楊旦　屠鳳娟　陳海江等

[摘要] 目的 研究貯存式自體輸血對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮復(fù)舊的影響。 方法 采用與無(wú)自體輸血組對(duì)照，比較產(chǎn)后兩組子宮下降高度、宮縮痛、惡露量、惡露結(jié)束時(shí)間、B超子宮復(fù)舊情況等。 結(jié)果 貯存式自體輸血組術(shù)后宮高、宮縮痛評(píng)分、惡露結(jié)束平均時(shí)間、第3天與第7天子宮三徑之和、宮腔積液發(fā)生率低于無(wú)自體輸血組，產(chǎn)后42 d平均子宮復(fù)舊良好率高于無(wú)自體輸血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 貯存式自體輸血能促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊，減輕產(chǎn)后宮縮痛，明顯縮短惡露時(shí)間，值得提倡。

[關(guān)鍵詞] 貯存式自體輸血；子宮復(fù)舊；宮縮痛；惡露

[中圖分類(lèi)號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）21-0067-04

[Abstract] Objective To study the effects of preoperative autologous blood donation on involution of uterus of puerpera under cesarean section after delivery. Methods Non-autologous blood donation was applied as control group. Height of uterus declining， pain of uterine contraction， amount of lochia， ending time of lochia and involution of uterus under ultrasound B after delivery were compared between both groups. Results Heigh of uterus， score of uterine contraction pain， mean ending time of lochia， the sum of three dimensions of uterus in the third day and the seventh day and incidence of endometrial cavity fluid in the preoperative autologous blood donation group were lower than those in the non-autologous blood donation group. Mean good rate of involution of uterus in 42 days after delivery was higher than that in the non-autologous blood donation group. All the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Preoperative autologous blood donation is able to promote the involution of uterus after delivery， alleviate postpartum contraction pain and significantly shorten lochia time， which is worthy of promotion.

[Key words] Preoperative autologous blood donation； Involution of uterus； Uterine contraction pain； Lochia

貯存式自體輸血（preoperative autologous blood donation，PABD）是在手術(shù)數(shù)周乃至數(shù)月前預(yù)先采集患者自身血液保存，在其需要輸血治療時(shí)進(jìn)行回輸保存的血液。在歐美等一些發(fā)達(dá)國(guó)家，隨著人口逐漸進(jìn)入老齡化，志愿獻(xiàn)血者數(shù)量不斷下降，血液來(lái)源也逐漸減少，同時(shí)伴隨著手術(shù)和非手術(shù)患者的數(shù)量增多和用血量的上升，尤其是整形、心血管和腫瘤等手術(shù)輸血需求的驚人增加[1]，血源緊缺已經(jīng)成為一個(gè)問(wèn)題。這也促使醫(yī)務(wù)工作者考慮采用其他方式來(lái)滿足臨床用血，比如發(fā)展自體輸血，尤其是貯存式自體輸血，是一種較好的替代途徑[2，3]。

產(chǎn)科貯存式自體輸血以其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用[4，5]。目前，貯存式自體輸血已成為本院產(chǎn)婦進(jìn)行輸血備血的一個(gè)常規(guī)方式。尤其是對(duì)稀有血型如RH陰性和不規(guī)則抗體篩選陽(yáng)性的孕婦，進(jìn)行術(shù)前和分娩前自體儲(chǔ)血更具有重要的意義。自體輸血還有利于降低輸血不良反應(yīng)率、減少輸血傳播性疾病的發(fā)生、減輕患者輸血費(fèi)用，而且有利于機(jī)體免疫力提高和術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。但是采用貯存式自體輸血對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮復(fù)舊的影響目前鮮有報(bào)道。我們從2011年開(kāi)始，對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后的子宮復(fù)舊情況調(diào)查研究，評(píng)價(jià)貯存式自體血液回輸對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦子宮復(fù)舊的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2011～2014年住院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，其中進(jìn)行貯存式自體輸血產(chǎn)婦212例，無(wú)自體輸血342例。并排除子宮畸形、子宮肌瘤及其他內(nèi)科并發(fā)癥。手術(shù)方式為子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)。兩組產(chǎn)婦年齡20～38歲，平均（29.0±2.3）歲，孕周36～41周，平均（38±1）周，孕次1～5次，平均（2.3±0.4）次；失血量230～560 mL，平均（302.5±10.3）mL。兩組的年齡、孕次、孕周等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 自體輸血方法

