃，脈沉細(xì)。根據(jù)《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[8]制定腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰痛伴一側(cè)放射性坐骨神經(jīng)痛；脊柱姿勢(shì)變化或不對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)受阻；下腰棘突旁壓痛伴放射痛；患側(cè)L5、S1或L4根性感覺、肌力及反射異常；直腿抬高試驗(yàn)陽性，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；X線顯示脊柱側(cè)彎，腰部前凹消失，病變椎體變窄；MRI或CT顯示腰椎間盤突出或膨出。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；依從性較好；臨床資料完整；患者知情同意且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤或結(jié)核者；合并皮膚感染、血液病者；合并心、肺、腎疾病者；需要手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者；合并腰椎滑脫、腰椎管狹窄及其他腰椎疾病者；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者；妊娠期或哺乳期婦女；應(yīng)用非甾體類藥物的患者。

1.2 治療方法 對(duì)兩組患者均進(jìn)行健康教育，包括糾正患者工作姿勢(shì)，訓(xùn)練腰腹部肌肉力量，囑患者臥硬板床，予護(hù)腰保護(hù)，待臨床癥狀緩解后予功能訓(xùn)練。

1.2.1 對(duì)照組：予推拿修整復(fù)位，具體操作如下：先用雙手拇指對(duì)背部脊柱兩側(cè)腰部進(jìn)行平推法和拳推法，后用雙手掌根揉法或疊掌揉腰臀部及腿部肌肉，操作15 min左右。急性期予腰背部直推法或揉法，恢復(fù)期采用前臂或肘部按壓腰背部，操作5 min左右；腰部痛點(diǎn)采用理法5 min，彈撥5 min；對(duì)腎俞穴、秩邊穴、關(guān)元俞、大腸俞、風(fēng)市穴、殷門穴、環(huán)跳穴、委中穴等穴位進(jìn)行點(diǎn)按，每個(gè)穴位45 s左右。點(diǎn)按后采用掌擦法將患部擦熱，以局部溫?zé)釣槎?。患者仰臥，雙腿伸直，醫(yī)者左手置患側(cè)膝蓋處，右手握患側(cè)腳跟，固定患側(cè)下肢，緩慢將患肢遠(yuǎn)端向上牽拉同時(shí)抬高患肢，配合下肢縱軸遠(yuǎn)端方向的牽抖、提拉，以患者耐受為度，連續(xù)操作5次左右。連續(xù)治療10 d。

1.2.2 研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上予針灸治療。具體操作如下：患者取俯臥位，取腰部夾脊穴(L1～5)、脊中穴、腎俞穴、秩邊穴、關(guān)元俞、大腸俞、環(huán)跳穴、委中穴，常規(guī)消毒后，采用一次性無菌針灸針針刺上述穴位，采用平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min，1次/d，連續(xù)治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床癥狀：記錄治療后兩組患者腰腿疼痛難忍、痛處固定、腰部僵硬、腰部刺痛、痛處拒按及難以俯仰等臨床癥狀消失時(shí)間。疼痛程度：采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analog Scale，VAS)[9]評(píng)分評(píng)判。采用一條0～10 cm的直尺，0端表示無痛，10端表示劇烈疼痛。神經(jīng)功能：采用日本骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)[10]神經(jīng)功能評(píng)分評(píng)判，該量表得分范圍0～29分，得分越高表示功能障礙越明顯。腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(Interleukin 1β，IL-1β)、P物質(zhì)(Substance P，SP)、神經(jīng)肽Y(Neuropeptide Y，NPY)檢測(cè)：分別在治療前后抽取患者肘靜脈血3～5 ml，離心后于-30 ℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆?，采用全自?dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血清TNF-α、IL-1β、SP、NPY水平。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定。治愈：腰腿疼痛、僵硬等癥狀均消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，能夠正常工作；顯效：腰腿疼痛、僵硬等癥狀均改善明顯，直腿抬高試驗(yàn)陰性，基本能夠正常工作；有效：腰腿疼痛、僵硬等癥狀均有所好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗(yàn)可疑陽性，部分工作恢復(fù)；無效：腰腿疼痛、僵硬等癥狀無改變或加重，直腿抬高試驗(yàn)陽性，不能正常工作。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床癥狀消失時(shí)間比較 見表1。治療后，研究組腰腿疼痛難忍、痛處固定、腰部僵硬、腰部刺痛、痛處拒按及難以俯仰癥狀消失時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床癥狀消失時(shí)間比較(d)

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分及JOA評(píng)分比較 見表2。治療前，兩組患者VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組VAS評(píng)分降低，JOA評(píng)分升高；組間比較，研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后VAS、JOA評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后TNF-α、IL-1β、NPY、SP水平比較 見表3。治療前，兩組TNF-α、IL-1β、NPY、SP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組以上指標(biāo)均降低；組間比較，研究組TNF-α、IL-1β、NPY、SP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后TNF-α、IL-1β、NPY、SP水平比較

2.4 兩組患者臨床療效比較 研究組總有效率97.78%，高于對(duì)照組的82.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

