吳 忠 高小峰 王路加

我國(guó)是全球三大泌尿系結(jié)石高發(fā)區(qū)之一，近年來(lái)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率逐年上升。根據(jù)最新的流行病學(xué)研究資料顯示，目前我國(guó)成年人泌尿系結(jié)石發(fā)病率高達(dá)6.5%。泌尿系結(jié)石為泌尿外科常見(jiàn)疾病之一，在泌尿外科住院治療的患者中泌尿系結(jié)石患者數(shù)量居首位。該病10年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，大量消耗了國(guó)家、患者家庭的人力、物力和財(cái)力，給國(guó)家財(cái)政和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著代謝學(xué)、遺傳學(xué)、影像學(xué)、工程學(xué)，以及內(nèi)鏡、激光等新設(shè)備和新技術(shù)的發(fā)展，泌尿系結(jié)石的診斷和治療水平不斷提高。上海泌尿外科學(xué)界緊盯國(guó)際發(fā)展前沿，在積極開(kāi)展世界先進(jìn)技術(shù)，以及泌尿系結(jié)石診治新設(shè)備和新技術(shù)的創(chuàng)新性研發(fā)和應(yīng)用等領(lǐng)域率全國(guó)之先，取得了豐碩成果，展現(xiàn)出較強(qiáng)的綜合實(shí)力和較高的水平。本文就近年來(lái)泌尿系結(jié)石在診斷和治療方面的進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要回顧，并展望其未來(lái)的發(fā)展方向。

1 泌尿系結(jié)石診斷技術(shù)

1.1 代謝學(xué)診斷 近年來(lái)，歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(EAU)、美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(AUA)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)(CUA)等各大泌尿系結(jié)石診療指南均確定了結(jié)石的代謝學(xué)診斷為泌尿系結(jié)石診療的重點(diǎn)。2019年， AUA結(jié)石指南建議臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)高危人群和泌尿系結(jié)石患者進(jìn)行代謝評(píng)估，并至少進(jìn)行1次結(jié)石成分分析。代謝評(píng)估包括1次或2次在正常飲食情況下收集24 h尿液，分析總尿量、尿液pH值，以及鈣、草酸鹽、尿酸、枸櫞酸鹽、鈉、鉀和肌酐等。在開(kāi)始治療后的半年內(nèi)再次收集1次24 h尿液，評(píng)估患者對(duì)飲食控制和藥物治療的療效。對(duì)于治療效果不佳者，建議重復(fù)進(jìn)行結(jié)石成分分析。

結(jié)石成分分析是對(duì)結(jié)石患者進(jìn)行代謝評(píng)估、病因診斷和治療的基礎(chǔ)，常用方法包括X線衍射分析法和紅外線光譜分析法。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)孫西釗等[1]成功研制出第一臺(tái)具有世界先進(jìn)水平并擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的結(jié)石紅外光譜自動(dòng)分析系統(tǒng)，目前第二代產(chǎn)品已成功完成更新。經(jīng)臨床研究證實(shí)，該系統(tǒng)分析結(jié)石成分準(zhǔn)確、自動(dòng)、快捷、方便，并已在全國(guó)和上海的各大醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用。結(jié)石成分分析結(jié)果作為泌尿系結(jié)石手術(shù)的 “病理”報(bào)告，不僅有助于對(duì)結(jié)石患者進(jìn)行病因?qū)W診斷，更有利于為患者制訂術(shù)后“個(gè)性化”防治方案。

