趙海泉，孫敏

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明）

0 引言

肝血管瘤（hepatic hemangioma,HM）是常見的肝良性疾病。國內(nèi)外臨床醫(yī)生對HM的診治有大量研究及報道，然而對該疾病的治療指征和治療方式一直無統(tǒng)一意見，作者查閱相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行簡單綜述。

1 流行病學(xué)

HM是成人最常見的肝良性疾病，通常被認(rèn)為系未分化的毛細(xì)血管網(wǎng)胚胎階段發(fā)育障礙導(dǎo)致的靜脈畸形[1]。有研究表明性激素與血管瘤生長有關(guān)。HM發(fā)病率約為1.5%，男女比約為1∶1.3，高發(fā)年齡40-60歲，約占58%[2],其次為21-40歲。大于60歲的患者中男性發(fā)病率反高于女性，這可能與絕經(jīng)后女性激素水平下降有關(guān)。女性患者的腫瘤平均直徑大于男性患者，發(fā)病部位以肝右葉為主，發(fā)病數(shù)目以單發(fā)為主[3]。大部分患者無癥狀，僅少部分患者訴有不適，常表現(xiàn)為腹部不適、壓迫癥狀、以及較少見的布加綜合征、瘤體破裂出血、血管瘤血小板減少綜合征等[4]。

2 診斷

2.1 彩超下HM主要表現(xiàn)為邊界清楚的強或高回聲占位，少部分為混合回聲和低回聲，內(nèi)部呈管道樣結(jié)構(gòu)或網(wǎng)狀回聲，內(nèi)部及周邊無或點狀血流信號多見[5]，是初診和復(fù)查的首選檢查[6]，其血流信號分析對鑒別HM和肝癌有重要價值[7]。超微血管成像檢出血流信號的能力強于彩超，但還處于探索研究階段，需進(jìn)一步實踐發(fā)展[8]。超聲造影更有助于區(qū)分動靜脈血流[9]，能清晰顯示滋養(yǎng)腫瘤的微小血管，對鑒別肝占位及測量其大小也有獨到的價值[10]。超聲下實時剪切波彈性成像技術(shù)也能對肝占位的鑒別提供一定參考意義[11]。

2.2 螺旋CT平掃時肝血管瘤大多呈圓形、類圓形低密度影，可有分葉改變，鑒別其性質(zhì)有賴于增強CT[12]。增強CT動脈期腫塊周邊不均勻強化，門脈期向心性強化，可存在無強化區(qū)，延遲期強化范圍減小，呈高或等密度，呈快進(jìn)慢出表現(xiàn)[7]，根據(jù)不同性質(zhì)占位在增強CT下的不同強化特點，可對其進(jìn)行鑒別[13]。CT灌注成像有助于占位性質(zhì)的鑒別[14]。CT平掃圖像紋理分析也逐漸應(yīng)用，作為鑒別肝占位性病變的新途徑[15]。CT三維重建技術(shù)可更直觀地顯示腫瘤的大小及位置，更有利于精準(zhǔn)治療[13,16]。

2.3 磁共振下肝血管瘤邊緣清晰，T1W為低信號或等信號，T2W為高信號，呈“燈泡征”[5]。DWI成像的一些特性也有助于鑒別占位性質(zhì)[17，18]。MRI圖像紋理分析逐漸應(yīng)用于鑒別診斷，有一定的應(yīng)用前景[19]。

2.4 核素顯像、肝血管造影、肝穿刺活檢等也可用于HM的診斷與鑒別，但其限制較多，性價比低，臨床很少用[20]。

3 治療指征

HM是良性病變，無惡變風(fēng)險，大多無癥狀，無需處理。公認(rèn)的治療指征：排除其他疾病所致的明顯癥狀，血管瘤破裂出血，血管瘤—血小板減少綜合征，梗阻性黃疸，布加綜合征，無法排除惡性腫瘤者。其余治療指征都存在爭議，不同學(xué)者各抒己見，意見相左[2,21,22]。

4 治療

4.1 肝動脈栓塞術(shù)通過閉塞血管瘤的供血動脈，導(dǎo)致血管瘤纖維化。但有的血管瘤血供復(fù)雜，肝動脈栓塞術(shù)無法完全阻斷腫瘤供血血管，療效不理想；富血型和乏血型血管瘤的療效有明顯差別[1]。肝動脈栓塞術(shù)可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥；遠(yuǎn)期恢復(fù)及生存質(zhì)量不如切除術(shù)，復(fù)發(fā)率較高，僅在急性血管瘤破裂出血時具有一定優(yōu)勢，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇[23,24]。

