王 華，楊 帆，趙 嬋，秦 濤，李 彤，張 敏，鄭 云

(寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721000)

尖銳濕疣是人乳頭瘤病毒(Human papilloma virus，HPV )感染引起的上皮增生性病變，主要通過性接觸傳播，好發(fā)于肛周、生殖器等部位[1]。尖銳濕疣發(fā)病率高達(dá)0.5%～1%，在性傳播疾病中僅次于淋病[2-3]。中醫(yī)將尖銳濕疣歸為“臊瘊”“臊疣”，認(rèn)為該病病因病機(jī)是由不潔性交，外感濕熱淫毒之邪，肝經(jīng)濕熱下注，濕熱毒邪互結(jié)于陰部及肛門，發(fā)為疣體。濕為陰邪，其性纏綿黏滯，易損耗氣血，引起脾腎虧耗，正虛邪戀，以致疣體反復(fù)發(fā)作，難以根治[4]。尖銳濕疣經(jīng)微波等物理治療后，肌潰肉腐，局部氣血運(yùn)行不暢，不榮而痛；患處腠理不固，未盡之邪致使病情纏綿不愈。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年12月我院皮膚性病科門診就診的80例尖銳濕疣患者，隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和治療組,各40例。對(duì)照組：男21例，女19例；年齡18～65歲，平均(32.52±1.56)歲；病程1～6個(gè)月，平均(2.57±1.34)個(gè)月；發(fā)病部位中肛周12例、包皮5例、陰囊7例、冠狀溝4例、女性大小陰唇8例、會(huì)陰4例；HPV感染中一重感染27例(低危25例、高危2例)，二重感染11例(單純低危8例、單純高危1例、混合感染2例)、三重及以上感染 2例(單純低危1例、混合感染1例)。治療組：男20例，女20例；年齡19～65歲，平均(33.1±1.24)歲；病程1.5～6個(gè)月，平均(2.68±1.23)個(gè)月；發(fā)病部位中肛周11例、包皮5例、陰囊6例、冠狀溝5例、女性大小陰唇9例、會(huì)陰4例；HPV感染中一重感染26例(低危24例、高危2例)、二重感染11例(單純低危7例、單純高危1例、混合感染3例)、三重及以上感染3例(單純低危2例、混合感染1例)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者自愿參與并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《皮膚性病學(xué)》中尖銳濕疣的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)組織病理學(xué)檢測(cè)確診為尖銳濕疣患者，且HPV(+)；尖銳濕疣初發(fā)患者；疣體數(shù)量均≤3個(gè)、疣體直徑≤5 mm；年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：未檢測(cè)到HPV的尖銳濕疣患者；難以耐受治療者；合并有造血系統(tǒng)、肝臟、腎臟、心腦血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；孕婦；合并有其他可影響療效觀察及對(duì)本試驗(yàn)有禁忌的疾病，如光過敏、中藥過敏、淋病、梅毒、生殖器皰疹、艾滋病、自身免疫性疾病、智力障礙等；近期接受糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療者；中途退出者；資料不全影響療效判斷者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：2%利多卡因注射液局部麻醉后，采用微波治療去除尖銳濕疣疣體，配制新鮮的20%濃度的5-氨基酮戊酸溶液(規(guī)格118 mg/支)，并將無(wú)菌敷料浸透于溶液中，術(shù)后即刻將敷料覆蓋于創(chuàng)面上，保鮮膜封包3 h后，用LED-IB光動(dòng)力治療儀的630 nm紅光，照射創(chuàng)面20 min。每周1次，連續(xù)治療3次，女性患者避開月經(jīng)期。

