陳曉恒
(貴港市人民醫(yī)院胸心外科/疼痛科,廣西 貴港)
經(jīng)外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)目前已廣泛應用于臨床工作中,不少患者從中受益,但是相關并發(fā)癥的發(fā)生,如相關感染、血栓形成等,不僅影響患者的生活質(zhì)量,嚴重者甚至會危及生命。血栓形成是指血液中形成的、能夠貼附在血管壁上或者脫落隨血管流動的成分,可部分甚至完全堵塞血管,從而造成血流瘀滯、血流速度減慢等一系列不良后果。PICC相關靜脈血栓形成,尤其是深靜脈血栓形成,會增加肺栓塞等疾病的發(fā)生率,部分患者表現(xiàn)為無癥狀性栓塞,增加日后患病的潛在風險[1]。此外,其他主要并發(fā)癥包括繼發(fā)感染和深靜脈血栓后綜合征等。這不僅使治療復雜化,還會增加醫(yī)療成本和患者病死率。由此可見,深入了解PICC相關血栓的相關知識,重視PICC相關血栓形成的防治具有重要的意義,現(xiàn)綜述如下。
PICC相關血栓的形成,部分是患者自身的原因所致,若患者既往伴隨有血栓栓塞病史、腫瘤等血流動力學發(fā)生改變的基礎疾病,則PICC相關血栓發(fā)生的概率則會較正常人明顯增高;患有終末期腎病的患者,其PICC相關血栓的發(fā)生率也會有所提高,這和終末期腎病的全身性改變有關;另有研究報道,患有糖尿病、肥胖癥、慢性阻塞性肺疾病等患者,也會增加PICC相關血栓形成的風險;年齡因素也需要考慮,相較于年輕人,老年人發(fā)生PICC相關血栓的風險性更高,這和老年人的機體老化有關[2]。此外,由細菌感染所引起的相關炎癥反應會影響血栓的形成,在PICC導管置入后24h內(nèi),導管周圍會形成纖維蛋白鞘,易于細菌定植,進一步增加了感染的風險。
PICC導管置入過程中,導管作為一種外源性物質(zhì),在提供靜脈通道便捷性的同時,也會帶來導管阻滯等風險。靜脈內(nèi)留置的導管,有可能會導致血流速度減慢等血流動力學的變化,甚至會造成血管內(nèi)皮細胞受損,通過一系列反應,從而形成血栓,可分為有癥狀血栓和無癥狀血栓。PICC導管分為單腔導管、雙腔導管和多腔導管,有研究發(fā)現(xiàn),相較于單腔導管,雙腔導管、多腔導管的PICC相關血栓風險增加。部分PICC置入導管可承受高壓注射器等特殊用途,這種特殊的導管,也會增加PICC相關血栓形成的風險性。另外,PICC相關血栓的風險,還和置入導管的直徑有關,有學者通過研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率和導管的直徑成反比[3]。
除了導管本身的因素,導管內(nèi)輸注的藥物也會有一定的影響,如抗生素中的萬古霉素、頭孢曲松等,會導致PICC相關血栓的發(fā)生率升高[4];部分患者經(jīng)PICC導管輸注甘露醇或血管擴張劑等藥物時,推測可能會導致PICC靜脈血栓形成[5];促紅細胞生成素激動劑、氟尿嘧啶等化療藥物輸注,也會增加PICC相關血栓形成的風險;另外有研究報道,輸注藥物的物理化學特性,如PH值、濃度和滲透壓等因素,均可能和PICC相關血栓形成有關[6]。
有研究發(fā)現(xiàn),PICC導管尖端位于血管中的位置和血栓形成有關,當導管尖端位于上腔靜脈近端1/3處或者胸廓入口處時,血栓的發(fā)生率較導管尖端位于遠端者明顯升高,因此建議在PICC置入后進行尖端位置的調(diào)整。隨著相關研究的不斷深入,新的PICC定位方法,如采用電磁等新技術,可幫助減少血栓形成。
當發(fā)生PICC相關血栓形成時,部分患者可無癥狀,但也有患者可出現(xiàn)靜脈受損的表現(xiàn),表現(xiàn)為手臂、頸部或胸部等位置腫痛等不適,或外觀表現(xiàn)類似淺表性血栓性靜脈炎征象,出現(xiàn)沿著靜脈穿刺位置蔓延的紅、腫、熱、痛等,嚴重者疼痛較劇,且可因伴發(fā)血栓性靜脈炎而需要拔除導管。有報道提到,PICC相關血栓的發(fā)生率雖然低于下肢深靜脈血栓形成,但危重患者出現(xiàn)PICC相關血栓時,常最終導致肺栓塞的發(fā)生,發(fā)生率可達13-20%[7]。