1.2 遺傳學(xué)診斷 隨著基因工程學(xué)的不斷發(fā)展，全基因組關(guān)聯(lián)研究(GWAS)已成為研究腎結(jié)石易感基因定位的重要工具。近年來(lái)，大樣本的GWAS新發(fā)現(xiàn)了十余個(gè)腎結(jié)石易感基因位點(diǎn)，使得深入探究含鈣腎結(jié)石形成的遺傳學(xué)機(jī)制成為可能。目前，在數(shù)個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家中進(jìn)行的初步研究發(fā)現(xiàn)了一些新的腎結(jié)石易感基因。Howles等[2]在英國(guó)和日本人群中進(jìn)行了腎結(jié)石的大樣本GWAS，共發(fā)現(xiàn)20個(gè)與腎結(jié)石相關(guān)的基因位點(diǎn)，包括7個(gè)新發(fā)現(xiàn)的基因位點(diǎn)。據(jù)推測(cè)，其中的5個(gè)新基因[二酰甘油激酶δ(DGKD)、二酰甘油激酶η(DGKH)、WD重復(fù)序列蛋白(WDR)72、糖基肌醇磷酸神經(jīng)酰胺1(GIPC1)和白細(xì)胞受體(BCR)基因]可能通過(guò)參與了調(diào)控鈣敏感受體(CaSR)信號(hào)通路，從而導(dǎo)致腎結(jié)石形成。腎結(jié)石形成的遺傳學(xué)研究引起了國(guó)內(nèi)學(xué)者的關(guān)注。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院(簡(jiǎn)稱(chēng)華山醫(yī)院)吳忠團(tuán)隊(duì)正開(kāi)展中國(guó)漢族人群腎結(jié)石的多肽性和GWAS，并已取得初步結(jié)果。

與特發(fā)性腎結(jié)石不同，部分病例因攜帶突變基因?qū)е履I結(jié)石形成。Daga等[3]的研究中應(yīng)用全外顯子測(cè)序技術(shù)對(duì)早發(fā)、高復(fù)發(fā)的腎結(jié)石患者進(jìn)行致病基因篩選，檢測(cè)了來(lái)自51個(gè)家庭的65個(gè)病例，共發(fā)現(xiàn)9個(gè)腎結(jié)石致病基因的19個(gè)突變位點(diǎn)，其中7個(gè)為新發(fā)現(xiàn)的突變位點(diǎn)，效應(yīng)突變的檢出率高達(dá)29.4%。該研究結(jié)果提示：對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)盡早開(kāi)展遺傳學(xué)檢測(cè)，對(duì)明確遺傳學(xué)診斷者可給予相應(yīng)的干預(yù)措施，以控制病情，改善預(yù)后。

1.3 影像學(xué)診斷 CT是泌尿系結(jié)石重要的影像學(xué)檢查手段，可檢測(cè)到X線不顯影的尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石，明確結(jié)石在泌尿系的部位和臨近組織器官的結(jié)構(gòu)。通過(guò)測(cè)定結(jié)石的CT值，有助于判斷結(jié)石的密度，預(yù)測(cè)治療效果。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，雙能CT(DECT)因能較準(zhǔn)確地提示物質(zhì)的化學(xué)成分，已在臨床上被應(yīng)用于術(shù)前泌尿系結(jié)石成分分析。DECT主要分為單源DECT和雙源DECT。雙源DECT掃描利用結(jié)石在100 kV和140 kV兩種能量范圍的X線掃描時(shí)得到衰減值不同的特點(diǎn)而成像。鑒于DECT掃描可對(duì)密度相似的物質(zhì)進(jìn)行有效區(qū)分，用于診斷結(jié)石時(shí)能夠精準(zhǔn)地判斷結(jié)石的成分。DECT可以有效鑒別尿酸結(jié)石與非尿酸結(jié)石。尿酸結(jié)石可通過(guò)口服藥物溶石治療，避免了外科手術(shù)干預(yù)。此外，DECT成像技術(shù)獲得的多個(gè)參數(shù)還有助于區(qū)分不同類(lèi)型的含鈣結(jié)石，尤其可用于治療前鑒別體外沖擊波碎石術(shù)(SWL)抵抗的一水草酸鈣結(jié)石，對(duì)診療方案的制定具有重要的參考價(jià)值。

2 泌尿系結(jié)石治療技術(shù)

