劉嬋媛，何紅燕

（廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院 梧州市工人醫(yī)院，廣西 梧州）

0 引言

臨床上患者出血與血栓形成均為威脅其生命安全的重要因素之一，臨床醫(yī)生通過分析患者凝血狀態(tài)指標(biāo)可以評估患者是否有出血或血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，對及時(shí)挽救患者生命并實(shí)施早期預(yù)防性臨床措施具有重要的意義[1-3]。凝血狀態(tài)監(jiān)測需要了解患者某一時(shí)間段的動(dòng)態(tài)凝血狀態(tài)，考慮不同溫度與PH條件下凝血狀態(tài)的差異性，還需能夠?qū)ψ匀谎毫鲃?dòng)情況進(jìn)行模擬并綜合血管內(nèi)皮的作用，以獲取更符合臨床患者實(shí)際情況的凝血狀態(tài)數(shù)據(jù)。但在臨床實(shí)際檢測過程中發(fā)現(xiàn)，以往凝血試驗(yàn)指標(biāo)對凝血狀態(tài)的分析不夠全面，僅能夠監(jiān)測血液凝集、凝血酶形成等過程的初始階段，因此極易出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測結(jié)果正常，臨床上卻存在患者血液凝固狀態(tài)異常的情況，此類情況提示以往凝血試驗(yàn)預(yù)測出血或血栓形成的敏感性不佳，對臨床的指導(dǎo)價(jià)值有限[4]。臨床在搶救患者時(shí)，要求實(shí)驗(yàn)室對凝血功能的檢測方法應(yīng)具有操作簡單、出具結(jié)果迅速，且獲取結(jié)果穩(wěn)定性、可靠性俱佳的特點(diǎn)。血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）能夠滿足臨床的需求，準(zhǔn)確反映全血的凝血過程，并根據(jù)該過程中凝血塊粘性彈性的變化，繪制出更為直觀的圖像，能夠及時(shí)反映患者的全血凝血功能與纖溶能力，能夠快速判斷出血的原因。鑒于TEG檢測的結(jié)果具有精準(zhǔn)、快速的特點(diǎn)，因此在監(jiān)測患者凝血功能變化、指導(dǎo)輸血、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者搶救等多種需要監(jiān)測纖溶與凝血功能的診療活動(dòng)中，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。近年來TEG在臨床廣泛應(yīng)用，在檢測評估凝血全過程及多種嚴(yán)重疾病的凝血功能監(jiān)測、纖溶中，均取得了滿意效果，現(xiàn)就TEG的原理、應(yīng)用、應(yīng)用局限以及對策情況報(bào)道如下。

1 TEG的簡介

TEG技術(shù)于1948年由Hartert最早描述并應(yīng)用于單份血液標(biāo)本整體凝血功能的檢測中，初始階段用于檢測TEG的設(shè)備體積較小，但檢測的速度較快，一般血液標(biāo)本置入后，30min內(nèi)便可獲取凝血狀態(tài)等相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)。TEG檢測的過程及基本原理：TEG檢測儀包括自由懸針與其上扭力絲、一次性燒杯可用于盛裝血樣[5]。將適量血液標(biāo)本加入至TEG檢測儀燒杯內(nèi)，保持燒杯處于37℃恒溫狀態(tài)，燒杯以4°45′角度予以旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)速為每周5s，于旋轉(zhuǎn)期間，扭力絲與燒杯壁間的纖維蛋白發(fā)生了多聚反應(yīng)，自凝血初始階段，便有凝血塊、血栓的形成，燒杯內(nèi)的金屬探針在血栓形成所產(chǎn)生的切應(yīng)力影響下，出現(xiàn)左右旋動(dòng)變化，切割磁力線后產(chǎn)生對應(yīng)強(qiáng)度的電流并被檢測系統(tǒng)收集，經(jīng)處理后記錄為數(shù)據(jù)資料，電流依據(jù)時(shí)間的變化形成波動(dòng)的圖像數(shù)據(jù)，該圖像數(shù)據(jù)即TEG曲線[6,7]。

