鄭佳佳，熊玉蘭

（1 中山大學附屬第三醫(yī)院內(nèi)科ICU，廣東 廣州 510000；2 河源市深河人民醫(yī)院，廣東 河源 517000）

0 引言

原發(fā)性血小板增多癥(essential thombocytosis,ET)是一類以造血干細胞克隆性增殖為主的Ph 染色體陰性骨髓增殖性腫瘤，年發(fā)病率約為0.1/10 萬人。門靜脈系統(tǒng)血栓形成(portal vein thrombosis,PVT)指發(fā)生在門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈的血栓[1]，分為急性和慢性兩類，慢性門靜脈血栓以門脈高壓征象為主，20%-40%患者可出現(xiàn)消化道出血[2]。2020 年7 月本院收治1 例ET 繼發(fā)門靜脈血栓形成伴反復(fù)消化道出血，并多次行介入手術(shù)的患者，對其護理情況進行了總結(jié)。

1 臨床資料

患者為31 歲中年男性，因“反復(fù)腹痛2 月，黑便近1周”于2020 年7 月入院?；颊? 年前發(fā)現(xiàn)血小板增高，行基因檢測提示為JAK2 基因突變陽性，診斷為原發(fā)性血小板增多癥，行干擾素治療4 年，自行停藥1 年，2 個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、腹痛，伴有黑便，當?shù)蒯t(yī)院腹部CT 提示：門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈血栓形成，門靜脈海綿樣變、脾大。予對癥支持治療后出院。近1 周再次出現(xiàn)黑便，入院治療。住院第2d 行腹部增強CT 提示門靜脈廣泛血栓形成，食管胃底靜脈曲張，CT 檢查后突發(fā)嘔血，量共約1000ml，轉(zhuǎn)MICU 治療。轉(zhuǎn)入ICU 后，行床邊胃鏡檢查后予三腔二囊管壓迫止血，入院第3d 在全麻下行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)+胃冠狀靜脈栓塞+門靜脈系統(tǒng)血栓抽吸術(shù)；入院第6d 胃腸減壓引流出鮮紅色血性液體，并有大量暗紅色血便，再次行通過原門-體靜脈分流通道行門靜脈造影+血栓抽吸+球囊擴張+置管溶栓；入院第7d仍有活動性出血，當天便血1660ml，床邊胃鏡止血效果不佳，再次留置三腔二囊管，經(jīng)多學科會診，于入院第8d 再次行通過原門-體靜脈分流通道行門靜脈造影+血栓抽吸+成形術(shù)；入院第16d，生命體征平穩(wěn)，無嘔血黑便，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。患者實驗室檢查結(jié)果見表1。

2 護理

2.1 經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后靜脈鞘管的護理

2.1.1 靜脈鞘管的護理

術(shù)后返回病房，（1）靜脈鞘管標識清晰明確，便于識別，并詳細記錄置管時間。（2）告知患者留置鞘管的意義和注意事項，囑患者不能自行拔管，頸部活動幅度不可過大，患者煩躁不配合，必要時行保護性約束。（3）用記號筆標記導(dǎo)管外露距離，防止移位，患者凝血功能異常，采用方紗覆蓋穿刺口，外用3M 敷貼妥善固定于皮膚處，滲血滲液量多或敷料卷邊松脫時及時換藥[3]。（4）接口處使用正壓接頭及三通開關(guān)要確保連接緊密，正壓接頭每次使用前用75%酒精或含氯消毒劑消毒，減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率[4]。

2.1.2 導(dǎo)管接觸性溶栓的安全護理

（1）在特殊情況交接本上重點標記為此溶栓患者，提醒每班管床護士提高警惕。（2）鞘管內(nèi)使用肝素鹽水（生理鹽水和肝素按1:60 混合）每6h 沖管1 次，保持鞘管通暢。（3）準確維持溶栓藥物的劑量，使用注射泵持續(xù)地注入溶栓藥物，使用前檢查泵性能是否良好，嚴格執(zhí)行雙人核對，每小時巡視并記錄泵入劑量[5]。（4）溶栓期間，因患者凝血功能異常且已有消化道出血情況，溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)G），血小板計數(shù)和D-二聚體，F(xiàn)G＜1.0g/L，血小板低于50×109/L 應(yīng)停用溶栓，D-二聚體由治療中的高點降低并逐漸趨于正常，或維持較低水平而不再升高，停用溶栓藥物[6]。（5）注意出血風險增加，嚴密觀察患者腹痛腹脹情況，每4h 測腹圍1 次，評估皮膚，黏膜出血，泌尿系統(tǒng)出血及顱內(nèi)出血等。

