張永林 劉愛軍 孫敏麗 周廣志 徐書燦 陳杰

近年來，我國冠心病的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢，且發(fā)病率逐年升高，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)在冠心病中的臨床應用越來越廣泛[1-2]。冠狀動脈分叉病變是冠心病的一種特殊類型，PCI操作復雜，易發(fā)生分支丟失、PCI相關心肌梗死[3-4]。近年來的研究資料顯示，單支架植入優(yōu)于雙支架植入[5]，但在單支架植入過程中采取何種方式保護分支，到目前為止尚無標準術式。拘禁球囊技術(JBT)于2007年以來逐漸應用于臨床[6]，拘禁球囊的具體操作方法有多種，我科近年來在部分PCI患者中采用拘禁球囊全程低壓擴張聯(lián)合近段優(yōu)化(POT)技術保護冠狀動脈分支，現(xiàn)將其應用效果報道如下。

對象與方法

1.對象：2016年1月～2018年6月于我科住院行冠狀動脈造影明確診斷為冠狀動脈分叉病變且擬行PCI的患者85例，其中女32例，男53例，年齡48～82歲，平均年齡(54.6±9.7)歲。納入標準：(1)符合Medina分型中的101、111、011型；(2)分支開口及近段狹窄≥50%；(3)擬行單支架植入術式。排除標準：(1)伴嚴重出血性疾??；(2)伴嚴重肝、腎功能不全；(3)不能長期服用抗血小板聚集藥物；(4)預期生存時間<1年的惡性腫瘤；(5)12個月后未行冠狀動脈造影復查。將患者隨機分為試驗組(拘禁球囊全程低壓擴張聯(lián)合POT技術治療)43例和對照組(拘禁導絲治療)42例。本研究經(jīng)過我院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)治療方法：試驗組患者采用拘禁球囊全程低壓擴張聯(lián)合POT技術治療，于冠狀動脈分支置入導絲,主支內置入球囊預擴張后,輸送主支支架，同時輸送分支球囊(<分支直徑0.5 mm,通常為1.5～2.0 mm)至分支開口,拘禁球囊近端不超出主支支架近端,先以3～4 atm擴張分支球囊,再釋放主支支架,支架球囊減壓后,再減壓分支球囊；采用高壓球囊后擴張分叉以遠支架至嵴時再次先以3～4 atm擴張分支球囊,后擴張高壓球囊，然后先減壓高壓球囊，再減壓分支球囊，造影證實分支血流未受限后撤出分支球囊，再以高壓球囊擴張主支支架近段(POT),以達到支架貼壁良好。對照組患者采用拘禁導絲治療，于冠狀動脈分支置入導絲,主支內球囊預擴張,輸送主支支架，以命名壓釋放主支支架，采用高壓球囊后擴張支架，根據(jù)分支血流等情況再決定是否干預分支血管，如果即刻分支血流明顯受限或閉塞，則行雙支架植入。

(2)觀察指標：包括是否植入雙支架、手術時間、X線曝光時間、造影劑用量、術后12個月復查冠狀動脈造影結果及主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況。

結 果

1.兩組患者一般資料比較：兩組性別、年齡及吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異?；颊弑壤容^差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.兩組患者手術情況比較：試驗組植入雙支架患者比例低于對照組，手術時間、X線曝光時間、造影劑用量均明顯高于對照組(P<0.01)，見表2。

3.兩組患者術后12個月復查冠狀動脈造影結果及MACE發(fā)生情況比較：兩組患者術后12個月復查冠狀動脈造影中主支管腔狹窄>25%及發(fā)生MACE患者比例比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，試驗組術后12個月復查冠狀動脈造影中分支管腔丟失患者比例低于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者一般資料比較[例，(%)]

表2 兩組患者手術情況比較

表3 兩組患者術后12個月復查冠狀動脈造影結果及MACE發(fā)生情況比較[例，(%)]

討 論

PCI是目前臨床上治療冠心病的主要方法之一，大多數(shù)患者可從中獲益，但對于分叉病變患者的治療效果有時不太理想[7]，冠狀動脈分叉處解剖結構復雜，對一些真性分叉病變行PCI時，分支血管較易受壓狹窄或丟失而增加MACE的發(fā)生率[8]。因此,在分叉病變介入治療中，在保證主支血流通暢的情況下，分支血流不受影響是治療的關鍵。分叉病變PCI中分支血流受影響的可能原因為：主支支架釋放球囊擴張時斑塊受到擠壓、移位、再分布，導致嵴的移位，進而導致分支血管血流受限或閉塞[9]。

分支保護效果直接影響PCI術治療冠狀動脈分叉病變的療效[10]。臨床上傳統(tǒng)分支保護的措施是拘禁導絲技術，如發(fā)生分支閉塞，拘禁的導絲可作為補救導絲進入受累分支的路徑標志[11]。但臨床實踐中一旦發(fā)生分支閉塞，拘禁導絲技術的補救性治療往往成功率較低。近年來，拘禁球囊技術越來越受到重視，通過在分支血管開口處預埋球囊，以減輕主支支架釋放時主支斑塊移位所致嵴的移位，減少分支血管受累。但分支預埋的球囊一般均偏小，理論上預埋的球囊擴張后對預防嵴的移位效果更好。臨床實踐中預埋球囊是否擴張、擴張的壓力及選擇擴張的時機不同，其保護效果也不一樣。近年來，有研究者使用較大球囊或較高壓力(6～8 atm)預擴張分支球囊保護分支[12]，其缺點是前者的保護對象需為直徑>2 mm的分支,后者因為擴張壓力較高，分支有一定比例的損傷發(fā)生。我們采用的拘禁球囊技術根據(jù)分支血管直徑及狹窄程度靈活選擇球囊大小，全程以3～4 atm低壓擴張分支預埋的球囊，因此更加有效地避免了嵴的移位，同時分支血管損傷的發(fā)生率明顯降低。而分支球囊撤出后的近段優(yōu)化技術(POT)既能保證近段支架貼壁良好，又能減少分支開口再次受累。

有學者認為，高壓球囊擴張支架后再撤出預埋球囊會損傷主支近段支架的藥物涂層，增加主支血管血運重建的可能[13]。我們通過12個月后復查冠狀動脈造影結果顯示，兩組患者主支血管再狹窄及MACE發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義。

本研究結果顯示，試驗組術后即刻分支血管血流明顯受限或閉塞而需要植入雙支架患者比例低于對照組，同時因試驗組冠狀動脈分支需要血運重建患者比例低于對照組，因此，試驗組患者PCI手術時間、X線曝光時間、造影劑用量均低于對照組。試驗組術后12個月復查冠狀動脈造影中分支管腔丟失患者比例低于對照組，可能與對照組部分患者發(fā)生分支血流輕度受限時僅予球囊擴張?zhí)幚碛嘘P。因此，對于冠狀動脈分叉病變分支需要保護時，拘禁球囊全程低壓擴張聯(lián)合POT技術可作為優(yōu)先選擇的方案。但是本研究樣本例數(shù)較少，對于冠狀動脈分叉病變的治療策略選擇仍需要大樣本研究進一步證實。