胡延超 李瑞青 郝文雪 李靜雯 郭 健 薛 洋 朱 琳 馮曉東

臨床上關(guān)于腦卒中后肢體痙攣的定義引用較多的是Lance教授于1980年提出的將痙攣描述為一種運(yùn)動(dòng)障礙，屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征(upper motor neuron syndrome,UMNS)的一部分，表現(xiàn)為牽張反射異常興奮并伴隨速度依賴(lài)，常導(dǎo)致隨意運(yùn)動(dòng)減弱或消失和姿勢(shì)異常[1]。流行病學(xué)研究[2]結(jié)果顯示，腦卒中后大約有38%的患者會(huì)發(fā)生肢體痙攣。因此，在腦卒中患者的康復(fù)過(guò)程中不可乎視對(duì)其肢體痙攣進(jìn)行預(yù)防和治療。目前，一些物理療法(如肌肉牽伸[3]、熱療法[4]等)已被證實(shí)對(duì)腦卒中后肢體痙攣具有一定療效，但長(zhǎng)期療效尚不能確定。腦卒中后肢體痙攣首選藥物治療，但巴氯芬和肉毒素注射等具有藥物不良反應(yīng)，且給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。近年來(lái)，體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy, ESWT)作為一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的治療方法已被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床[6]。通過(guò)查閱和分析近幾年來(lái)ESWT治療腦卒中后肢體痙攣的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其作用機(jī)制和療效進(jìn)行綜述，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 體外沖擊波的概念和分類(lèi)

體外沖擊波是基于物理學(xué)原理，利用了治療探頭傳導(dǎo)的機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波，其特征表現(xiàn)為較高的正峰值壓力，大約50～80 MPa(有時(shí)>100 MPa)，壓力初始上升快(<10 ns)，脈沖周期短(10 μs)，頻率通常為16～20 MHz[7]。體外沖擊波可分為聚焦型沖擊波(focused extracorporeal shock wave,fESW)和發(fā)散型沖擊波(radial extracorporeal shock wave,rESW)兩種[8]。fESW的能量產(chǎn)生源有電磁式、液電式、壓電式，能量可聚焦在中心點(diǎn)，穿透深度可達(dá)14 cm；rESW即氣壓彈道式?jīng)_擊波，能量以徑向沖擊波的形式傳入人體組織中，穿透深度大約3.5 cm。fESW因能量較高和穿透力強(qiáng)而不易操作，故目前臨床上多應(yīng)用rESW治療腦卒中后肢體痙攣。

2 ESWT用于腦卒中肢體痙攣的作用機(jī)制

2.1 調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性 目前普遍認(rèn)為，痙攣的病因位于脊髓以上，由于腦卒中后大腦皮質(zhì)損傷失去對(duì)下位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制作用，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常興奮。Leone等[9]對(duì)8例偏癱患者的跟腱分別施加強(qiáng)度為5或10 kg的連續(xù)和間歇壓力，通過(guò)H反射評(píng)估支配肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性，結(jié)果顯示H反射幅度降低，提示通過(guò)對(duì)跟腱部位加壓改善攣縮跟腱的功能狀態(tài)可能與調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性有關(guān)。Daliri等[10]觀察ESWT治療腦卒中后腕屈肌痙攣后H波最大波幅與M波最大波幅比值(Hmax/Mmax值)的變化，發(fā)現(xiàn)Hmax/Mmax值降低，表明體外沖擊波可改善α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性，從而緩解肢體痙攣。上述研究結(jié)果均表明，ESWT很可能通過(guò)降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性來(lái)降低肌張力。

2.2 促進(jìn)NO的合成 NO在人體中起著信使分子的作用，其參與神經(jīng)肌肉接頭中的傳遞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能(包括神經(jīng)系統(tǒng)中信息的傳遞、存儲(chǔ)和突觸相關(guān)功能)，ESWT治療痙攣的作用機(jī)制可能是通過(guò)誘導(dǎo)NO合成來(lái)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能。研究[11]發(fā)現(xiàn)，一氧化氮合酶(nitric oxide synthetase, NOS)抑制劑或NO螯合劑可促進(jìn)環(huán)氧合酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)介導(dǎo)的神經(jīng)肌肉接頭上毒蕈堿型乙酰膽堿受體誘發(fā)的神經(jīng)遞質(zhì)釋放，提示NO參與神經(jīng)遞質(zhì)釋放的過(guò)程，促進(jìn)神經(jīng)信號(hào)的傳遞。Ciampa等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，將沖擊波作用于小鼠神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞C6，可增強(qiáng)C6中神經(jīng)元型NOS的催化活性，從而迅速增加NO的產(chǎn)生，且在0.03 mJ/mm2的能量密度下以一種依賴(lài)于激發(fā)次數(shù)(500～1 500次)的方式增強(qiáng)了細(xì)胞質(zhì)中NOS活性；結(jié)果表明，ESWT可增強(qiáng)神經(jīng)元中NOS的活性，促進(jìn)NO的產(chǎn)生。Gotte等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，將沖擊波作用于含有過(guò)氧化氫(1 mmol/L)和L-精氨酸(10 mmol/L)的溶液，可通過(guò)短時(shí)間內(nèi)高能量和高頻率刺激的方式以非酶途徑促進(jìn)NO合成，且使亞硝酸鹽水平增高。沖擊波可調(diào)節(jié)NO的合成并影響酶的活性，故推測(cè)ESWT緩解腦卒中后肢體痙攣的狀態(tài)可能與調(diào)節(jié)NO的合成有關(guān)。