隨著泌尿系腔內(nèi)鏡、激光、碎石輔助裝置等設(shè)備和腔內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前微創(chuàng)技術(shù)已取代傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)，是泌尿系結(jié)石手術(shù)治療的主要手段。以SWL、輸尿管鏡(URS)技術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PNL)為代表的微創(chuàng)技術(shù)已成為泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的“三駕馬車(chē)”，開(kāi)放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)僅用于不適合微創(chuàng)技術(shù)或者微創(chuàng)技術(shù)失敗或同時(shí)需要行尿路整形手術(shù)的患者。

2.1 SWL 20世紀(jì)80年代初，Chaussy發(fā)明體外震波碎石機(jī)，并開(kāi)始應(yīng)用于臨床。1987年，上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院章仁安等報(bào)道應(yīng)用自行研制成功的體外震波碎石機(jī)治療腎結(jié)石患者62例，結(jié)石震碎率98.4%，短期隨訪效果滿意48例(76.19%)，所有患者震波碎石后反應(yīng)輕微，生活如常。此后，SWL被廣泛應(yīng)用于臨床，成為<2 cm腎結(jié)石首選的治療方法。

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，SWL在臨床的應(yīng)用明顯減少， 而URS的應(yīng)用不斷增加。其主要原因：與URS相比，SWL的碎石效率偏低，且受結(jié)石大小、硬度和腎臟解剖結(jié)構(gòu)等因素的影響，很多患者需要反復(fù)治療。也有人提出，在目前的微創(chuàng)技術(shù)時(shí)代，SWL是否還有存在的價(jià)值？然而，隨著術(shù)前診斷技術(shù)的提高、SWL設(shè)備的不斷改進(jìn)、碎石技術(shù)的發(fā)展，嚴(yán)格把握SWL適應(yīng)證后，碎石效率得到提高、并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)一步減少。臨床實(shí)踐證明，作為目前泌尿系結(jié)石唯一的無(wú)創(chuàng)治療方法，SWL仍是泌尿系結(jié)石的主要治療方法之一。

研究結(jié)果表明，耦合劑的選擇與優(yōu)化對(duì)提高SWL碎石效率非常重要，通過(guò)選擇低黏度的耦合劑、緩慢增加碎石能量、選擇低頻率沖擊波(60或90 Hz)等措施有助于提高SWL的碎石效率，減少腎組織損傷和腎周血腫的發(fā)生。近年來(lái)，第四代雙波源體外沖擊波碎石機(jī)問(wèn)世，顯示出更強(qiáng)的碎石效能，而且雙波源碎石時(shí)，結(jié)石不易移位，焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)度更高。經(jīng)臨床研究證實(shí)，雙波源體外沖擊波碎石機(jī)治療上尿路結(jié)石安全、有效，碎石效率高，并發(fā)癥少。近年來(lái)，華山醫(yī)院等單位陸續(xù)引進(jìn)了該設(shè)備，在臨床上獲得滿意的治療效果。

近期，Chen等[4]報(bào)道一種新型的爆裂波和超聲震動(dòng)移位技術(shù)治療腎結(jié)石，該技術(shù)通過(guò)經(jīng)皮超聲震動(dòng)結(jié)石，使之移位；再利用爆裂波將結(jié)石粉碎，排出體外，全部操作方便、易行，可在門(mén)診或辦公室環(huán)境中進(jìn)行。有報(bào)道，稱(chēng)應(yīng)用該技術(shù)處理急診輸尿管腎盂連接部(UPJ)結(jié)石或者輸尿管膀胱連接部(UVJ)結(jié)石導(dǎo)致的梗阻，通過(guò)超聲震動(dòng)移位技術(shù)使UPJ或UVJ的結(jié)石移位，及時(shí)解除梗阻。此外，該技術(shù)還可用于SWL或體內(nèi)碎石術(shù)后殘留結(jié)石的排石治療。