TEG的參數(shù)包括R、K、α角、MA、CI、Ly30等，其中R為血液標(biāo)本檢測初始至形成血凝塊的時(shí)間，R指標(biāo)主要受抗凝劑與凝血因子的影響；K為有血凝塊形成起至達(dá)到某種程度所需時(shí)間，一般以MA振幅達(dá)到20mm為標(biāo)準(zhǔn)，該指標(biāo)受纖維蛋白原不同水平與功能影響，數(shù)據(jù)產(chǎn)生一定的差異；α角表示的是纖維蛋白凝塊形成、加固的速率，除了能夠反應(yīng)纖維蛋白原的指標(biāo)水平外，還能夠反應(yīng)血小板的功能，該指標(biāo)與K比較具有更為直觀的特點(diǎn)；MA能夠反映血凝塊形成后的最大硬度，該指標(biāo)水平的高低，主要受血小板功能與數(shù)量的影響[8]；CI以上述指標(biāo)為基礎(chǔ)，能夠?qū)δ獱顟B(tài)的總體情況進(jìn)行描述，該值低于-3則為該患者處于低凝狀態(tài)，如該指標(biāo)高于+3，則為該患者目前處于高凝狀態(tài)；除上述指標(biāo)外，還有反映纖溶狀態(tài)的Ly30，該值通過MA出現(xiàn)后30min振幅占MA的比例計(jì)算。

2 TEG的臨床應(yīng)用

2.1 輸血指導(dǎo)

TEG首次在臨床應(yīng)用即為肝移植患者的凝血狀態(tài)檢測，并以其為依據(jù)指導(dǎo)成分輸血。目前TEG已廣泛應(yīng)用于心、肝等多種重大手術(shù)的術(shù)中凝血狀態(tài)監(jiān)測并指導(dǎo)臨床用血。在實(shí)踐運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)，TEG檢測結(jié)果能夠準(zhǔn)確及時(shí)地反映術(shù)中患者的凝血狀態(tài)，為早期糾正異常凝血狀態(tài)提供了數(shù)據(jù)支持，同時(shí)有利于減少輸血量，避免手術(shù)再探查情況的發(fā)生，此外，TEG檢測還能夠評估患者出血的原因，并根據(jù)評估結(jié)果選擇更適宜的血液制品進(jìn)行輸血，其中R數(shù)值增加，則提示新鮮冰凍血漿輸注效果更佳，α角減小，則提示宜輸注冷沉淀物，MA值降低，則提示患者宜輸注血小板[9,10]。

2.2 肝移植

肝移植患者本身存在嚴(yán)重肝臟疾病，往往出現(xiàn)凝血因子合成功能下降、纖溶亢進(jìn)、血小板合成受阻等情況，而肝移植手術(shù)具有術(shù)中操作時(shí)間長以及血液再灌注可能導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷等特點(diǎn)，這些因素均可能導(dǎo)致肝移植手術(shù)患者發(fā)生出血或凝血障礙。由于患者出血原因不同，臨床在止血方法選擇方面也具有一定差異，因此，準(zhǔn)確判斷患者凝血狀態(tài)作為臨床開展診療的重要依據(jù)[11]。TEG的檢測結(jié)果能夠反映肝移植后再灌注損傷程度，臨床上也稱為肝素樣作用，TEG結(jié)果顯示為R+K值的增加，但采用肝素酶杯進(jìn)行TEG檢測后，隨著肝素酶發(fā)揮修正作用，血液標(biāo)本TEG各項(xiàng)數(shù)值也逐步趨于正常水平，提示該出血情況是由于肝素樣作用導(dǎo)致，臨床使用魚精蛋白可在糾正出血方面可獲得良好效果[12]。但如果TEG各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)在肝植入后未發(fā)生明顯變化，則提示手術(shù)操作因素是導(dǎo)致出血的重要原因，需及時(shí)查找出血點(diǎn)，并采取壓迫止血、結(jié)扎出血點(diǎn)血管等方式進(jìn)行干預(yù)。

2.3 心臟手術(shù)

患者進(jìn)行心臟手術(shù)多需應(yīng)用體外循環(huán)系統(tǒng)，采用肝素進(jìn)行抗凝，并且體外循環(huán)系統(tǒng)在應(yīng)用過程中會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)中低體溫，隨著凝血因子的消耗，患者極易發(fā)生凝血功能障礙情況，進(jìn)而增加出血風(fēng)險(xiǎn)[13]。心臟手術(shù)應(yīng)用體外循環(huán)系統(tǒng)，術(shù)前往往需要全身肝素化處理，以減小血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，一方面需避免肝素用量不足可能導(dǎo)致的術(shù)后深靜脈血栓等并發(fā)癥形成風(fēng)險(xiǎn)，另一方面還需避免肝素用量過大增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，因此對肝素化程度的要求較為嚴(yán)格[14,15]。TEG指標(biāo)中的R值在評估肝素化效果方面敏感性及特異性均較為滿意，有利于指導(dǎo)術(shù)前肝素化程度及術(shù)后輸注魚精蛋白的劑量。體外循環(huán)系統(tǒng)的運(yùn)用增加了術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)，低體溫的發(fā)生不但會(huì)影響患者的代謝水平、減少機(jī)體耗氧量，還能對凝血功能造成一定影響，增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，而TEG多項(xiàng)指標(biāo)受溫度的影響均較大，提示術(shù)中還需采取保溫、加溫措施預(yù)防低體溫的發(fā)生，以免對凝血功能產(chǎn)生影響。TEG在幫助醫(yī)師明確心臟手術(shù)患者出血原因方面具有一定的參考價(jià)值，且根據(jù)數(shù)據(jù)特點(diǎn)能夠?yàn)榕R床制定治療方案提供參考，指導(dǎo)臨床進(jìn)行成分輸血，提高了輸血效果，減少了輸血量。