4.2 射頻消融術(shù)，采用預(yù)先毀損血管瘤主要供血區(qū)的方法，盡可能徹底毀損血管瘤，減少病灶殘留。然而，射頻消融術(shù)后可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格把控治療指征[25]。

4.3 手術(shù)切除可完整去除病灶，療效確切。腹腔鏡下肝切除術(shù)安全可行，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。肝血管瘤剝除術(shù)時間短、出血少、肝功能影響小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，并能減少無辜肝組織的損失，保留一些重要脈管。術(shù)前應(yīng)充分CT閱片，有條件可行三維重建，把握血管瘤位置及與重要脈管毗鄰關(guān)系，提前設(shè)計手術(shù)方案，預(yù)估術(shù)中可能遇到的困難以及處理手段，做到胸有成竹。肝實質(zhì)深部血管瘤可術(shù)中B超輔助定位。術(shù)中找到瘤體后應(yīng)緊貼瘤體進(jìn)行剝除[16]。但對于瘤體巨大或多發(fā)而占據(jù)整個肝葉或半肝，以及某些特殊部位的血管瘤如尾狀葉巨大血管瘤則多需要采取肝段切除術(shù)，或者剝除術(shù)與肝段切除術(shù)結(jié)合[4]。術(shù)前CTA可明確供血動脈來源，術(shù)中可提前結(jié)扎供血動脈，縮小瘤體，利于手術(shù)。結(jié)合使用各種肝血流阻斷方法可有效減少手術(shù)出血，縮短手術(shù)時間，切肝過程中與麻醉醫(yī)生充分溝通降低CVP也是減少出血的一個關(guān)鍵[16]。

4.4 肝移植術(shù)主要適用于彌漫性或無法切除的巨大肝血管瘤且出現(xiàn)肝功能失代償者，臨床報道較少[26]。

4.5 小兒肝血管瘤可使用普萘洛爾藥物治療取得確切療效[27]。

5 總結(jié)與展望

肝血管瘤是胚胎階段發(fā)育障礙導(dǎo)致的血管畸形，無惡變風(fēng)險，多無癥狀。體檢及復(fù)查首選彩超，確診可結(jié)合增強CT和增強磁共振，肝血管瘤與肝癌之間的誤診時有發(fā)生，給醫(yī)患雙方帶來不良后果。無病理診斷的情況下應(yīng)根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)、實驗室檢查綜合分析。隨著影像學(xué)的不斷進(jìn)步，紋理分析漸漸應(yīng)用于臨床鑒別診斷，類似的技術(shù)發(fā)展也許可以使影像學(xué)將來同病理學(xué)并駕齊驅(qū)成為新的確診依據(jù)。治療指征爭議頗多，還需未來作重點研究討論。目前臨床對肝血管瘤存在過度醫(yī)療現(xiàn)象，積極采取治療干預(yù)是否對患者真正有利值得深思。作者認(rèn)為對無癥狀者，無論其大小、位置如何，都可采取隨訪觀察。公認(rèn)的治療指征：排除其他疾病所致的明顯癥狀，血管瘤破裂出血，血管瘤—血小板減少綜合征，梗阻性黃疸，布加綜合征，無法排除惡性腫瘤者。治療方案除了一些特殊情況外均應(yīng)手術(shù)治療，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡切肝手術(shù)已無禁區(qū)，有條件者首選腔鏡手術(shù)，血管瘤剝除術(shù)相較肝規(guī)則切除術(shù)具有明顯優(yōu)勢，符合精準(zhǔn)外科理念，條件允許應(yīng)為首選術(shù)式。手術(shù)要量力而行，以“不求有功，但求無過”為底線，極少情況下仍然會有血管瘤位置特殊，常規(guī)手術(shù)難以切除的情況，對于良性病變，術(shù)中出現(xiàn)進(jìn)退兩難，騎虎難下時，即使殘余部分血管瘤也能接受。不能因追求完美而增加手術(shù)風(fēng)險，不能忘記一切以患者獲益為基礎(chǔ)。