楊 超 田汝輝 姚晨成 李憲辰 黃煜華 陳慧興 李 朋 智二磊 趙亮宇 汪小波 洪 艷 鄧存忠 李 錚

無(wú)精子癥是男性不育癥中最嚴(yán)重的類(lèi)型，其發(fā)病率約為1%；其中，非梗阻性無(wú)精子癥(non-obstructive azoospermia, NOA)是因睪丸生精功能障礙導(dǎo)致的無(wú)精子癥，約占所有無(wú)精子癥的60%[1]。顯微鏡下睪丸取精術(shù)(microsurgical testicular sperm extraction, m-TESE)被應(yīng)用于NOA患者的輔助生殖，具有消耗最少量的睪丸組織、獲取最多量精子的優(yōu)勢(shì)，可為患者生育子代帶來(lái)希望[2]。然而， m-TESE存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(如睪丸血供受損和術(shù)后血腫形成)，且近一半接受治療的患者無(wú)法成功獲取精子[3]。因此，在手術(shù)前評(píng)估患者的生精功能、預(yù)測(cè)手術(shù)結(jié)局尤為重要。本研究回顧性分析在上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科接受m-TESE治療的NOA患者手術(shù)結(jié)局及其影響因素，以期為臨床治療決策的制訂提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究收集2017年6月—2020年1月在上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院就診的677例患者資料，患者均為育齡期中青年男性。所有患者均經(jīng)病史詢問(wèn)、體格檢查和輔助檢查后確診為NOA，精液分析符合《世界衛(wèi)生組織人類(lèi)精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè) 第5版》的診斷標(biāo)準(zhǔn)(即至少2次離心精液后未見(jiàn)精子)。精索靜脈曲張均為臨床型患者，多普勒超聲檢查示精索靜脈內(nèi)徑>2 mm，回流時(shí)間≥2 s。所有患者均排除輸精管道梗阻性疾病，如附睪炎病史、附睪腫大、輸精管缺如和射精管梗阻等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)(批號(hào)：2018KY052)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 m-TESE時(shí)采取全身麻醉，先處理患者體積較大的一側(cè)睪丸。取陰囊正中行長(zhǎng)約3～4 cm縱行切口，暴露睪丸鞘膜后將睪丸擠出切口外，探查睪丸、附睪和輸精管，切開(kāi)白膜后在手術(shù)顯微鏡(型號(hào)為蔡司Vitro 700，雙人雙目立式)20倍放大倍數(shù)下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中選取較粗大飽滿的生精小管，將其置于人類(lèi)輸卵管液(human fallopian tube fluid，HTF)中，交檢驗(yàn)人員尋找精子。檢驗(yàn)人員發(fā)現(xiàn)精子后，手術(shù)醫(yī)師徹底止血，關(guān)閉手術(shù)切口。如術(shù)側(cè)睪丸未發(fā)現(xiàn)精子，則行對(duì)側(cè)睪丸的m-TESE。

