張陽(yáng)揚(yáng) 尹德錄

患者，女，61歲，因“胸悶氣喘4天”于2017年10月20日入院。患者4天前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)胸悶、氣喘，端坐呼吸，不能平臥，伴咳嗽，咳少量黃痰，伴乏力，無(wú)胸痛、出汗，無(wú)惡心、嘔吐，持續(xù)半小時(shí)左右，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖示竇性心律，QT間期延長(zhǎng)，V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，診斷為“急性左心衰、冠心病”，給予抗血小板聚集、調(diào)脂、改善心功能及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂等治療后患者癥狀稍有好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治就診于我院，急診以“冠心病”收入我科住院。病程中患者時(shí)有咳嗽、咳少量黃痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)黑朦、暈厥，無(wú)咯血及咯粉紅色泡沫痰等，食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常。既往有“高血壓病”病史2年，間斷服用降壓藥物(具體不詳)，自訴血壓控制一般；5個(gè)月前因“左甲狀腺乳頭狀癌”行“甲狀腺切除術(shù)”，術(shù)后患者出現(xiàn)低鈣血癥，間斷口服或靜脈補(bǔ)鈣治療；否認(rèn)2型糖尿病、消化道潰瘍、腦血管疾病等病史，否認(rèn)食物藥物過敏史及吸煙飲酒史。體格檢查：T 36.4 ℃，P 89次/分，R 18次/分，Bp 114/80 mmHg。神志清楚，頸部可見一環(huán)形手術(shù)瘢痕。雙肺呼吸音粗，雙側(cè)肺底可聞及少量濕性啰音，心率89次/分，律齊，未聞及病理性雜音；腹平軟，肝脾肋下未觸及；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖檢查(入院)：竇性心律，V1～V3導(dǎo)聯(lián)R波增長(zhǎng)不良，多導(dǎo)聯(lián)T波倒置，QT間期延長(zhǎng)，約0.46 s(0.32～0.44s，括號(hào)內(nèi)為正常值參考范圍，以下相同)。甲狀腺功能(2017年10月18日于外院)：促甲狀腺激素(TSH)9.19 mIU/L(0.56～5.91 mIU/L)，游離三碘甲腺原氨酸(FT3)1.8 pmol/L(3.8～6.5 pmol/L),游離甲狀腺素(FT4)未見異常。入院后完善相關(guān)檢查：腎功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白均正常，B型鈉尿肽(BNP)431 pg/ml(0～360 pg/ml),電解質(zhì)：鉀3.36 mmol/L(3.50～5.10 mmol/L)，鈣0.84 mmol/L(2.10～2.55 mmol/L),磷3.14 mmol/L(0.81～0.45 mmol/L)，鎂0.46 mmol/L(0.70～1.00 mmol/L),氯92 mmol/L(98～107 mmol/L),鈉正常；甲狀旁腺激素(PTH)3.64 pg/ml(15.00～65.00 pg/ml)；血清皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素未見異常。心臟超聲檢查示：左心房前后徑43 mm，左心室舒張末期前后徑66 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)32%，肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)63 mmHg，左心房、左心室增大，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，二尖瓣大量反流，中度肺動(dòng)脈高壓，少量心包積液。冠狀動(dòng)脈造影示未見狹窄病變；左心室造影提示整體運(yùn)動(dòng)明顯減弱，心臟擴(kuò)大。結(jié)合患者甲狀腺術(shù)后病史、嚴(yán)重低鈣、高磷、低鎂血癥及明顯降低的PTH，甲狀旁腺功能減退癥(HP)診斷明確；再結(jié)合患者心電圖QT間期明顯延長(zhǎng)、持續(xù)性低鈣血癥、BNP明顯升高及心臟超聲檢查結(jié)果，同時(shí)患者高血壓病史僅2年，冠狀動(dòng)脈造影排除冠心病，符合甲狀旁腺功能減退性心肌病的診斷。入院后予患者利尿、擴(kuò)血管治療效果欠佳，后予補(bǔ)充鈣劑、維生素D糾正電解質(zhì)紊亂等治療，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況示血鈣濃度逐漸升高，血磷濃度逐漸降低(表1)，患者胸悶、氣喘緩解，病情好轉(zhuǎn)要求出院。出院后囑患者規(guī)律補(bǔ)鈣治療，并定期隨診，1年后復(fù)查心臟超聲示：左心房前后徑36 mm，左心室舒張末期前后徑57 mm，LVEF 52%，PASP 68 mmHg，左心房、左心室增大，二尖瓣少量反流，中度肺動(dòng)脈高壓，提示心房、心室結(jié)構(gòu)較前恢復(fù)，心功能改善明顯。