1.2.2 治療組：在對(duì)照組微波去除術(shù)、光動(dòng)力治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥消疣洗劑外用。方藥組成：馬齒莧、板藍(lán)根、黃柏、山慈菇、大青葉各30 g，露蜂房、烏梅各20 g，薄荷、枯礬、白芷各10 g，每日1劑，涼水浸泡中藥60 min后，水煎煮2次，將兩次煎煮藥液混合，每次取500 ml，用浸透藥汁的醫(yī)用無(wú)菌敷料濕敷患處。微波治療當(dāng)日即開始使用，15 min/次，2次/d，連續(xù)使用4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者治療結(jié)束后12周的復(fù)發(fā)例數(shù)、復(fù)發(fā)時(shí)間、復(fù)發(fā)疣體數(shù)。疣體復(fù)發(fā)：隨訪期間在原治療部位及其直徑1 cm范圍內(nèi)出現(xiàn)新的疣體。疣體復(fù)發(fā)率=疣體復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②觀察兩組HPV檢測(cè)率：首次治療結(jié)束后12周，取疣體或者原皮損周圍5 mm皮膚，3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)及12點(diǎn)處分別取樣，石蠟切片，放入PV管，離心后倒掉上清液，加入50 ml的DNA提取液，100 ℃加熱10 min，10000 r/min離心5 min，留上清液備用，取PCR反應(yīng)管，加入上清液5 μl，離心，將PCR反應(yīng)管放入PCR擴(kuò)增儀，用試劑盒進(jìn)行HPV檢測(cè)。③觀察兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間。④觀察兩組不良反應(yīng)情況：治療前后兩組均檢查肝功、腎功、尿常規(guī)及血常規(guī)，且記錄治療及隨訪期間患者出現(xiàn)局部疼痛、燒灼感、瘙癢、浸漬、水腫、頭暈、發(fā)熱等不良反應(yīng)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：原疣體完全消失，且治療部位隨訪期間無(wú)新發(fā)疣體出現(xiàn)。顯效：疣體體積消退>70%。有效：疣體體積消退30%～70%。無(wú)效：疣體體積無(wú)明顯改善或疣體消退<30%。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。HPV陽(yáng)性率=HPV陽(yáng)性例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后，治療組95.00%的總有效率高于對(duì)照組70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.658，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 治療后，治療組創(chuàng)面平均愈合時(shí)間為(10.8±1.5)d，對(duì)照組為(15.7±1.4)d，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-20.45，P<0.05)。

2.3 兩組患者疣體復(fù)發(fā)情況比較 治療結(jié)束后12周隨訪，治療組疣體復(fù)發(fā)率、疣體復(fù)發(fā)數(shù)量均低于對(duì)照組；治療組復(fù)發(fā)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者疣體復(fù)發(fā)情況比較

2.4 兩組患者HPV陽(yáng)性率比較 治療結(jié)束后12周隨訪，治療組HPV陽(yáng)性率12.50%，低于對(duì)照組的32.50%,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.588，P<0.05)。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療后兩組患者的不良反應(yīng)多為局部皮膚黏膜浸漬、瘙癢、水腫、疼痛及燒灼感。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率20.00%，低于對(duì)照組的52.50%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.141，P<0.05)。

3 討 論

尖銳濕疣發(fā)病年齡多在21～40歲，與這個(gè)年齡段處于性活躍階段、HPV感染率較高有關(guān)[6]。尖銳濕疣復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，經(jīng)久不愈、反復(fù)潰爛，甚至可惡化為鱗狀細(xì)胞癌[7-10]。HPV感染是尖銳濕疣的直接致病因素，HPV是一種雙鏈環(huán)狀DNA病毒，目前已確定HPV有100余種亞型，至少有31種以上HPV基因型與尖銳濕疣相關(guān)[11]。性伴侶較多、性生活年齡較早、負(fù)面情緒、免疫力低下、口服避孕藥等均可誘發(fā)HPV感染[12]。大多數(shù)HPV隱性感染者可在2～3個(gè)月內(nèi)發(fā)展為尖銳濕疣，而且HPV隱性感染者與性伴發(fā)生性關(guān)系后，傳播率可達(dá)65%[13]。肉眼可見的疣體易于治療，但隱性感染不易被發(fā)現(xiàn)和消除，這也是臨床上尖銳濕疣復(fù)發(fā)率高的主要原因[14]。因此，觀察尖銳濕疣疣體及其周圍皮膚HPV感染的變化可以為治療后療效評(píng)判及隨訪提供客觀依據(jù)[15]。

