夏 夢，金浩然，李 艷

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院南院區(qū) 麻醉科，河北 承德 067000)

自2016年1月1日全國實(shí)行二胎政策后，經(jīng)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率呈逐年上升的趨勢[1-2]。以往對剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究大多不區(qū)分第幾次行剖宮產(chǎn)手術(shù)，有研究表明二次剖宮產(chǎn)手術(shù)后宮縮痛更加嚴(yán)重[3]。現(xiàn)有的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式有患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)、硬膜外鎮(zhèn)痛和腹橫肌平面阻滯等多種方式，其中靜脈自控鎮(zhèn)痛因使用方便、安全而廣泛應(yīng)用。鎮(zhèn)痛泵中使用的藥物種類、劑量配伍方式繁多，但針對二次剖宮產(chǎn)術(shù)后更加嚴(yán)重的宮縮痛的藥物配伍方式，國內(nèi)外的相關(guān)研究較少。本研究將布托啡諾聯(lián)合不同劑量納美芬用于二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛，期望在鎮(zhèn)痛的同時(shí)減少不良反應(yīng)，為加速產(chǎn)婦順利康復(fù)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年5月至11月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行擇期二次子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦90例，隨機(jī)分為布托啡諾組(B組)和布托啡諾聯(lián)合不同劑量納美芬組(BN1組和BN2組)每組各30例。術(shù)前訪視時(shí)告知產(chǎn)婦VAS評分與鎮(zhèn)痛泵使用方法，保證理解術(shù)后測試。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦術(shù)前均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎；(2)產(chǎn)婦為第二次行剖宮產(chǎn)手術(shù)；(3)剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段剖宮產(chǎn)(橫切口)；(4)ASA Ⅱ級(jí)；(5)孕37～42周；(6)年齡25～35歲；(7)體重65～85 kg；(8)無腰麻禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神系統(tǒng)疾病；(2)有產(chǎn)科合并癥；(3)有臟器功能異常；(4)有阿片類藥物過敏史；(5)術(shù)中子宮縫合方式為外置者；(6)手術(shù)時(shí)間超過1 h者；(7)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵未用完拔除者；(8)拒絕參加者；(9)新生兒或產(chǎn)婦術(shù)后入ICU者。

3組產(chǎn)婦年齡、孕周以及BMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 3組產(chǎn)婦一般情況的比較

1.2 麻醉方法

根據(jù)加速康復(fù)外科理念，產(chǎn)婦術(shù)前禁飲2 h，禁食6 h。入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、五導(dǎo)聯(lián)心電圖、指脈氧飽和度，開放上肢外周靜脈通路。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，用1%利多卡因做局麻皮丘，用25 G細(xì)針經(jīng)腰椎第2～3間隙穿刺，見腦脊液回流后，10～15 s內(nèi)向蛛網(wǎng)膜下腔推入0.5%重比重(以10%葡萄糖配制)鹽酸羅哌卡因10～15 mg，將麻醉平面控制在T6～T8。術(shù)中使用麻黃堿維持循環(huán)平穩(wěn)，胎盤取出后靜脈滴注0.25 mg帕洛諾司瓊與10 μg/kg布托啡諾。手術(shù)結(jié)束前10 min連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，其配方為：B組：布托啡諾 0.15 mg/kg；BN1組：布托啡諾0.15 mg/kg+納美芬0.25 μg/kg；BN2組：布托啡諾0.15 mg/kg+納美芬0.5 μg/kg。所有藥物均用0.9%生理鹽水稀釋到100 mL,背景輸注速率2 mL/h，PCA劑量為1 mL，鎖定時(shí)間為30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中用藥以及液體出入量；術(shù)后2 h、6 h、24 h、44 h的切口痛和宮縮痛VAS評分；鎮(zhèn)痛泵追加次數(shù)；術(shù)后不良反應(yīng)如嗜睡、寒戰(zhàn)、瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 3組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)切口痛及宮縮痛的VAS評分比較

3組產(chǎn)婦切口痛VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與B組相比，BN2組2 h、6 h、24 h、44 h宮縮痛VAS 評分明顯降低(P<0.05)；BN1組各時(shí)間點(diǎn)宮縮痛VAS評分均介于B組與BN2組之間，但與二者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見表2。

表2 3組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)切口痛及宮縮痛的VAS評分的比較

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛泵追加次數(shù)比較

B組產(chǎn)婦44 h內(nèi)追加(4.0±3.1)次，BN1組產(chǎn)婦44 h內(nèi)追加(4.6±2.7)次，BN2組產(chǎn)婦44 h內(nèi)追加(3.5±2.8)次。3組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛泵追加次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 3組不良反應(yīng)的比較

3組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)、神經(jīng)興奮作用、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與B組相比，BN2組嗜睡發(fā)生人數(shù)明顯減少(P<0.05)；BN1組嗜睡的發(fā)生率小于BN2組大于B組，但與二者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見表3。