2.4 改變軟組織的物理狀態(tài) 目前普遍認(rèn)為，當(dāng)沖擊波作用于人體時(shí)，可在作用區(qū)域產(chǎn)生不同的物理應(yīng)力效應(yīng)，從而達(dá)到放松肌肉，松解粘連組織的作用。ESWT會(huì)影響痙攣肌肉的流變特性和纖維化，緩解由結(jié)締組織粘連引起的肌肉僵硬，并可通過(guò)直接機(jī)械刺激影響肌腱周?chē)募±w維[20]。Megna等[21]通過(guò)觀察A型肉毒素聯(lián)合rESW治療腦卒中后肢體痙攣的效果，并利用設(shè)備測(cè)量同側(cè)和對(duì)側(cè)激動(dòng)肌和拮抗肌的流變參數(shù)，發(fā)現(xiàn)ESWT在改善肌肉流變特性方面發(fā)揮有利作用，可中斷導(dǎo)致肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)退化，以及肌張力異常增高的病理進(jìn)程。此外，ESWT具有緩解疼痛的作用，其可能通過(guò)軟化僵硬軟組織來(lái)間接降低肌肉的緊張性，從而改善高肌張力狀態(tài)[22]。

3 ESWT治療腦卒中肢體痙攣的臨床研究

3.1 ESWT治療腦卒中后上肢痙攣 腦卒中后上肢痙攣多以屈肌痙攣為主，嚴(yán)重影響患者的訓(xùn)練效果，阻礙運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，嚴(yán)重的痙攣可能導(dǎo)致肩痛、肩手綜合征等發(fā)生。近年來(lái)的臨床研究結(jié)果顯示，ESWT可治療腦卒中后上肢痙攣。Li等[23]以改良Ashworth量表(modified ashworth scale,MAS)評(píng)分為主要指標(biāo)評(píng)價(jià)rESW對(duì)腦卒中后上肢痙攣患者肘關(guān)節(jié)激動(dòng)肌和拮抗肌的療效，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組、激動(dòng)肌組和拮抗肌組；結(jié)果顯示，ESWT可顯著改善患者上肢痙攣狀態(tài)和緩解疼痛，激動(dòng)肌組和拮抗肌組療效均優(yōu)于對(duì)照組，激動(dòng)肌組療效優(yōu)于拮抗肌組，4周后隨訪發(fā)現(xiàn)ESWT的療效并未消失。Park等[24]將30例腦卒中患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，應(yīng)用MyotonPRO肌肉檢測(cè)儀檢測(cè)ESWT治療后腦卒中患者的上肢肌張力；結(jié)果顯示，治療組尺側(cè)腕屈肌、橈側(cè)腕屈肌和指屈肌的力學(xué)指標(biāo)較對(duì)照組顯著增高，提示ESWT可有效緩解上肢屈肌痙攣。

部分學(xué)者的研究關(guān)注點(diǎn)集中于上肢小關(guān)節(jié)如腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)等的肌肉痙攣。Savevska等[25]報(bào)道1例42歲缺血性腦卒中患者采用ESWT治療其右側(cè)手部痙攣，經(jīng)6次rESW治療，分別于治療前、第6次治療后、治療結(jié)束后1和3個(gè)月根據(jù)改良MAS、傷殘?jiān)u定量表(disability rating scale，DAS)評(píng)分評(píng)價(jià)療效；結(jié)果顯示，rESW可改善腦卒中后腕、指屈肌的痙攣狀態(tài)，且療效持續(xù)。Daliri等[10]對(duì)15例腦卒中后腕屈肌痙攣患者分別給予1次安慰治療和1周后的1次常規(guī)ESWT治療，記錄MAS評(píng)分、Hmax/Mmax值和Brunnstrom評(píng)定法中各階段運(yùn)動(dòng)功能的變化；結(jié)果顯示，常規(guī)ESWT治療后MAS評(píng)分和Hmax/Mmax值較安慰治療后均有提高，但未觀察到Brunnstrom評(píng)定法中各階段運(yùn)動(dòng)功能有明顯變化；表明單次ESWT治療可緩解腦卒中后腕屈肌痙攣，但對(duì)運(yùn)動(dòng)功能改善不明顯。綜上，ESWT治療可較好地改善腦卒中后上肢痙攣，且療效可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間；ESWT治療不僅對(duì)典型的屈肌痙攣有效，對(duì)激動(dòng)肌和拮抗肌痙攣同樣有效。

