薛家明, 楊會亮, 張向文, 祖 國

(1. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院 胃腸外二科，遼寧 大連 116033；2. 大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 大連 116044)

1 臨床資料

患者，男，53歲，以“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫塊1個月伴右下腹痛1 d”為主訴于2020年4月14日入大連市中心醫(yī)院。入院后查體：腹部平坦，可見右側(cè)腹股溝疝，約4 cm×5 cm大小，橢圓形，未墜入陰囊，平臥后包塊可還納腹腔，局部皮溫?zé)o升高表現(xiàn)，陰囊透光試驗陰性。腹式呼吸存在。腹部柔軟，全腹無壓痛、無反跳痛及肌緊張。移動性濁音陰性，腸鳴音正常。病人入院后完善相關(guān)檢查：CT示“右側(cè)腹股溝斜疝，闌尾疝入”(圖1)。余相關(guān)檢查未見手術(shù)絕對禁忌，與家屬交代病情后于2020年4月16日全麻下行腹腔鏡下右側(cè)腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)+闌尾切除術(shù)：術(shù)中見右側(cè)內(nèi)環(huán)口位于腹壁下動脈外側(cè)，闌尾疝入其中。還納闌尾后，觀察闌尾明顯增粗，表面充血水腫，呈炎癥表現(xiàn)。腹腔未見明顯膿性滲出液。于右側(cè)腹環(huán)上2 cm切開腹膜，游離腹膜前間隙，并置入免固定補(bǔ)片，展開充分覆蓋腹股溝肌恥骨孔，連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。游離闌尾系膜至闌尾根部，予以結(jié)扎，超聲刀切除，闌尾殘端可吸收線荷包縫合，腹腔未留置引流管。術(shù)后病理示慢性闌尾炎，診斷為右側(cè)腹股溝Amyand疝。術(shù)后予以抗炎對癥處理，恢復(fù)良好，于2020年4月20日順利出院。隨訪3個月，未訴不適。

2 討 論

Amyand疝是一種特殊的腹股溝疝，其疝內(nèi)容物為闌尾。它最早是由英國的Claudius Amyand 發(fā)現(xiàn)并報告的，故而命名為Amyand疝。Amyand疝的發(fā)病率很低，約為0.07%～1%，合并急性闌尾炎者發(fā)病率更低，約為0.13%[1]。

Amyand疝好發(fā)于右側(cè)，但也有發(fā)現(xiàn)左側(cè)Amyand疝的報道，這或許跟盲腸的高度活動、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、腸旋轉(zhuǎn)不良或闌尾過長有關(guān)[2]。

Amyand疝常見的臨床表現(xiàn)大多為突發(fā)的上腹或臍周疼痛，右下腹局限性壓痛并伴有腹股溝區(qū)可復(fù)性或不可復(fù)性腫物。其病情的嚴(yán)重程度主要取決于嵌頓的闌尾是否有炎癥、穿孔、壞疽等以及腹腔內(nèi)其他臟器是否異常。Losanoff 和 Basson兩人在2008年提出了對Amyand疝的詳細(xì)分類：Ⅰ型闌尾正常；Ⅱ型局限于疝囊內(nèi)的急性闌尾炎；Ⅲ型急性闌尾炎合并腹膜炎；Ⅳ型急性闌尾炎合并其他腹內(nèi)病理異常[3]。有報道稱Ⅲ、Ⅳ型Amyand疝的死亡率在14%～30%之間，盡早進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熀土己玫男g(shù)后護(hù)理可以顯著地降低該病死亡率[1]。由于Amyand疝的臨床癥狀并不典型，且常常容易與絞窄性疝相混淆，所以該病大多于術(shù)中被確診[4]。偶見患者出現(xiàn)腸梗阻和腹膜炎的表現(xiàn)，使其更容易使其被診斷為絞窄性疝[1]。超聲和CT檢查在Amyand疝的診斷方面都能表現(xiàn)出較高的價值。超聲檢查能為Amyand疝的診斷提供一定的幫助，其價格便宜且更安全的特點也更容易被患者接受，但超聲診斷的結(jié)果更依賴于操作者的技術(shù)水平[5]。對Amyand疝來說，CT也往往能成為診斷的有力證據(jù)[4- 5]。本例患者術(shù)前CT檢查提示“右側(cè)腹股溝斜疝，闌尾疝入”，術(shù)前即考慮為Amyand疝，術(shù)中得以確認(rèn)。