2.2 消化道出血的護理

2.2.1 三腔二囊管護理

置管后，患者出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，并訴喉咽部不適及鼻翼處牽拉痛及左側(cè)上腹部疼痛，強迫臥位，依從性下降，有自主拔管傾向，給予藥物解痙護胃，并采用數(shù)字評定量表（numberic rating scale,NRS），即將一條直線平均分為10 份，在每個點上用數(shù)字0-10 表示疼痛程度（無痛至劇痛），相關(guān)指南推薦能自主表達的患者目標評分＜4[7]。該患者NRS 評分6 分，表示疼痛明顯并影響睡眠，為減輕患者疼痛不適，將三腔二囊管接觸鼻腔側(cè)包裹薄型泡沫減壓敷料，緩解對鼻腔一側(cè)的壓迫，綜合評估患者病情后，予酒石酸布托啡諾注射液10mg 加入0.9%生理鹽水配成50ml，以微量注射泵持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)痛，初始劑量2ml/h，每3h 進行疼痛評估一次，目標為患者感覺無痛或僅有疼痛，并觀察患者神志，是否嗜睡，有無頭暈等癥狀來調(diào)節(jié)微量泵入速度。后患者意識清醒，疼痛評分在1-3 之間。

2.2.2 便血的護理

先清理患者肛周皮膚，剔除毛發(fā)，依據(jù)肛門大小裁剪人工肛袋，后在肛周噴兩層液體敷料，待干后粘貼事先剪好的肛袋，再在肛袋外緣加固一層裁剪好的粘貼敷料，肛袋穩(wěn)固后，接負壓引流瓶引流，告知患者注意事項，不能自行撕脫，管床護士每小時擠壓引流瓶，觀察引流量、色、性狀等，肛袋不用每日常規(guī)更換，以免反復(fù)撕脫肛袋損傷肛周皮膚，若大便滲出或肛袋破裂，及時更換?；颊咴贗CU住院期間，未出現(xiàn)肛周感染，皮膚完整。

2.2.3 肝性腦病的預(yù)防

（1）消化道出血期間，每日監(jiān)測血氨結(jié)果；保持三腔二囊管連接胃腸減壓引流裝置通暢，及時引流出胃內(nèi)積血。（2）消化道出血停止后，每日2 次給藥乳果糖15ml 口服，刺激腸蠕動，吸收體液入腸腔，軟化大便，從而起到緩瀉作用。（3）患者開始進食后，提供低蛋白飲食，以植物蛋白為主。（4）嚴密觀察患者的神志意識狀態(tài)，每8h 測試患者的計數(shù)能力，讓患者雙手平舉，檢查有無撲翼樣震顫。至轉(zhuǎn)科前，患者未發(fā)生肝性腦病。

2.3 ICU 綜合癥的預(yù)防及護理

（1）患者機械通氣5d，機械通氣期間，調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量以維持輕度鎮(zhèn)靜[8]，除持續(xù)使用酒石酸布托啡諾注射液微量泵入，每日22:00-8:00 給予右美托咪定進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者更容易喚醒，呼吸抑制較少，且右美托咪定兼具鎮(zhèn)痛作用[7]。Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分目標值為0-2，使用過程中嚴密觀察病人生命體征，尤其防止出現(xiàn)低血壓等的不良反應(yīng)，并與患者失血性休克導(dǎo)致的低血壓相區(qū)別。后患者夜間睡眠時間延長。（2）疫情期間，家人無法陪伴探視，為緩解患者緊張焦慮情緒，允許在不干擾治療情況下，在固定的時間與家人進行語音視頻通話。（3）患者病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)至單間病房，保證相對安靜及舒適的環(huán)境。

3 小結(jié)

此患者在治療護理過程中遇到的難題是如何在溶栓過程中避免繼續(xù)引發(fā)消化道出血，通過多學科之間的合作及團隊之間的充分溝通，評估風險，從護理專業(yè)角度，重視術(shù)后溶栓藥物以及靜脈鞘管導(dǎo)管的使用，及時處理消化道大出血，針對病情反復(fù)及多次手術(shù)病人的心理護理，預(yù)防ICU 綜合征的發(fā)生，整個團隊配合良好，患者轉(zhuǎn)普通病房后1 周出院。