2.4 糾正高凝狀態(tài)

手術(shù)極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)高凝狀態(tài)，分析其原因，可能與纖溶下降、血小板活化相關(guān)，高凝狀態(tài)的發(fā)生增加了患者術(shù)后發(fā)生心肌梗死、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此加強(qiáng)對患者手術(shù)階段高凝狀態(tài)的預(yù)測與干預(yù)，對于改善預(yù)后具有重要價(jià)值[16]。在實(shí)際診療中發(fā)現(xiàn)，TEG在預(yù)測高凝狀態(tài)方面具有一定價(jià)值，其中MA指標(biāo)的升高，提示該患處于高凝狀態(tài)，其發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)性也大大增加，且MA在預(yù)測高凝狀態(tài)發(fā)生方面具有較高的敏感性與特異性。對于存在高凝狀態(tài)的患者，可采用抗血小板療法預(yù)防血栓事件的發(fā)生，即口服氯吡格雷、阿司匹林等藥物，然而預(yù)防性應(yīng)用抗血小板藥物在預(yù)防血栓形成同時(shí)，也增加了出血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此采用TEG監(jiān)測凝血狀態(tài)為采取更適宜的抗血小板療法提供了重要參考，以在獲取最佳療效同時(shí)，盡可能的減少出血事件發(fā)生。

2.5 創(chuàng)傷

創(chuàng)傷患者由于大量失血，往往同時(shí)存在內(nèi)環(huán)境紊亂、大量炎性因子釋放以及血液稀釋等病理變化，這些變化增加了酸中毒、低體溫、凝血功能障礙等可導(dǎo)致不良預(yù)后體征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且此三項(xiàng)體征互為加重因素，早期糾正不良預(yù)后體征是挽救患者生命的重要舉措[17]。創(chuàng)傷患者病情變化快，凝血狀態(tài)也隨之出現(xiàn)較為明顯的變化，以往凝血功能檢查往往具有延遲性，因此在出具凝血結(jié)果時(shí)，患者凝血功能已經(jīng)發(fā)生臨床變化，醫(yī)師多通過臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療。由于凝血功能監(jiān)測靈敏度不佳，導(dǎo)致創(chuàng)傷后凝血障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加，為此，有學(xué)者提出了損傷控制性外科手術(shù)理念，指的是創(chuàng)傷患者收治后，臨床應(yīng)快速?zèng)Q定采取損傷控制性手術(shù)或根治性手術(shù)治療，為確保方案判定準(zhǔn)確，保障手術(shù)安全性，由此對凝血檢查時(shí)效性也提出了更嚴(yán)格的要求。因此，TEG監(jiān)測在創(chuàng)傷患者中也較為適用，其檢測速度快，可在30min內(nèi)出具結(jié)果，能及時(shí)反映患者當(dāng)時(shí)凝血狀態(tài)，為輔助醫(yī)師判斷病情提供了可靠依據(jù)。此外，傳統(tǒng)的凝血功能檢查僅能反應(yīng)某些因子的凝血狀態(tài)，而TEG能夠反應(yīng)全血的凝血狀態(tài)，因此TEG出具結(jié)果準(zhǔn)確性也更高[18]。

在實(shí)踐運(yùn)用TEG檢測創(chuàng)傷患者中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)創(chuàng)傷患者均處于高凝狀態(tài)，也有少數(shù)患者處于低凝狀態(tài)或纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，而精準(zhǔn)凝血狀態(tài)的判斷，也是合理用藥干預(yù)的重要前提。補(bǔ)液是創(chuàng)傷患者治療中最重要的方案，現(xiàn)有補(bǔ)液原則均根據(jù)以往凝血檢查指標(biāo)制定，要求早期大量輸入膠體液、晶體液、紅細(xì)胞，以促使血容量盡快恢復(fù)，以往臨床只有在患者凝血功能障礙出現(xiàn)凝血指標(biāo)異常時(shí)，才輸注新鮮冰凍血漿或血小板。而以TEG檢測結(jié)果指導(dǎo)臨床治療，則推薦早期以新鮮冰凍血漿、血小板、紅細(xì)胞輸注，將早期糾正患者凝血障礙作為治療重點(diǎn)，在提高搶救成功率、改善患者預(yù)后方面，獲得了良好效果。