2.2 URS技術(shù) URS包括硬性和軟性URS。由于該技術(shù)通過(guò)人體自然腔道，無(wú)需作任何切口，是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)。近年來(lái)，隨著新型小口徑半硬性URS、纖維輸尿管軟鏡、電子輸尿管軟鏡、一次性輸尿管軟鏡和機(jī)器人輔助輸尿管軟鏡的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，應(yīng)用URS治療的輸尿管結(jié)石和腎臟結(jié)石患者比例越來(lái)越高，占整個(gè)尿路結(jié)石病例的49%～59%。新型URS的成功研發(fā)與應(yīng)用，大大提高了上尿路結(jié)石的療效，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

由海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(又稱(chēng)上海長(zhǎng)海醫(yī)院)團(tuán)隊(duì)研發(fā)的、具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的末端可彎輸尿管腎鏡是一種新型的組合式URS，創(chuàng)造性地將末端可彎曲的硬鏡與可伸縮性的外鞘相結(jié)合，可實(shí)現(xiàn)雙向彎曲和同軸轉(zhuǎn)向功能，是世界首款硬軟一體URS。臨床研究結(jié)果表明，該設(shè)備可以安全、高效地同時(shí)處理輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石。2015年，上海長(zhǎng)海醫(yī)院團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道了應(yīng)用末端可彎輸尿管腎鏡治療上尿路結(jié)石的前瞻性多中心研究[5]結(jié)果：輸尿管上段結(jié)石術(shù)后排凈率達(dá)98.7%，腎結(jié)石術(shù)后排凈率達(dá)91.3%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低且癥狀輕微。

近年來(lái)，LithoVue、普生和斑馬等一次性輸尿管軟鏡相繼研發(fā)成功，由于彌補(bǔ)了常規(guī)輸尿管軟鏡需要進(jìn)行常規(guī)保養(yǎng)、反復(fù)消毒和維修成本高等缺點(diǎn)，一次性輸尿管軟鏡在臨床的應(yīng)用具有一定優(yōu)勢(shì)。Ventimiglia等[6]通過(guò)文獻(xiàn)meta分析發(fā)現(xiàn)，一次性輸尿管軟鏡在視野清晰度、碎石療效、并發(fā)癥發(fā)生等方面可以與常規(guī)輸尿管軟鏡相媲美；但費(fèi)用效果分析顯示，一次性輸尿管軟鏡不適合常規(guī)使用。

由于腎臟集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)者需通過(guò)協(xié)同操控輸尿管軟鏡多個(gè)維度的運(yùn)動(dòng)使軟鏡末端達(dá)到目標(biāo)腎盞并完成碎石，操作難度較大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。長(zhǎng)時(shí)間的軟鏡碎石操作極易使術(shù)者疲勞，還需助手協(xié)助完成取石，影響手術(shù)操作的精準(zhǔn)度和安全性。2014年，土耳其研究人員設(shè)計(jì)了“Avicenna”機(jī)器人輔助輸尿管軟鏡系統(tǒng)并進(jìn)行了臨床研究，結(jié)果顯示，機(jī)器人輔助輸尿管軟鏡雖不能替代人工輸尿管軟鏡操作處理復(fù)雜腎結(jié)石，但其具有減少術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生的優(yōu)勢(shì)。目前，上海長(zhǎng)海醫(yī)院高小峰團(tuán)隊(duì)正在研發(fā)的“經(jīng)輸尿管腎內(nèi)介入診療機(jī)器人系統(tǒng)”，已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭谐醪皆u(píng)價(jià)了其有效性和安全性，樣機(jī)有望研發(fā)成功并進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。

2.3 激光碎石技術(shù) 鈥激光在臨床應(yīng)用以來(lái)，已被認(rèn)為是泌尿系結(jié)石碎石治療的金標(biāo)準(zhǔn)。大量臨床研究認(rèn)為，根據(jù)激光能量參數(shù)(能量、頻率、脈寬)的設(shè)置，鈥激光碎石有以下幾種方式。①粉末化碎石：高頻率、低能量、長(zhǎng)脈寬，碎石后結(jié)石顆粒能自行排出體外。②碎塊化碎石：低頻率、高能量、短脈寬，碎石后需要用取石器械將較大的碎塊取出體外。③爆米花碎石：高能量、高頻率、長(zhǎng)脈寬，應(yīng)用于較多且較大的結(jié)石碎塊。為了更好地提高鈥激光碎石療效，應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小、硬度、位置和尿路的解剖結(jié)構(gòu)等因素靈活選用上述3種碎石技術(shù)中的1種，或者聯(lián)合應(yīng)用幾種碎石技術(shù)。