醫(yī)生選擇符合條件的產(chǎn)婦，輸血科工作人員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)產(chǎn)婦情況進(jìn)行審核。指征為：①產(chǎn)婦血紅蛋白100 g/L以上，血細(xì)胞比容0.33以上；②稀有血型（如RH陰性和AB型患者）或以往有過(guò)嚴(yán)重輸血反應(yīng)者；③病理性產(chǎn)科患者包括前置胎盤(pán)、有大出血病史的妊娠；④排除貯存式自體輸血禁忌證。預(yù)先估計(jì)術(shù)中可能失血量，以便確定預(yù)采血量和貯存方法。自體貯血采血量、采血時(shí)機(jī)等由臨床醫(yī)生和輸血科醫(yī)生根據(jù)患者距手術(shù)或分娩時(shí)間長(zhǎng)短、產(chǎn)時(shí)或術(shù)中估計(jì)失血量、患者耐受性等綜合考慮后共同協(xié)商制定，并由臨床主管醫(yī)生、輸血科醫(yī)生、患者本人或監(jiān)護(hù)人簽署《貯存式自體輸血申請(qǐng)單》。212例產(chǎn)婦自體輸血，平均血液貯存時(shí)間12.34 d，平均采血量228.57 mL。采血過(guò)程全程胎心監(jiān)護(hù)，采血在2～4 min內(nèi)完成。采集的血液貼上打印好的自體輸血標(biāo)簽（內(nèi)容包括病歷號(hào)、姓名、身份證號(hào)、血袋號(hào)、血量、采集日期和失效日期）。采集好的血液6 h內(nèi)送至紹興市中心血站進(jìn)行成分分離，分為自體懸浮紅細(xì)胞和自體新鮮冰凍血漿分別保存。212例均在手術(shù)中或手術(shù)后6 h內(nèi)進(jìn)行自體血液回輸。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 子宮下降高度 用尺測(cè)量恥骨聯(lián)合上緣到宮底的距離，記錄產(chǎn)后第1天到產(chǎn)后第5天的宮高數(shù)值，并計(jì)算每日宮底高度下降數(shù)值。

1.3.2子宮收縮疼痛情況 采用國(guó)際公認(rèn)的視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分法[6]：0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛。醫(yī)生記錄產(chǎn)后第1～5天的宮縮痛評(píng)分。

1.3.3 產(chǎn)后24 h惡露量 收集剖宮產(chǎn)手術(shù)后24 h內(nèi)所用的一次性紙墊、衛(wèi)生巾，用稱(chēng)質(zhì)量法計(jì)算產(chǎn)后惡露量。產(chǎn)后惡露結(jié)束時(shí)間：通過(guò)與產(chǎn)婦本人做電話隨訪及產(chǎn)后42 d檢查，詢(xún)問(wèn)惡露結(jié)束時(shí)間。

1.3.4 產(chǎn)后B超檢查子宮復(fù)舊情況 于產(chǎn)后第3、7、42天行盆腔常規(guī)超聲檢查，了解子宮復(fù)舊情況，主要包括兩個(gè)方面：測(cè)量子宮各徑線大小并計(jì)算三徑（長(zhǎng)徑、前后徑、橫徑）之和；觀察產(chǎn)后42 d是否存在宮腔積液，宮腔條狀暗區(qū)前后徑大于1.5 cm診斷為宮腔積液。

1.3.5 子宮復(fù)舊情況評(píng)價(jià) 42～54 d時(shí)進(jìn)行產(chǎn)科復(fù)檢，如惡露持續(xù)淋漓凈或間歇性惡露，雙合診子宮未能如期復(fù)舊或B超子宮內(nèi)有血塊或B超子宮三徑之和>18 cm判為子宮復(fù)舊不良；42 d復(fù)檢時(shí)，無(wú)血性惡露、子宮三徑之和≤18 cm判斷為子宮復(fù)舊良好。計(jì)算兩組子宮復(fù)舊良好率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間計(jì)量資料分析前計(jì)算方差齊性，如方差不齊采用糾正t檢驗(yàn)，如方差齊性采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)法。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組子宮下降高度比較

自體輸血組子宮高度在第2天、第3天、第4天和第5天下降更快，與無(wú)自體輸血組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組產(chǎn)婦子宮收縮疼痛評(píng)分比較

自體輸血組在第1、2、3、4、5天收縮疼痛評(píng)分低于無(wú)自體輸血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明自體輸血組的子宮收縮疼痛低于無(wú)自體輸血組。見(jiàn)表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后惡露量及惡露結(jié)束時(shí)間比較

兩組產(chǎn)后24 h內(nèi)惡露量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。自體輸血組產(chǎn)后惡露結(jié)束時(shí)間短于無(wú)自體輸血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組B超檢測(cè)結(jié)果及復(fù)舊情況比較