1.3 觀察指標(biāo) 收集并分析納入患者的病因、年齡、性激素水平、手術(shù)結(jié)局和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等?；颊呔鶠楠?dú)立病因，包括遺傳異常(克氏綜合征和Y染色體AZFc缺失)、睪丸炎、隱睪或有隱睪手術(shù)史、精索靜脈曲張、輻射和放射治療(簡(jiǎn)稱放療)或化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱化療)史，以及特發(fā)性病因。性激素檢測(cè)項(xiàng)目包括卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、睪酮(T)、雌二醇(E2)、泌乳素(PRL)、抗苗勒管激素(AMH)和抑制素B。任一側(cè)睪丸發(fā)現(xiàn)精子為取精成功，雙側(cè)睪丸均未見(jiàn)精子為取精失敗。觀察患者有無(wú)切口感染、陰囊血腫和持續(xù)疼痛等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 檢測(cè)方法 應(yīng)用人源2代抗原、雙抗體夾心ELISA(深圳市亞輝龍生物科技股份有限公司全自動(dòng)優(yōu)聯(lián)平臺(tái))檢測(cè)患者AMH水平，線性范圍為0.15～16.00 ng/mL (不同批次間變異系數(shù)≤15% ，批次內(nèi)變異系數(shù)≤10%)。應(yīng)用ELISA試劑盒(康潤(rùn)生物有限公司)檢測(cè)抑制素B水平(批次內(nèi)和批次間的變異系數(shù)分別為10%和15%)。采用固相發(fā)光免疫法(美國(guó)羅氏E170全自動(dòng)免疫發(fā)光儀)檢測(cè)FSH、LH、T水平。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料和病因分類(lèi) 納入患者的年齡為(30.2±4.1)歲，睪丸體積為(8.2±3.5) mL，總體體積偏小、質(zhì)地偏軟?；颊逨SH和LH水平分別為(27.5±15.7)和(14.3±9.1) U/L，均顯著高于正常值上限(FSH正常值為1.3～19.2 U/L，LH正常值為1.2～8.6 U/L)；T、 E2和AMH水平分別為(4.4±2.7) nmol/L、14.9(6.7，23.3) ng/L和4.8(2.4, 7.6) μg/L，均在正常范圍內(nèi)；PRL水平為(12.8±7.6) μg/L，處于正常值(2.6～13.1 μg/L)上限；而抑制素B為33.8(19.1, 84.5) ng/L，處于正常值(18.2～311.2 ng/L)下限。根據(jù)病因分類(lèi)依次為，特發(fā)性454例(67.1%), 克氏綜合征73例(10.8%)，精索靜脈曲張63例(9.3%)，隱睪或有隱睪手術(shù)史45例(6.7%)，Y染色體AZFc缺失19例(2.8%)，睪丸炎16例(2.4%)，輻射或放療、化療史7例(1.0%)；其中，特發(fā)性NOA患者比例最高，而由輻射或放療、化療引起的NOA比例最低。

2.2 患者m-TESE手術(shù)結(jié)局 共有179例患者術(shù)中成功獲取精子，總體成功率為26.4%。各分類(lèi)病因患者的取精成功率依次為：睪丸炎(13/16)，隱睪或有隱睪手術(shù)史(64.4%, 29/45)，Y染色體AZFc缺失(52.6%, 10/19)，克氏綜合征(49.3%, 37/75)，特發(fā)性(17.6%, 80/454)，精索靜脈曲張(14.8%, 9/61)，輻射或化療、放療史14.3%(1/7)?？梢?jiàn)，睪丸炎引起NOA的患者取精成功率最高，而由輻射或放療、化療誘發(fā)的患者成功率最低。

2.3 手術(shù)成功與失敗的特發(fā)性NOA患者指標(biāo)比較 基于上述結(jié)果，后續(xù)主要分析特發(fā)性NOA患者各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)手術(shù)成功率的影響；根據(jù)手術(shù)結(jié)局，將患者分為成功組(80例)和失敗組(374例)。兩組患者間年齡、睪丸體積，以及T、E2、PRL和抑制素B水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。成功組患者的FSH和LH水平均顯著高于失敗組，而AMH水平顯著低于失敗組(P值均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同手術(shù)結(jié)局特發(fā)性NOA患者的指標(biāo)比較

2.4 特發(fā)性NOA患者手術(shù)結(jié)局預(yù)測(cè)分析 進(jìn)一步對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)與手術(shù)結(jié)局進(jìn)行單因素logistic回歸分析結(jié)果表明，AMH、FSH和LH均對(duì)手術(shù)結(jié)局有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，其中AMH的擬合優(yōu)度最佳(χ2=31.477,P=0.000 1)。見(jiàn)表2。以m-TESE手術(shù)結(jié)局為狀態(tài)變量，分別以FSH、LH和AMH等參數(shù)為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線，其中AMH的AUC最大(0.713)，F(xiàn)SH和LH的AUC分別為0.576和0.552，進(jìn)一步證明了AMH對(duì)于手術(shù)結(jié)局具有預(yù)測(cè)價(jià)值。見(jiàn)圖1。