3.2 ESWT治療腦卒中后下肢痙攣 腦卒中后短暫的下肢痙攣可能有助于患者步行前的站立訓(xùn)練，但持續(xù)性下肢痙攣嚴(yán)重影響患者步行訓(xùn)練，給患者造成沉重的心理負(fù)擔(dān)。Taheri等[26]將頻率4 Hz、脈沖次數(shù)為1 500次的沖擊波作用于腦卒中后下肢痙攣患者的痙攣側(cè)腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌腱交界處，并給予口服抗痙攣藥物和進(jìn)行伸展訓(xùn)練；結(jié)果顯示，ESWT組疼痛VAS評(píng)分、下肢功能評(píng)分、MAS評(píng)分和下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組，且ESWT療效可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。Lee等[27]利用超聲評(píng)估單次ESWT(頻率為4 Hz、脈沖次數(shù)為2 000次、能量密度為0.1 mJ/mm2)治療腦卒中后下肢痙攣療效；結(jié)果顯示，單次ESWT治療后痙攣程度和肌肉超聲指標(biāo)(跟腱長(zhǎng)度、肌束長(zhǎng)度、肌肉厚度等)均有改善。

腦卒中后下肢痙攣患者常伴隨足下垂、足內(nèi)翻等踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，且隨著痙攣程度的增加可能進(jìn)一步加重足下垂、足內(nèi)翻程度。因此，通過(guò)改善腓腸肌、跖屈肌等部位的痙攣狀態(tài)可降低足下垂和足內(nèi)翻程度，進(jìn)而改善下肢運(yùn)動(dòng)功能。Radinmehr等[28]對(duì)rESW治療腦卒中后跖屈肌痙攣的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，以MAS評(píng)分、H反射、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ange of motion, ROM)、被動(dòng)跖屈肌力矩(passive plantar flexor torque,PPFT)和計(jì)時(shí)起跳試驗(yàn)(timed up and go test,TUG)為評(píng)價(jià)指標(biāo)；結(jié)果顯示，患者腓腸肌和比目魚(yú)肌痙攣均有不同程度的改善，表明rESW可改善跖屈肌痙攣狀態(tài)進(jìn)而緩解足下垂。Santamato等[29]對(duì)ESWT治療腦卒中后下肢痙攣伴足內(nèi)翻的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，并探討ESWT療效與Heckmatt評(píng)分中回聲強(qiáng)度的相關(guān)性，將沖擊波作用于足底外展肌肉，觀察痙攣狀態(tài)、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸程度和神經(jīng)生理學(xué)指標(biāo)，并于治療前進(jìn)行小腿肌肉超聲檢查；結(jié)果表明，ESWT可緩解腦卒中后足底外展肌痙攣，降低肌張力，改善踝背伸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，該療效在小腿肌肉回聲強(qiáng)度為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)的患者中持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，在回聲強(qiáng)度為Ⅳ級(jí)的患者中持續(xù)時(shí)間較短。此外，Yoon等[30]研究比較了體外沖擊波作用于不同部位治療腦卒中肢體痙攣的療效，以MAS評(píng)分和改良Tardieul量表(modified tardieu scale, MTS)評(píng)分為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)；結(jié)果顯示，體外沖擊波作用于肌腹或肌腹與肌腱連接處的療效較好。綜上，ESWT治療腦卒中后下肢痙攣可有效改善患者下肢痙攣狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)功能，臨床多選取腓腸肌、比目魚(yú)肌等痙攣肌肉為靶點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)治療，并以肌腹或肌腹與肌腱連接處作為有效治療區(qū)域。

4 總 結(jié)

近年的研究證實(shí)，ESWT可安全、有效地治療腦卒中后肢體痙攣，改善患者肢體痙攣狀態(tài)。將ESWT應(yīng)用于臨床治療，可減少腦卒中后肢體痙攣患者抗痙攣藥物的使用，從而減少藥物不良反應(yīng)和降低其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管目前較多臨床和基礎(chǔ)研究均支持將ESWT應(yīng)用于腦卒中患者的痙攣管理，但依然存在一定局限性：①關(guān)于ESWT劑量已有相關(guān)研究，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不能確定ESWT治療肌肉痙攣的最佳劑量；②對(duì)于療效持續(xù)時(shí)間尚不明確；③關(guān)于ESWT的基礎(chǔ)研究較少，其作用機(jī)制尚不明確。因此，ESWT的具體劑量及其作用機(jī)制是今后研究的重點(diǎn)方向，為其進(jìn)一步在臨床推廣提供更多依據(jù)，使其在腦卒中后肢體痙攣患者中的應(yīng)用更加標(biāo)準(zhǔn)化。