B超結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦子宮三徑之和第3天、第7天自體輸血組略小于無(wú)自體輸血組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），至第42天時(shí)，自體輸血組子宮三徑之和已接近非孕狀態(tài)，與無(wú)自體輸血組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。自體輸血組宮腔積液發(fā)生率6.60%，無(wú)自體輸血組宮腔積液發(fā)生率7.31%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。產(chǎn)后42 d平均子宮復(fù)舊情況，自體輸血組復(fù)舊良好率94.8%，無(wú)自體輸血組91.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），自體輸血組子宮復(fù)舊情況明顯好于無(wú)自體輸血組。見(jiàn)表4。

3討論

產(chǎn)后子宮復(fù)舊是指子宮體肌纖維縮復(fù)和子宮內(nèi)膜的再生，使子宮逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)的過(guò)程[7]。近年來(lái)，隨著二胎開(kāi)放，二次妊娠的產(chǎn)婦增多，剖宮產(chǎn)率逐漸上升。雖然剖宮產(chǎn)在一定程度上使圍產(chǎn)兒發(fā)病率降低，但由于剖宮產(chǎn)手術(shù)后產(chǎn)婦臥床時(shí)間長(zhǎng)、飲食受限制等[8]，會(huì)對(duì)產(chǎn)后子宮復(fù)舊造成一定的影響，使子宮復(fù)舊情況較差，容易導(dǎo)致出血并惡露不絕。

本研究采用貯存式自體血液在術(shù)中或術(shù)后進(jìn)行回輸，觀察自體血液對(duì)子宮復(fù)舊的影響。通過(guò)與無(wú)自體輸血組對(duì)照發(fā)現(xiàn)：①自體輸血能加快宮高的下降，促進(jìn)子宮的恢復(fù)；②自體血液能減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)后宮縮痛，縮短宮縮痛的時(shí)間；③自體血液在一定程度上能促進(jìn)產(chǎn)后惡露的排出，縮短產(chǎn)后惡露的時(shí)間；④自體血液能促進(jìn)產(chǎn)后子宮的復(fù)舊，一定程度上縮短產(chǎn)后子宮復(fù)舊時(shí)間，并能顯著提高子宮復(fù)舊良好率。

貯存式自體血液的紅細(xì)胞一方面能補(bǔ)充產(chǎn)婦的血容量，減少產(chǎn)后貧血，同時(shí)在一定程度上起到營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的作用，有利于提高產(chǎn)婦產(chǎn)后的免疫力和恢復(fù)能力[9-12]。最近研究表明，自體血液回輸可能對(duì)受血者細(xì)胞免疫功能有內(nèi)在的調(diào)節(jié)作用。Heiss等[13]研究結(jié)果表明，不輸血的手術(shù)患者，術(shù)后第3天NK和LAK細(xì)胞活性下降，第8天下降更明顯，異體輸血者NK和LAK細(xì)胞活性抑制更重，時(shí)間更長(zhǎng)；自體輸血者在術(shù)后第8天NK細(xì)胞活性（53.9）顯著高于手術(shù)前水平（45.9），LAK細(xì)胞活性（104.9）較術(shù)后第3天（61.9）明顯回升，表明自體輸血可調(diào)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉引起的NK和LAK細(xì)胞活性抑制，能促進(jìn)術(shù)后產(chǎn)婦的免疫力恢復(fù)。同時(shí)體血漿含有豐富的內(nèi)分泌激素，如雌二醇、催乳素等，血液回輸后能夠?qū)Ξa(chǎn)婦內(nèi)分泌功能進(jìn)行一定程度上的調(diào)節(jié)，比如催乳素，回輸?shù)襟w內(nèi)能起到部分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用及能抑制宮縮，使術(shù)后產(chǎn)婦宮縮痛感下降，表現(xiàn)為宮縮痛評(píng)分比無(wú)自體輸血的產(chǎn)婦降低，同時(shí)也促進(jìn)產(chǎn)后泌乳和血性惡露的排除。高濃度的雌激素能促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，使惡露加快排除，同時(shí)也促進(jìn)子宮的快速修復(fù)，表現(xiàn)為使宮高加速下降、B超子宮快速恢復(fù)，從而促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后子宮及整體的恢復(fù)[14-19]。

綜上所述，產(chǎn)科貯存式自體輸血對(duì)促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊、減輕產(chǎn)后宮縮痛、明顯縮短惡露時(shí)間等方面有良好的作用。在血源越來(lái)越緊張的今天，值得在臨床進(jìn)行大規(guī)模推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-01-06）