近期，一種新型的超脈沖激光——銩激光問(wèn)世，初步應(yīng)用即顯示其有卓越的碎石和軟組織切割功能，尤其在泌尿系結(jié)石領(lǐng)域的應(yīng)用受到較大關(guān)注。銩激光波長(zhǎng)為1.85～2.15 μm，超出水吸收峰值，平均功率最高可達(dá)200 W，頻率為1～3 000 Hz，脈寬為0.1～20.0 ms，低能量(0.05 J)和高頻率(2 000 Hz)更適合粉末化碎石，且能最大限度減少結(jié)石移位。與鈥激光相比，銩激光的碎石具有效率更高、碎石顆粒更細(xì)、碎石時(shí)結(jié)石位移更小等優(yōu)勢(shì)。由于超脈沖銩激光的光纖更為纖細(xì)(最小直徑為50 μm)，液體灌注更通暢，有利于腎下盞結(jié)石的碎石治療，可有效提高軟性URS的碎石效率并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。

2.4 PNL 自1976年Fernstr?m和Johansson首次報(bào)道臨床應(yīng)用PNL以來(lái)，PNL被公認(rèn)為是>2 cm腎結(jié)石和復(fù)雜性腎結(jié)石首選的治療方法。隨著經(jīng)皮腎鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，PNL發(fā)生了很多變化，表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)。①體位：由以往的俯臥位到現(xiàn)在的仰臥位、斜仰臥位。②內(nèi)鏡聯(lián)合：由以往的單一腎鏡到現(xiàn)在的多鏡(腎鏡、輸尿管軟鏡等)聯(lián)合，上下聯(lián)合。③通道大?。河梢酝拇笸ǖ?30 F，1 F=0.333 mm)到現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)通道(22～24 F)、微通道(16～18 F)、超微通道(7 F)、Micro-Perc可視穿刺系統(tǒng)(4.8 F)，以及針狀經(jīng)皮腎鏡(Needle-Perc, 4.2 F)。④造瘺管：由以往的術(shù)后幾乎普遍帶腎造瘺管到現(xiàn)在的無(wú)管化(tubless)。這些變化體現(xiàn)出PNL技術(shù)正朝著提高療效、減少創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥發(fā)生率的方向發(fā)展。臨床研究結(jié)果表明，微通道PNL相較于標(biāo)準(zhǔn)PNL，可減少腎實(shí)質(zhì)擴(kuò)張引起的損傷，術(shù)中出血少、并發(fā)癥發(fā)生率更低。因此，在臨床得到了廣泛應(yīng)用。

超細(xì)經(jīng)皮腎鏡(ultra-mini percutaneous nephrolithotomy，UMP)系統(tǒng)由3 F超細(xì)腎鏡、7.5 F內(nèi)鞘和13 F的外鞘構(gòu)成。2016年，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院(簡(jiǎn)稱(chēng)仁濟(jì)醫(yī)院)黃翼然團(tuán)隊(duì)報(bào)道采用UMP治療32例腎和輸尿管上段結(jié)石，認(rèn)為UMP是治療腎和輸尿管上段結(jié)石的一種安全、有效的方法，其結(jié)石清除率高，更微創(chuàng)，術(shù)后可完全無(wú)管化，恢復(fù)快，尤其適用于<2 cm輸尿管軟鏡下處理困難的腎下盞結(jié)石的治療。國(guó)內(nèi)曾國(guó)華研發(fā)的具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的超微通道經(jīng)皮腎鏡(super-mini percutaneous nephrolithotomy，SMP)，是一種外徑為7 F、工作通道為3.3 F的超細(xì)經(jīng)皮腎鏡，配備負(fù)壓吸引通道，碎石完成后，通過(guò)負(fù)壓吸引將結(jié)石碎塊經(jīng)10～12 F可吸引的外鞘通道吸入收集瓶。2017年，Zeng等[7]報(bào)道了新一代的SMP系統(tǒng)：將外鞘外徑增大至12～14 F，將原來(lái)位于鏡體內(nèi)的灌注通道改到外鞘內(nèi)，使外鞘可同時(shí)進(jìn)行灌注和負(fù)壓吸引，在加快術(shù)中灌注速度的同時(shí)，提高碎片取出率。研究證實(shí)，SMP具有清石效率高、術(shù)野清晰、手術(shù)時(shí)間短和易于操作等諸多優(yōu)點(diǎn)。