對于Amyand疝的治療，Losanoff等[3]也給出了建議：Ⅰ型保留或切除闌尾(視年齡而定)+無張力修補(bǔ)術(shù)；Ⅱ型經(jīng)疝切口行闌尾切除術(shù)+傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)；Ⅲ型開腹闌尾切除術(shù)+傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)；Ⅳ型開腹闌尾切除術(shù)+傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)+其他病變的相應(yīng)處理。但目前對于Amyand疝的診療并沒有明確的共識，主要的爭議在于以下兩點：是否切除闌尾和是否使用補(bǔ)片。大部分人認(rèn)為只有存在炎癥、穿孔或者壞疽的闌尾才應(yīng)當(dāng)被切除，正常的闌尾僅還納即可[6]；Upadhyaya等[7]認(rèn)為手術(shù)過程中對闌尾的正常操作包括牽拉等會增加繼發(fā)性闌尾炎的風(fēng)險，因此應(yīng)該預(yù)防性的切除。是否應(yīng)該使用補(bǔ)片進(jìn)行無張力修補(bǔ)也是爭論的熱點。部分人認(rèn)為腹腔內(nèi)炎癥或者其他病變是使用補(bǔ)片的相對禁忌，其可能造成補(bǔ)片感染和疝復(fù)發(fā)等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)或推遲修補(bǔ)[1,3,8]。但有報道認(rèn)為當(dāng)Amyand疝伴隨著腹股溝區(qū)組織嚴(yán)重水腫時，傳統(tǒng)的Shouldice或Bassini手術(shù)可能會有較高的復(fù)發(fā)率[9-10]。而且隨著新型合成補(bǔ)片材料的出現(xiàn)[8]以及抗生素的連續(xù)使用，不必將闌尾炎癥作為使用補(bǔ)片的絕對禁忌[9]。截至目前，國內(nèi)外已經(jīng)報道多個成功使用補(bǔ)片修復(fù)伴有明顯闌尾炎癥的Amyand疝的病例[10-12]，均預(yù)后良好。對于伴有闌尾壞疽及明顯膿腫形成的Amyand疝，Torino等[9]在術(shù)中用抗生素灌洗腹膜和腹股溝區(qū)+腱膜下引流+術(shù)后靜脈應(yīng)用適量抗生素的情況下，也成功使用補(bǔ)片成功將其修復(fù)，未出現(xiàn)術(shù)后感染等并發(fā)癥。但筆者認(rèn)為當(dāng)闌尾出現(xiàn)明顯的感染如壞疽、穿孔、膿腫形成時，是否使用補(bǔ)片修復(fù)還是應(yīng)當(dāng)慎重考慮的。與此同時，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)和腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)都已成為常規(guī)性手術(shù)。二者也可以用于Amyand疝的探查和治療，且具有明顯的優(yōu)勢[13]。腹腔鏡手術(shù)既可以避免經(jīng)腹開口造成疝缺損的擴(kuò)大，又能使術(shù)者在可視化的情況下安全地將闌尾從疝囊中游離出來[8]。同時，有研究者認(rèn)為補(bǔ)片的放置是腹股溝疝微創(chuàng)手術(shù)中的標(biāo)準(zhǔn)做法，并不會增加手術(shù)后感染風(fēng)險等[1,11]。筆者也認(rèn)為與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)在Amyand疝的診治上更具價值。在本例患者中，我們通過腹腔鏡術(shù)中觀察闌尾疝入疝囊，直視下還納闌尾，觀察闌尾及疝囊局部條件理想，未出現(xiàn)壞疽、穿孔等嚴(yán)重感染情況，未見腹腔或疝囊內(nèi)有膿腫形成，遂放置補(bǔ)片修補(bǔ)，并將闌尾切除，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，患者恢復(fù)良好。

總之，Amyand疝臨床上較為少見，主要見于病例報道，缺乏大樣本臨床研究。因此，針對Amyand疝的診治一直沒有明確的規(guī)范或共識。在診斷方面，筆者建議對懷疑Amyand疝或者伴有可疑腹痛的患者可以適當(dāng)增加CT或B超檢查，以提高Amyand的術(shù)前診出率，從而制定更適宜的手術(shù)方案。在治療上，腹腔鏡更適合Amyand疝的探查和治療，同時在局部條件理想的情況下可以放置補(bǔ)片以減少疝復(fù)發(fā)的可能性。