表3 3組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)的比較

3 討 論

宮縮痛是子宮收縮引起的下腹部(有的產(chǎn)婦可以放射到腰骶部)劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，屬于內(nèi)臟痛[4-5]。經(jīng)產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦的痛感更強(qiáng)烈，每次宮縮持續(xù)的時(shí)間更長，機(jī)制還不清楚[6]。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛主要是宮縮痛，疼痛作為第五大生命體征會(huì)極大干擾產(chǎn)婦的睡眠和情緒，抑制催乳素分泌，導(dǎo)致乳汁分泌減少, 不利于母乳喂養(yǎng)，嚴(yán)重的疼痛還可能會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?、誘發(fā)產(chǎn)后抑郁。所以，積極充分地控制術(shù)后宮縮痛對產(chǎn)婦而言至關(guān)重要。

PCIA中的藥物以阿片類為主，研究表明布托啡諾對于宮縮痛效果較好[7-8]。布托啡諾是阿片受體激動(dòng)拮抗劑，主要作用于κ受體，屬于脊髓鎮(zhèn)痛，對內(nèi)臟痛效果好，相較于其他阿片類藥物在抑制宮縮痛方面有一定優(yōu)勢。布托啡諾不良反應(yīng)較少，呼吸抑制有天花板效應(yīng)，乳汁中含量極低, 對新生兒無不利影響，因此在產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛中廣泛應(yīng)用。嗜睡是布托啡諾在臨床應(yīng)用中發(fā)生較多的不良反應(yīng)，有研究表明使用阿片類藥時(shí)，過度鎮(zhèn)靜會(huì)減少產(chǎn)婦術(shù)后的活動(dòng), 這將會(huì)使血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[9]，另外調(diào)查發(fā)現(xiàn)大部分產(chǎn)婦為了多接觸新生兒，希望術(shù)可以后保持清醒[10]，因此本研究添加不同劑量納美芬來減輕這一不良反應(yīng)。

納美芬為阿片受體拮抗劑，結(jié)構(gòu)與納絡(luò)酮相似，但作用時(shí)間更長、安全性更高，用途更廣，是納洛酮的理想替代品[11]。研究顯示阿片受體拮抗劑可減輕阿片類藥物的副作用，還可增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用[12]。納美芬在0.1～1.0 μg/kg范圍為臨床常用劑量，本實(shí)驗(yàn)選取0.25 μg/kg與0.5 μg/kg兩個(gè)劑量,發(fā)現(xiàn)0.5 μg/kg納美芬可顯著減輕宮縮痛，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與上述鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。加入0.25 μg/kg納美芬宮縮痛VAS評分和副作用的發(fā)生率都介于單純應(yīng)用布托啡諾組與0.5 μg/kg納美芬組之間，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與劑量過小，起不到相應(yīng)作用有關(guān)。產(chǎn)婦腰麻藥效完全消退以后，需要盡早在床上做一些簡單的活動(dòng)，產(chǎn)后24小時(shí)拔除導(dǎo)尿管以后，需要盡快下床走動(dòng)，由于產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)時(shí)的姿勢、用力程度以及速度不一樣，對切口產(chǎn)生的作用力不同，所以運(yùn)動(dòng)時(shí)的切口痛無法準(zhǔn)確評估，本實(shí)驗(yàn)的切口痛均在靜止?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行評估。3組切口痛略有差異，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)殪o止時(shí)切口痛本身疼痛程度較輕，3組差異不明顯。3組產(chǎn)婦術(shù)后追加鎮(zhèn)痛泵次數(shù)略有不同，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與總體鎮(zhèn)痛水平控制較好，需要追加的情況較少有關(guān)。0.5 μg/kg納美芬可以明顯減輕布托啡諾嗜睡這一不良反應(yīng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他不良反應(yīng)雖有所減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)闃颖玖枯^少，出現(xiàn)其他不良反應(yīng)的產(chǎn)婦不多。李瑩[13]和武棟等[14]人的研究也都證實(shí)了阿片拮抗劑可以減輕阿片類藥物的副作用，并可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。郭睿[15]和白延斌等[16]在術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中將小劑量納美芬與舒芬太尼混合，觀察到減輕舒芬太尼副作用的效果，但是并沒有出現(xiàn)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛的結(jié)果，可能與所用阿片類藥物的種類或劑量配伍有關(guān)。

本研究對象選擇術(shù)前體重為65～85 kg的產(chǎn)婦，足月新生兒體重約為2.5～4 kg，胎盤約為1 kg，羊水約為300～2 000 mL，由于實(shí)驗(yàn)條件限制不能準(zhǔn)確測量產(chǎn)婦術(shù)后體重，因此所有產(chǎn)婦均按術(shù)前體重減去5 kg計(jì)算用藥量。這就導(dǎo)致了本實(shí)驗(yàn)的不足之處：產(chǎn)婦術(shù)后精準(zhǔn)體重?zé)o法測量，因此估算的用藥劑量可能稍有偏差。目前為止，在臨床上應(yīng)用小劑量阿片拮抗藥來減輕阿片類藥物的副作用，且不影響甚至增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛作用的研究中，對于納洛酮的探索比較多，但對于納洛酮的升級(jí)版藥物納美芬無論是手術(shù)種類還是劑量配伍探索的都相對較少，未來可以在這方面展開深入研究。

綜上所述，0.5 μg/kg納美芬復(fù)合布托啡諾效果好，可以減輕布托啡諾的不良反應(yīng)，增強(qiáng)對宮縮痛的抑制作用。