中醫(yī)學(xué)將腰椎間盤突出癥歸屬于“骨痹”“痹癥”“腰腿痛”等范疇[11-12]。《素問·刺腰痛論》言：“衡絡(luò)之脈，令人腰痛不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰?！薄峨s病源流犀燭》曰：“腰痛……氣滯血瘀閃挫其標(biāo)也?！毖甸g盤突出癥病因病機(jī)為勞累傷筋，腰部用力不當(dāng)，損傷經(jīng)脈，氣血不暢，阻塞經(jīng)脈，不通則痛；或跌撲外傷損傷經(jīng)絡(luò)，絡(luò)破血溢，肌肉腠理滲入離經(jīng)之血，日久形成瘀血，血瘀則氣血不暢，不通則痛；故臨床應(yīng)以舒筋通絡(luò)、活血化瘀為治則。

陳霞等[13]通過對(duì)84例腰椎間盤突出癥患者分別給予常規(guī)牽引治療和針刺(腸俞、 足三里、環(huán)跳、陽陵泉、腎俞、懸鐘穴)治療對(duì)比，結(jié)果顯示針灸能夠有效改善患者臨床癥狀，提高治療有效率。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，取腰部夾脊穴(L1～5)、脊中穴、腎俞穴、秩邊穴、關(guān)元俞、大腸俞、環(huán)跳穴、委中穴治療腰椎間盤突出癥。腰部夾脊穴具有調(diào)節(jié)臟腑、舒筋活絡(luò)、化瘀止痛之功效；脊中穴具有舒筋通絡(luò)、調(diào)理氣血、溫陽益氣之功效；腎俞穴可補(bǔ)腎培元,強(qiáng)筋壯腰；秩邊穴可強(qiáng)筋骨,健腰膝,通經(jīng)活絡(luò)；關(guān)元俞具有培補(bǔ)元?dú)?、調(diào)理下焦之功效；大腸俞具有健腰背、調(diào)腸腑、活血止痛之功效；環(huán)跳穴具有強(qiáng)健腰膝、益氣溫陽、活血止痛之功效；委中穴具有散瘀活血、涼血解毒、舒筋通絡(luò)、清熱解毒之功效。諸穴合用共達(dá)舒筋活絡(luò)、化瘀止痛、強(qiáng)腰膝、健腰背之功效。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組腰腿疼痛難忍、痛處固定、腰部僵硬、腰部刺痛、痛處拒按及難以俯仰消失時(shí)間均短于對(duì)照組，且研究組總有效率高于對(duì)照組，提示針灸聯(lián)合推拿能夠縮短腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間，效果較好。這可能是由于針灸能夠通過多環(huán)節(jié)、多途徑調(diào)節(jié)機(jī)體，修復(fù)受損組織，改善腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀，提高了療效[14]。

王權(quán)亮等[15]研究指出，針刺能夠有效改善急性期腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀，緩解疼痛程度。湯杰杰等[16]研究顯示，對(duì)單純性腰椎間盤突出癥患者采用針灸聯(lián)合正骨推拿治療，不僅能夠緩解臨床癥狀，而且能夠減輕患者疼痛，改善神經(jīng)功能，降低炎癥因子水平。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組較對(duì)照組VAS評(píng)分降低，JOA評(píng)分升高，提示針灸聯(lián)合推拿能夠減輕腰椎間盤突出癥患者疼痛程度，改善患者神經(jīng)功能。這可能與針灸能夠緩解局部血液循環(huán)，抑制炎性物質(zhì)滲出，改善神經(jīng)根黏連有關(guān)。有研究表明，針灸能刺激腦啡肽、腦啡肽神經(jīng)元及阿片類受體的興奮性，抑制5-羥色胺、組胺等物質(zhì)的分泌，提高痛閾，從而改善神經(jīng)功能，發(fā)揮止痛效果[17]。

腰椎間盤突出能夠促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生IL-1β、TNF-α、前列腺素等化學(xué)物質(zhì)，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，引起局部疼痛[18]。IL-1β是炎癥形成的中心環(huán)節(jié)，TNF-α是促炎因子，能夠促使分泌炎性遞質(zhì)及炎癥因子，刺激神經(jīng)根，加劇腰椎間盤突出癥患者疼痛程度[19]。SP主要分布在機(jī)體的外周神經(jīng)系統(tǒng)和中樞系統(tǒng)，能夠傳遞疼痛[20]。NPY主要由下丘腦分泌，可傳遞疼痛信號(hào)，患者出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛時(shí)其水平會(huì)升高。因此，本研究進(jìn)一步探討了針灸對(duì)腰椎間盤突出癥患者TNF-α、IL-1β、NPY、SP水平的影響，結(jié)果顯示，治療后，研究組TNF-α、IL-1β、NPY、SP水平較對(duì)照組更低，提示針灸能夠降低腰椎間盤突出癥患者炎癥水平，抑制疼痛物質(zhì)及神經(jīng)肽的分泌，從而緩解疼痛。這可能是由于針灸治療腰椎間盤突出癥能夠延緩椎間盤退變、調(diào)整生物力學(xué)、調(diào)節(jié)分子生物學(xué)、減輕神經(jīng)機(jī)制損傷及改善微循環(huán)，從而抑制炎癥水平，降低疼痛程度。但本研究納入患者有限，且為單中心研究，后期應(yīng)擴(kuò)大樣本量采用多中心隨機(jī)對(duì)照研究。

綜上，針灸聯(lián)合推拿能夠縮短腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀消失時(shí)間，緩解疼痛，改善神經(jīng)功能，降低炎癥水平，抑制疼痛物質(zhì)及神經(jīng)肽的分泌，效果較好。