診斷PICC相關血栓形成,多采用影像學檢查方法。最簡單、安全、常用的方法是行彩超檢查,可發(fā)現(xiàn)靜脈中的血栓表現(xiàn),為其直接征象,能夠提供血栓的位置、大小等信息,以及測量血管內(nèi)徑、血流速度等指標;伴隨血栓形成的靜脈,較正常血管常表現(xiàn)出不可壓縮性;在多普勒超聲或彩超下,可發(fā)現(xiàn)血栓區(qū)域無靜脈血流。有研究報道,行彩超評價PICC相關血栓形成的敏感性、特異性分別達56%-100%、94%-100%不等。
除了超聲,還可以采用靜脈造影的方法進行診斷,不過靜脈造影雖然一度被認定為“金標準”,但是一種有創(chuàng)性檢查方法,而且費用較為昂貴,主要應用于臨床可疑但是超聲檢查沒有辦法確診的情況下。近年來,CT血管成像和MRI血管成像技術,可通過注射造影劑的方式行血管成像,以觀察血管內(nèi)血栓形成情況,雖然存在一定的假陰性可能,但由于其無創(chuàng)、直觀等優(yōu)勢,在臨床的應用越來越廣泛。同時,臨床醫(yī)師可行實驗室檢查,重點監(jiān)測D-二聚體,其對診斷靜脈血栓形成的敏感性較高,但特異性有限,另外易受感染,如腫瘤患者,或者發(fā)生感染時,都有可能導致D-二聚體升高[8]。由此可見,對于PICC相關血栓的特異性實驗室檢查手段還有待于進一步研究。
行全身性抗凝治療時,有學者認為,對于腫瘤患者出現(xiàn)的PICC相關血栓,可采用低分子肝素進行初始治療;對于非腫瘤性患者,或者對低分子肝素不耐受的患者,可采用華法林行全身抗凝治療。對于全身性抗凝的時限,應至少堅持3個月,對于病情嚴重的患者,可適當延長時間[9]。
PICC是將外源性導管置入體內(nèi),可成為PICC相關血栓形成的一個誘因,當出現(xiàn)血栓時,應考慮是否將導管移出患者體內(nèi),以起到去除誘因的作用。
現(xiàn)有觀點認為,當排除其他原因,考慮PICC相關血栓時,應考慮PICC是否是必須存在的,以及PICC的通暢性以及是否定位良好等問題,若上述問題都是肯定的答案,則可不必須立即拔除PICC導管;相反,若答案都是否定的,且沿著導管置入位置出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀,則應考慮去除PICC導管[10]。
有研究報道,早期行抗凝治療和溶栓治療,能有效改善靜脈通暢程度,但是相應也會增加出血的風險;介入治療可降低靜脈血栓形成后造成的嚴重后果,不過其對PICC相關血栓形成的作用還有待于更多的臨床研究。
目前有不少關于PICC血栓形成的研究,可通過應用低血栓性血管通路設備降低血栓形成的風險。在超聲指導下進行置管,放置PICC導管的尖端位置,能夠有效地避免多次穿刺的風險,減輕對靜脈壁的損傷,降低血栓發(fā)生率。
有學者認為,可行早期預防血栓形成的藥物治療,以降低PICC相關血栓形成的發(fā)生率,但是也有部分研究結果顯示,早期少量應用華法林,并沒有起到明顯降低PICC相關深靜脈血栓形成的效果。另外,也有報道提出,可采用抗血小板聚集藥物進行預防性治療,如阿司匹林、氯吡格雷等,但還缺乏明確的臨床實驗支持[11]。因此,目前尚無明確的指南推薦早期預防性抗栓治療。
目前認為,對行PICC置入的患者,定期行彩超隨訪,是比較安全可靠的檢出血栓形成手段,能在一定程度上起到預防的作用,幫助臨床醫(yī)生盡早發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)的血栓形成[12]。
綜上所述,本文通過研究國內(nèi)外相關文獻,就PICC相關血栓形成的原因、診斷、治療和預防等方面進行了論述。相信通過學習總結,將理論應用于臨床實踐,重視PICC置管后的各個步驟,做到防治結合,能夠有效降低PICC相關血栓的發(fā)生率,讓更多的患者受益。