可視穿刺技術(shù)有助于對(duì)無(wú)積水腎結(jié)石的精準(zhǔn)穿刺和可視確認(rèn)，大大提高了PNL成功率。2017年，仁濟(jì)醫(yī)院宣寒青團(tuán)隊(duì)于國(guó)內(nèi)首次介紹了“可視化”經(jīng)皮腎鏡穿刺通道建立的新方法。同年，華山醫(yī)院吳忠團(tuán)隊(duì)率先在臨床應(yīng)用Micro-Perc可視穿刺系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，獲得了良好的效果?？梢暣┐碳夹g(shù)可精準(zhǔn)確認(rèn)穿刺針針尖和目標(biāo)腎盞結(jié)石的位置，為精準(zhǔn)放置導(dǎo)絲及在其后順利擴(kuò)張創(chuàng)造有利條件。國(guó)內(nèi)李建興研發(fā)的具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的Needle-Perc系統(tǒng)也可通過(guò)“可視化”建立極微通道實(shí)現(xiàn)PNL手術(shù)。該系統(tǒng)由4.2 F穿刺外鞘和針柄組成。2019年，肖博等[8]報(bào)道應(yīng)用Needle-Perc進(jìn)行PNL治療上尿路結(jié)石，術(shù)后結(jié)石清除率達(dá)90.9%，手術(shù)并發(fā)癥少且輕微，術(shù)后可實(shí)現(xiàn)完全無(wú)管化；證實(shí)Needle-Perc治療直徑<1.5 cm的上尿路結(jié)石安全、高效。

2.5 人工智能技術(shù) 人工智能技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域，如用于泌尿系結(jié)石的診斷和對(duì)治療結(jié)果的預(yù)測(cè)[9]。Kazemi等[10]報(bào)道應(yīng)用各種形式的數(shù)據(jù)挖掘算法(集成學(xué)習(xí)算法)，對(duì)936例腎結(jié)石患者的結(jié)石成分進(jìn)行了集成學(xué)習(xí)算法，結(jié)果顯示該方法預(yù)測(cè)結(jié)石成分的準(zhǔn)確性達(dá)97.1%。Aminshafari 等構(gòu)建了人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(ANN)，對(duì)254例腎結(jié)石患者行PNL的治療結(jié)果進(jìn)行預(yù)測(cè)，并與實(shí)際結(jié)果相比較顯示，預(yù)測(cè)治療結(jié)果的準(zhǔn)確性和靈敏度達(dá)81%和98.2%；此外，該系統(tǒng)對(duì)患者術(shù)后結(jié)石排凈率的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性達(dá)86%。Seckiner等應(yīng)用ANN系統(tǒng)對(duì)139例腎結(jié)石患者行SWL的治療結(jié)果進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)測(cè)結(jié)石排凈率的準(zhǔn)確性達(dá)88.7%。由此可見(jiàn)，人工智能技術(shù)不僅可以提高對(duì)泌尿系結(jié)石的正確診斷率，還可以幫助泌尿外科醫(yī)師制訂更適合患者的治療方法，以進(jìn)一步提高療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 物理排石技術(shù) 經(jīng)微創(chuàng)技術(shù)(包括SWL、URS和PNL)術(shù)后殘留的結(jié)石不僅直接影響療效，也是結(jié)石復(fù)發(fā)、感染甚至需要再次手術(shù)的主要原因。近年來(lái)，物理震動(dòng)排石機(jī)的研發(fā)和應(yīng)用，有效解決了結(jié)石患者微創(chuàng)手術(shù)后的殘留結(jié)石問(wèn)題。該設(shè)備利用高能物理震動(dòng)的作用使結(jié)石與周?chē)M織分離并懸浮于腔道內(nèi)，可通過(guò)其自帶的超聲影像系統(tǒng)觀察結(jié)石位置，實(shí)時(shí)調(diào)整振子的位置，并通過(guò)調(diào)整床體傾斜角度，促使結(jié)石排出體外。應(yīng)用該技術(shù)可顯著提高結(jié)石排凈率且安全可靠，不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。華山醫(yī)院等多家單位近年來(lái)也相繼引進(jìn)并開(kāi)展了該項(xiàng)技術(shù)，獲得了令人滿意的效果。