圖1 AMH、FSH和LH的ROC曲線

表2 比較AMH、FSH和LH預(yù)測(cè)手術(shù)結(jié)局的擬合優(yōu)度

2.5 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況 677例患者中有1例(0.1%)患者術(shù)后發(fā)生切口感染，經(jīng)藥物治療和換藥處理后痊愈。

3 討 論

NOA主要由睪丸生精功能障礙引發(fā)，是無(wú)精子癥中最復(fù)雜的類(lèi)型[1]。m-TESE是在手術(shù)顯微鏡輔助下尋找生精灶、獲取精子的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、獲精率高和并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是目前臨床治療NOA的主要術(shù)式[4]。本研究回顧性分析677例接受m-TESE的NOA患者，其中179例(26.4%)患者術(shù)中成功獲取精子。睪丸炎NOA、隱睪NOA、Y染色體AZFc缺失和克氏綜合征NOA患者手術(shù)成功率較高，而特發(fā)性NOA、精索靜脈曲張和輻射或放療、化療引起的NOA患者手術(shù)成功率較低。在特發(fā)性NOA患者中，手術(shù)成功組患者FSH和LH水平均顯著高于失敗組，AMH水平顯著低于失敗組。由此可見(jiàn)，AMH對(duì)NOA患者m-TESE是否成功具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值。

睪丸取精手術(shù)方式包括穿刺取精手術(shù)、傳統(tǒng)睪丸活組織檢查手術(shù)和m-TESE等。雖然，相較于其他術(shù)式，m-TESE優(yōu)勢(shì)明顯，但其仍是一種侵入性操作，由此引起的血腫、感染和血管損傷等并發(fā)癥，都可能導(dǎo)致睪丸組織萎縮、患者內(nèi)分泌功能受損，甚至伴發(fā)睪丸壞死和缺失[4]。此外，輔助生殖需要通過(guò)促排卵技術(shù)獲取女方卵子，這也增加了對(duì)女方身體產(chǎn)生創(chuàng)傷的概率。此外，輔助生殖技術(shù)的費(fèi)用高，增加了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從心理學(xué)的角度分析，對(duì)NOA患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，并給予適當(dāng)?shù)闹委熃ㄗh，是臨床診療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。因此，有效地對(duì)NOA患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估并預(yù)測(cè)手術(shù)結(jié)局能夠指導(dǎo)醫(yī)患雙方共同制訂最佳的治療方案。

既往研究[5]認(rèn)為，病因類(lèi)型是影響取精結(jié)局的重要因素，病因(如睪丸炎、隱睪等)明確的患者往往手術(shù)成功率較高，而特發(fā)性NOA患者往往難以成功獲取精子。在本研究中，手術(shù)成功率最高的是睪丸炎NOA患者，其他成功率相對(duì)較高者依次為隱睪相關(guān)患者、Y染色體AZFc缺失患者、克氏綜合征NOA患者。此類(lèi)患者在接受藥物治療失敗后，建議其積極進(jìn)行m-TESE。而精索靜脈曲張和輻射或放療、化療引起NOA的患者取精成功率較低，與特發(fā)性NOA患者相近。對(duì)于有精索靜脈曲張病史的NOA患者，從開(kāi)始出現(xiàn)靜脈曲張到出現(xiàn)明顯癥狀(如不育癥、陰囊墜脹不適、疼痛)的時(shí)間較長(zhǎng)，因此患者就診常不及時(shí)，部分患者甚至無(wú)明顯癥狀，僅在體格檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。但靜脈曲張?jiān)斐傻牟±砩韺W(xué)變化卻持續(xù)存在，如局部溫度升高、低氧、氧化應(yīng)激損傷增加等，導(dǎo)致破壞睪丸生精功能，可造成嚴(yán)重的生精障礙[6]。本研究中輻射或放療、化療造成的NOA患者樣本量較小，且部分該類(lèi)患者經(jīng)藥物治療后在精液中找到精子，可避免手術(shù)；而需要進(jìn)行手術(shù)的患者，其生精功能破壞往往較為嚴(yán)重。后續(xù)筆者擬擴(kuò)大樣本量，并對(duì)患者所接受的藥物種類(lèi)、用藥周期、輻射類(lèi)型和輻射量進(jìn)行更細(xì)致的分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，以進(jìn)一步明確上述病因類(lèi)型對(duì)男性生育力的影響，以及m-TESE在此類(lèi)患者中的應(yīng)用價(jià)值。值得注意的是，雖然部分患者可以手術(shù)獲取精子并通過(guò)卵細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)獲取子代，但接觸化療藥物和放療可能會(huì)損傷患者精子遺傳物質(zhì)，增加遺傳問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)，如自然流產(chǎn)、胎兒發(fā)育不良或子代出生缺陷。因此，在手術(shù)前，應(yīng)就可能存在的風(fēng)險(xiǎn)向患者夫婦提供咨詢，而更為安全的方法是提高患者的生育力保存意識(shí)，建議其在進(jìn)行放療、化療或接觸輻射工作之前進(jìn)行生育力保存。