2.6 產(chǎn)科

TEG可用于生理性高凝狀態(tài)的監(jiān)測，也可用于妊高癥等病理妊娠狀態(tài)下凝血功能的監(jiān)測。妊娠階段，機(jī)體凝血系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)活性增強(qiáng)性改變，進(jìn)而出現(xiàn)生理性高凝狀態(tài)，分析其原因，主要是由于分娩階段出血導(dǎo)致的代償性生理性改變，表現(xiàn)包括抗凝物形成減少，促凝物快速生成，血小板聚集傾向、纖溶活性下降等。對于先兆子癇的患者而言，患者在病理狀態(tài)影響下，極易出現(xiàn)凝血功能障礙情況，表現(xiàn)為凝血因子缺乏與血小板減少等，如未經(jīng)及時(shí)干預(yù)與評估，存在彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床對孕婦凝血功能進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，有利于早期實(shí)施干預(yù)策略降低并發(fā)癥的發(fā)生[19]。此外，產(chǎn)后出血為產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，運(yùn)用TEG監(jiān)測產(chǎn)科圍手術(shù)階段患者的凝血狀態(tài)，有利于為評估產(chǎn)婦的出血風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)，對于指導(dǎo)臨床早期開展防治策略，具有重要價(jià)值。

2.7 用藥監(jiān)測

抗凝與抗血小板療法為臨床常見的治療策略，在治療期間加強(qiáng)對凝血功能狀態(tài)的監(jiān)測，對于防止出血事件或血栓事件的形成具有重要的價(jià)值，能夠指導(dǎo)臨床合理使用藥物或調(diào)整用藥劑量，減少治療所致嚴(yán)重不良反應(yīng)，同時(shí)也有利于評估停藥后最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。以往臨床多采用血凝四項(xiàng)評估凝血狀態(tài)，以活化部分凝血活酶時(shí)間作為肝素抗凝效果的判定依據(jù)，維生素K拮抗劑使用時(shí)，多以INR作為監(jiān)測指標(biāo)指導(dǎo)用藥，但對于抗血小板藥物應(yīng)用監(jiān)測的指標(biāo)則較少。以往TEG僅能評估患者血凝狀態(tài)是否發(fā)生改變，通過進(jìn)一步優(yōu)化TEG檢測方法，在血樣反應(yīng)體系內(nèi)加入花生四烯酸、肝素酶等物質(zhì)，TEG可用于監(jiān)測患者血液內(nèi)抗血小板藥物的藥物濃度。近年來，諸多新型口服給藥方式抗凝藥物在臨床涌現(xiàn)，與傳統(tǒng)抗凝藥物對比，其應(yīng)用劑量更為固定且藥效、藥動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可預(yù)測抗凝效果，在不同個(gè)體間療效差異小，用藥期間無需監(jiān)測血凝狀態(tài)，用藥安全性較高，應(yīng)用優(yōu)勢顯著。但在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，新型抗凝藥物雖然無需常規(guī)監(jiān)測，但對于出血患者、急診手術(shù)患者、懷疑用藥過度患者而言，監(jiān)測凝血功能狀態(tài)仍十分必要。以往凝血功能監(jiān)測時(shí)效性不佳，不能及時(shí)了解患者實(shí)時(shí)血凝狀態(tài),而TEG檢測速度快且檢測結(jié)果受藥物作用的影響較小，在實(shí)踐運(yùn)用中獲得了良好收效，適用于作為用藥監(jiān)測指標(biāo)。

2.8 惡性腫瘤

惡性腫瘤患者極易并發(fā)靜脈血栓栓塞，這是導(dǎo)致患者死亡的重要因素之一。原因在于患者機(jī)體多存在凝血功能激活的情況，但目前機(jī)制尚未研究清楚。應(yīng)用TEG加強(qiáng)對患者進(jìn)行早期凝血監(jiān)測，對于預(yù)測患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)以及盡早開展防治措施具有重要的意義。