表1 患者住院期間血電解質(zhì)檢查結(jié)果(mmol/L)

討 論

HP是指PTH分泌過少和(或)效應(yīng)不足而引起的一組臨床綜合征，其主要特征是由低鈣血癥引起的神經(jīng)肌肉興奮性增高導(dǎo)致的典型征象或癥狀[1]，而由HP引起低鈣血癥導(dǎo)致的心肌病較為罕見,因其臨床特點(diǎn)與冠心病、擴(kuò)張性心肌病有相似之處，極易引起誤診、漏診。甲狀旁腺功能減退性心肌病是長(zhǎng)期HP引起嚴(yán)重的低鈣血癥，最終累及心臟，導(dǎo)致心肌收縮力下降、出現(xiàn)充血性心力衰竭，目前尚無(wú)統(tǒng)一定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)心衰治療方案對(duì)甲狀旁腺功能減退性心肌病無(wú)效，而積極糾正低鈣血癥可獲得較好療效。本例患者入院前雖補(bǔ)充鈣劑但未規(guī)律用藥，且未監(jiān)測(cè)血鈣，入院時(shí)血鈣水平極低。入院后經(jīng)積極補(bǔ)充鈣劑、糾正電解質(zhì)紊亂等治療后心衰癥狀好轉(zhuǎn)。

甲狀旁腺功能減退性心肌病的發(fā)生主要與HP引起的低鈣血癥有關(guān)。鈣離子在心肌收縮、舒張中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，尤其是在心肌的“興奮-收縮”耦聯(lián)過程中：心肌膜的去極化可引起L型鈣通道激活而出現(xiàn)少量鈣離子內(nèi)流，進(jìn)入胞質(zhì)的鈣離子與連接肌質(zhì)網(wǎng)(JSR)膜中的鈣結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，再引起JSR膜中的鈣通道開放，使胞質(zhì)內(nèi)的鈣離子濃度迅速升高，促使鈣離子與肌鈣蛋白結(jié)合而觸發(fā)肌肉收縮。肌質(zhì)內(nèi)的鈣離子濃度升高進(jìn)而激活LSR膜中的鈣泵，將肌質(zhì)中的鈣離子回收至肌質(zhì)網(wǎng)，使胞質(zhì)中鈣離子濃度降低，引起肌肉舒張[2]。長(zhǎng)期的低鈣血癥導(dǎo)致心肌收縮力減弱，可引起繼發(fā)性心力衰竭。同時(shí)，低鈣血癥可引起心電圖改變，出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)和T波低平或倒置[3]，易誤診為急性冠脈綜合征。

其次，低鎂血癥可能也在其中起一定作用。許多HP患者同時(shí)并發(fā)慢性低鎂血癥，鎂缺乏又可以加重HP。鎂離子參與調(diào)節(jié)鉀和鈣通道在內(nèi)的多種離子轉(zhuǎn)運(yùn)體，并對(duì)細(xì)胞能量的生成有重要作用，對(duì)心臟的心電傳導(dǎo)和收縮產(chǎn)生影響[4]。鎂缺乏時(shí)一方面直接影響心臟收縮力，一方面通過加重低鈣血癥減弱心肌收縮力，且低鎂血癥也能引起心電圖QT間期延長(zhǎng)[3]。

此外，PTH可增加血管平滑肌細(xì)胞中環(huán)磷酸腺苷(cAMP)的產(chǎn)生，并通過減少鈣離子進(jìn)入細(xì)胞而導(dǎo)致血管舒張[5]。PTH以劑量依賴的方式刺激醛固酮分泌，PTH缺乏可使醛固酮水平下降，進(jìn)而導(dǎo)致血壓下降[6]。PTH與心力衰竭之間的直接作用尚不明確，目前我們認(rèn)為PTH缺乏主要通過阻礙鈣離子、鎂離子吸收間接引起心力衰竭。

由于甲狀旁腺功能減退性心肌病的發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床工作者缺乏充分的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致此病易漏診、誤診。對(duì)于甲狀旁腺功能減退性心肌病的治療，目前以對(duì)癥治療為主。有研究認(rèn)為，特發(fā)性HP導(dǎo)致的低鈣性心肌病所引起心臟結(jié)構(gòu)改變的過程是可逆的，經(jīng)過補(bǔ)鈣治療后心臟結(jié)構(gòu)及功能可以恢復(fù)。因此除常規(guī)治療心力衰竭外，還應(yīng)給予鈣劑和維生素D3補(bǔ)充劑。