3 展 望

泌尿系結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)的泌尿外科疾病之一，未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)結(jié)石的代謝學(xué)、遺傳學(xué)等病因?qū)W診斷，以期從源頭上尋找到泌尿系結(jié)石的發(fā)病原因，使結(jié)石得到根本性治療和預(yù)防，切實(shí)降低結(jié)石的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。以SWL、URS、PNL為代表的無(wú)創(chuàng)和微創(chuàng)技術(shù)未來(lái)仍將是泌尿系結(jié)石手術(shù)治療的主要手段和發(fā)展方向。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，未來(lái)將通過(guò)新型爆裂波和高頻率碎石機(jī)的研發(fā)、光學(xué)導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用、耦合劑質(zhì)量的選擇與優(yōu)化，以及減少呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)腎臟位置的影響等措施進(jìn)一步提高SWL的碎石效率，減少二次治療的數(shù)量，最大限度地減少SWL對(duì)腎臟組織的損傷和并發(fā)癥的發(fā)生。

隨著泌尿外科內(nèi)鏡設(shè)備和輔助器械的不斷更新，通過(guò)研發(fā)功能和能量更加強(qiáng)大的碎石裝置(如新型激光等)，以及應(yīng)用術(shù)中結(jié)石成分的實(shí)時(shí)識(shí)別、自動(dòng)調(diào)整激光能量參數(shù)、計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)控制碎石取石過(guò)程等新技術(shù)，未來(lái)URS碎石效能將得到持續(xù)提升，有望擴(kuò)大現(xiàn)有的適應(yīng)證，可部分替代PNL。PNL將繼續(xù)向療效高、創(chuàng)傷小、微通道、無(wú)管化的方向發(fā)展，經(jīng)皮腎通道的建立將變得更加精準(zhǔn)；應(yīng)用“多鏡聯(lián)合”技術(shù)處理復(fù)雜性腎結(jié)石，減少通道的數(shù)量，并顯著提高碎石效率、安全性，以及減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

此外，未來(lái)仍應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)人工智能技術(shù)的研發(fā)與臨床應(yīng)用，應(yīng)用該技術(shù)幫助泌尿外科醫(yī)師完善對(duì)結(jié)石患者的診斷，以及對(duì)治療方法的結(jié)果提前進(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)測(cè)，幫助臨床醫(yī)師根據(jù)患者的特點(diǎn)制訂出更適合的個(gè)體化治療方案，以獲得更加安全和高效的治療。

總之，上海泌尿外科學(xué)界要在現(xiàn)有平臺(tái)和已取得成果的基礎(chǔ)上，在泌尿系結(jié)石診治新設(shè)備、新技術(shù)臨床應(yīng)用和創(chuàng)新研發(fā)，以及基礎(chǔ)研究等領(lǐng)域繼續(xù)開(kāi)拓創(chuàng)新，引領(lǐng)新征程。