目前尖銳濕疣的治療方向由消除可見疣體轉(zhuǎn)變?yōu)槎沤^復(fù)發(fā)，抑制或消滅不同分型的HPV是預(yù)防復(fù)發(fā)和治愈本病的關(guān)鍵[16]。光動(dòng)力是尖銳濕疣治療史上里程碑式的進(jìn)步，與微波等物理療法聯(lián)合使用，降低了尖銳濕疣的復(fù)發(fā)率，但存在穿透力不夠、HPV清除率不高、醫(yī)療費(fèi)用高等弊端，而且術(shù)后局部燒灼感、疼痛感、瘙癢等不適往往持續(xù)數(shù)日，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且患者易對(duì)后續(xù)治療產(chǎn)生恐懼及抵觸心理。微波等物理療法術(shù)后創(chuàng)面水腫、浸漬、感染概率較高，使患部處于溫?zé)岢睗竦沫h(huán)境，加之術(shù)后皮膚的炎癥性改變，給HPV傳播提供了合適的條件[17]。上述方法療程長(zhǎng)、費(fèi)用高、痛苦大，患者往往因?yàn)榻?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或?qū)μ弁纯謶侄袛嘀委煛?/p>

尖銳濕疣經(jīng)光動(dòng)力及微波治療后，患部肌潰肉腐，余毒未盡，纏綿難愈，治宜清熱燥濕，生肌止痛，本研究選用自擬消疣洗劑治療尖銳濕疣。方中板藍(lán)根清熱解毒、涼血消腫，藥理學(xué)研究證實(shí)板藍(lán)根具有廣譜抗病毒、抗細(xì)菌及止痛作用；馬齒莧清熱利濕、解毒消腫、涼血止血，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)其具有抗細(xì)菌、抗病毒、抗腫瘤及增強(qiáng)機(jī)體免疫力作用；大青葉清熱解毒、涼血止血，具有抗病毒、抑菌、抗腫瘤作用；以上三者共為君藥。山慈菇外用清熱解毒、消腫散結(jié)，藥理學(xué)研究證實(shí)其有抗腫瘤、抗病毒及抗細(xì)菌作用；黃柏解毒、清熱、燥濕，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)其對(duì)多種病毒、細(xì)菌及真菌有抑制作用；露蜂房解毒、止痛、消腫、止癢，藥理學(xué)研究證實(shí)其藥液具有抗炎、去腐、生肌、止痛、降溫作用，能促進(jìn)創(chuàng)面愈合；山慈菇、黃柏、露峰房三者共為臣藥。薄荷清香升散，含大量揮發(fā)油，具鎮(zhèn)痛、殺菌、抗病毒、清涼的作用；烏梅酸澀，功善收斂，能止痛止血，對(duì)多種致病菌有抑制作用；白芷活血生肌、止痛排膿，其外用能抗炎抗菌，且能增強(qiáng)其他藥物的透皮吸收；枯礬解毒、燥濕、止血，對(duì)多種致病微生物有抑制作用，低濃度有收斂、消炎、防腐作用；以上四味共為佐藥。諸藥配合共奏清熱燥濕、生肌止痛之功[18]。尖銳濕疣為外陰、生殖器的局部病變，消疣洗劑采用中藥濕敷之法，藥物可直接滲透皮膚黏膜，直達(dá)病所。該組方可抑制微波術(shù)后的水腫滲出，改善發(fā)病部位浸漬、潮濕的環(huán)境，從而有效預(yù)防創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，抑制HPV感染，減少尖銳濕疣的復(fù)發(fā)，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的[19]。同時(shí)可緩解光動(dòng)力術(shù)后疼痛、瘙癢、燒灼等，增加依從性。

本研究觀察到消疣洗劑聯(lián)合微波及光動(dòng)力治療尖銳濕疣療效較好，且復(fù)發(fā)率低，可改善患者生活質(zhì)量及伴隨癥狀。本研究亦存在不足之處，如納入研究的病例數(shù)偏少、隨訪時(shí)間較短、可檢測(cè)到的HPV種類有限、缺乏HPV遠(yuǎn)期陽(yáng)性率追蹤等。消疣洗劑聯(lián)合光動(dòng)力治療HPV的具體作用機(jī)制需在今后的研究中進(jìn)一步探討。