特發(fā)性NOA患者數(shù)量最多，而取精成功率相對(duì)較低，對(duì)該類(lèi)患者的評(píng)估和手術(shù)結(jié)局的預(yù)測(cè)是臨床醫(yī)師面臨的難題。已有研究[7-9]結(jié)果顯示，多項(xiàng)臨床指標(biāo)(如睪丸體積，血清FSH、LH和抑制素B水平)與手術(shù)結(jié)局顯著相關(guān)。本研究中共有454例特發(fā)性NOA患者，其中80例患者成功獲取精子，374例患者未獲取精子，對(duì)比成功組與失敗組患者問(wèn)年齡、睪丸體積的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而成功組患者的FSH和LH水平均顯著高于失敗組，AMH水平顯著低于失敗組。FSH和LH是下丘腦-垂體-性腺軸的關(guān)鍵分子，分別通過(guò)調(diào)控睪丸支持細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞功能維持正常的精子發(fā)生，其水平在睪丸性無(wú)精子癥患者中顯著升高，是鑒別梗阻性無(wú)精子癥與NOA的重要指標(biāo)，一直被用于預(yù)測(cè)NOA患者的手術(shù)結(jié)局[10-11]。AMH由胎兒期的支持細(xì)胞產(chǎn)生，在青春期前一直保持高水平分泌，而在成年后迅速降低。AMH在成年男性中參與調(diào)控睪丸功能和精子發(fā)生，可直接反映生精上皮功能狀態(tài)[12]。以往的研究[13]發(fā)現(xiàn)，男性不育患者血清AMH水平低于正常人群，然而近期的研究[14]結(jié)果表明，AMH水平的升高和AMH與T比值的增高可能反映了NOA患者睪丸內(nèi)生殖細(xì)胞的耗竭。結(jié)合上述研究，筆者推測(cè)，AMH水平較低患者的多數(shù)生精小管內(nèi)的支持細(xì)胞減少，然而其局部生精灶內(nèi)的支持細(xì)胞數(shù)量和功能正常，能夠產(chǎn)生完整的精子，故其在m-TESE中獲取精子的成功率較高。本研究中患者各項(xiàng)術(shù)前指標(biāo)與手術(shù)結(jié)局的logistic回歸分析結(jié)果表明，AMH、FSH和LH均對(duì)取精成功與否有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，其中AMH的擬合優(yōu)度最佳?？梢?jiàn)，與FSH和LH相比，AMH是較好的手術(shù)結(jié)局預(yù)測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，m-TESE是治療NOA的有效方法，尤其適用于睪丸炎、Y染色體微缺失等具有明確病因的患者。充分評(píng)估患者接受m-TESE后成功獲取精子的可能性，并適當(dāng)給予患者手術(shù)建議，做出正確的治療決策，可減少不必要的手術(shù)對(duì)患者睪丸功能的破壞，使NOA患者最大程度獲益。對(duì)特發(fā)性NOA患者，F(xiàn)SH、LH和AMH水平與取精手術(shù)的結(jié)局顯著相關(guān)，其中，AMH是較好的結(jié)局預(yù)測(cè)指標(biāo)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。然而，本研究?jī)H為單中心研究，AMH對(duì)m-TESE的預(yù)測(cè)價(jià)值和手術(shù)方案仍需多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步確證和優(yōu)化。