3 TEG的應(yīng)用局限性及應(yīng)對

TEG應(yīng)用的價(jià)值已經(jīng)得到了臨床的普遍認(rèn)可，但其推廣仍舊存在諸多局限性，分析其原因包括：其一，與凝血常規(guī)檢測比較，TEG綜合了凝血功能受細(xì)胞與血漿變化的影響，因此檢測準(zhǔn)確性更高，但在機(jī)體內(nèi)，凝血過程從損傷血管壁的血小板黏附階段便已經(jīng)發(fā)生，而TEG顯然無法評估血管內(nèi)皮的損傷狀態(tài)與血小板的黏附作用，因此，如患者發(fā)生血液凝血功能障礙的原因是血管內(nèi)皮變化所致，TEG檢測便難以檢測到。其二，TEG需要在37℃恒溫條件下檢測，而心臟手術(shù)等諸多外科手術(shù)患者往往處于低溫環(huán)境下，這也導(dǎo)致采集血樣的溫度低于目標(biāo)值，TEG檢測的結(jié)果與實(shí)際凝血狀況存在一定的差異性，繼而無法真實(shí)評估患者的凝血狀況。其三，血小板激動(dòng)劑為TEG所應(yīng)用的凝血酶，但如果患者已經(jīng)預(yù)先采取了抗血小板療法干預(yù)，則TEG也無法反映患者的實(shí)際凝血狀態(tài)。其四，TEG檢測多在30min以內(nèi)便可出具檢測結(jié)果，醫(yī)師可根據(jù)數(shù)據(jù)變化評估凝血狀態(tài)，但對于危重癥患者而言，30min血凝狀態(tài)也可發(fā)生較大的變異，因此，TEG只是大大縮短了檢測的時(shí)效性，并不能準(zhǔn)確反映患者實(shí)時(shí)血凝狀態(tài)。此外，TEG在世界范圍內(nèi)尚未頒布統(tǒng)一的正常值標(biāo)準(zhǔn)，因此不同地域所用的正常值范圍仍有較大差異，為臨床規(guī)范對TEG指標(biāo)進(jìn)行解讀與監(jiān)測結(jié)果評估造成了困難。

為此，臨床探究了一系列的應(yīng)對策略，對TEG的檢測過程進(jìn)行了改良，包括通過激動(dòng)劑的加入促進(jìn)凝血過程的進(jìn)展，通過加入檸檬酸鹽減慢凝血過程等，具體方法包括：其一，快速型TEG，指的是將組織因子TF加入至血樣中，以促進(jìn)凝血過程的進(jìn)展，與常規(guī)TEG檢測過程比較，該檢測方法更為快速與及時(shí)。但快速型TEG要求檢測時(shí)間應(yīng)在4min內(nèi)，否則凝血過程可能無法檢測到。其二，枸櫞酸鹽的應(yīng)用，有研究[20]在TEG血樣中加入了枸櫞酸鹽，結(jié)果顯示其在延緩凝血過程方面收效良好，枸櫞酸鹽的加入使得TEG檢測前得以重新鈣化，降低了對檢測時(shí)間的要求，但該研究也發(fā)現(xiàn)，枸櫞酸鹽處理后的血樣與未處理的血樣TEG檢測結(jié)果存在一定的差異性，因此應(yīng)盡可能于取樣時(shí)檢測TEG。其三，肝素處理血樣也是常用抑制凝血酶作用的應(yīng)對策略，同時(shí)還需加入花生四烯酸、ADP等血小板激動(dòng)劑，與常規(guī)TEG檢測的MA值比較，該指標(biāo)對于了解某種抗血小板藥物療效方面，具有重要的參考價(jià)值。

綜上所述，自TEG應(yīng)用于臨床以來，其檢測結(jié)果準(zhǔn)確、及時(shí)性強(qiáng)、能夠反映患者全血的凝血狀態(tài)等優(yōu)勢得到了臨床的普遍認(rèn)可，在監(jiān)測患者凝血功能變化、指導(dǎo)輸血、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者搶救等多種需要監(jiān)測纖溶與凝血功能的診療活動(dòng)中發(fā)揮重要作用，挽救了很多患者的生命。但在實(shí)踐運(yùn)用中仍發(fā)現(xiàn)TEG存在諸多應(yīng)用局限性，例如不能體現(xiàn)血管內(nèi)皮對凝血的作用，不能完全反映患者在低溫狀態(tài)下的真實(shí)凝血狀態(tài)等，為促進(jìn)TEG更好的應(yīng)用于臨床，還需盡可能加強(qiáng)對TEG進(jìn)行改良研究，克服其缺點(diǎn)，更準(zhǔn)確及時(shí)的反應(yīng)出患者的真實(shí)凝血狀態(tài)，讓其在協(xié)助臨床診療及制定個(gè)體化輸血策略等方面發(fā)揮更大的作用。