謝朝德，黃任秀，胡怡佳，羅雪梅，覃中華，周滿相，朱璇

（柳州市婦幼保健院，廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

0 引言

兒童孤獨(dú)癥（childhood autism）又稱自閉癥，是一組以社會(huì)交流障礙、局限興趣與刻板重復(fù)行為為主要特征的發(fā)育行為障礙疾病，最早報(bào)道此疾病的時(shí)間為1943 年，提出者為美國精神科醫(yī)生Kanner[1]。近年來，自閉癥的患病率呈急劇上升趨勢。20 世紀(jì)80 年代，自閉癥的患病率為0.3‰-0.5‰，2000 年上升至6.7‰。文章將主要對該疾病的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病因研究

1.1 遺傳因素

諸多研究顯示，遺傳因素為導(dǎo)致孤獨(dú)癥的重要原因之 一?；蛭?點(diǎn)15q11.2-13.1、15q13.2-13.3、16p13.2、16q23.3 和22q11.2 等和孤獨(dú)癥的相關(guān)性得到了證實(shí)。遺傳因素在孤獨(dú)癥中產(chǎn)生的作用引起了專家學(xué)者的高度重視，但是當(dāng)前對于孤獨(dú)癥的病因進(jìn)行診斷，能夠確定與遺傳因素直接相關(guān)的孤獨(dú)癥患者僅有10%-30%，且沒有能夠明確認(rèn)定為致使孤獨(dú)癥發(fā)生的基因，因此遺傳因素在孤獨(dú)癥發(fā)生及發(fā)展中的作用機(jī)制尚不明確。

1.2 環(huán)境因素

有研究表明，在胎兒期、嬰兒期長期接觸PM2.5 和PM10 濃度比較高的空氣，會(huì)增加他們孤獨(dú)癥的發(fā)生率。若有家族神經(jīng)疾病史、父親為體力勞動(dòng)者、生活在氣氛緊張的氛圍中、受到不良精神刺激以及孕婦不良生活環(huán)境等，會(huì)導(dǎo)致兒童孤獨(dú)癥患病風(fēng)險(xiǎn)升高。尤其是緊張的家庭關(guān)系，在兒童孤獨(dú)癥的發(fā)生中起到非常明顯的作用。

1.3 生物學(xué)因素

有研究表明，若母親在孕產(chǎn)期存在一些不良因素（如孕期疾病、早產(chǎn)、過期產(chǎn)等），或是圍生期有影響新生兒的危險(xiǎn)因素（如新生兒窒息、低出生體重、新生兒黃疸等），可能會(huì)使兒童孤獨(dú)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。

1.4 其他

內(nèi)感覺的發(fā)生是基于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域內(nèi)部傳入的多感覺連接和統(tǒng)合。在臨床研究中，發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥患兒內(nèi)感覺器的反射比正常兒童有所減低[2]。若祖父母存在晚育情況，兒童會(huì)有更高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3]。

2 診斷

2.1 臨床癥狀

國內(nèi)用于診斷兒童孤獨(dú)癥的依據(jù)主要為《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第4 版（DSM-IV）。這種病癥主要表現(xiàn)在社會(huì)交往能力的障礙以及語言表達(dá)出現(xiàn)困難，還有固定刻板的行為方式等，這集中表現(xiàn)的形式通常被稱為Kanner 三聯(lián)征[4]。

其常有的行為表現(xiàn)[5]：極度孤獨(dú)，不會(huì)對親人微笑，社交困難，不會(huì)對人依戀。語言發(fā)育遲緩，不說話、少說話或是機(jī)械模仿他人說話。對于語言不能理解或是只能理解一些非常簡單的句子；不會(huì)使用肢體語言表達(dá)簡單意思，如打招呼、再見等；動(dòng)作、表情等的理解以及應(yīng)用能力很差。行為刻板、重復(fù)，缺乏變化與想象力。

2.2 檢測量表

孤獨(dú)癥是一種較難治愈的疾病，目前病因未明，尚沒有特效治療藥物，2-6 歲是孤獨(dú)癥的最佳治療時(shí)機(jī)，治療越早，效果越好，若能在2 歲前就確診并開始接受治療，多會(huì)獲明顯改善[6]。孤獨(dú)癥兒童從嬰兒期開始就會(huì)表現(xiàn)出一些典型特征，通過篩查能夠做到早診斷、早干預(yù)和早治療，對患者康復(fù)具有重要意義，尤其對于高功能孤獨(dú)癥患者。

兒童孤獨(dú)癥篩查工具可分為兩級水平，一級篩查工具在臨床上多用于兒科門診或常規(guī)診查中。二級篩查工具則較適用于發(fā)展障礙的門診工作中。主要篩查工具包括以下幾種[5]。

2.2.1 兒童孤獨(dú)癥量表(checklist for autism in toddlers,CHAT)

該量表主要評定玩的意向、意向性的指點(diǎn)、眼的凝視等孤獨(dú)癥表現(xiàn)。?？勺鳛?8-24 個(gè)月齡兒童孤獨(dú)癥的初級篩查工具。

2.2.2 修訂版兒童孤獨(dú)癥量表(modified checklist for autism in toddlers,M-CHAT)

M-CHAT 由父母根據(jù)兒童的情況填寫，具有較高的特異度和靈敏度，在篩查16 個(gè)月-4 周歲嬰幼兒孤獨(dú)癥中有較好的應(yīng)用效果。

2.2.3 適用于中國兒童的孤獨(dú)癥量表(CHAT-23)

CHAT-23 是由CHAT（英國）和M-CHAT（美國）量表整合而成，對于18-24 個(gè)月齡中國兒童的孤獨(dú)癥檢測具有高的靈敏度和特異度。國內(nèi)研究表明該量表在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中比較使用。

2.2.4 廣泛性發(fā)育障礙篩查問卷(pervasive developmental disorders screening questionnaire,PDDSQ)

PDDSQ 量表由CHAT、M-CHAT、CARS、ASQ、ASSQ、DDST 及SRS 共7 個(gè)量表中的關(guān)鍵條目組成，分為英文和泰文2 個(gè)版本，適用于開展年齡范圍較大的大樣本孤獨(dú)癥篩查研究。該量表英文版于2009 年由哈爾濱醫(yī)科大學(xué)兒童發(fā)育行為研究中心引入并修訂推廣應(yīng)用。中文版量表適合的篩查年齡范圍廣，1-18 歲均有適合的版本，該量表包括孤獨(dú)癥的交流問題、語言問題及行為問題三大核心癥狀。

2.2.5 兒童孤獨(dú)癥行為評定量表(autism behavior checklist,ABC)

ABC 量表屬于二級篩查工具，量表總分158 分，篩查界值53 分，診斷界值67 分，其陽性率可達(dá)85%，該量表在＞1.5 歲兒童的孤獨(dú)癥篩查中比較適用，需要由兒童父母或是與其生活6 個(gè)月以上的教師對問卷進(jìn)行填寫。

2.2.6 克氏孤獨(dú)癥行為量表(clancy autism behavior scale,CABS)

CABS 量表于1969 年由CLANCY 編制，評價(jià)項(xiàng)目共14 個(gè)，采取2-3 級評分模式。該量表界值7 分，2 級評分總分≥7 分或3 級評分總分≥14 分時(shí)應(yīng)懷疑孤獨(dú)癥。目前該量表在國內(nèi)外孤獨(dú)癥兒童篩查中均較常用，靈敏度高，在＞2 歲兒童中比較適用，能夠有效區(qū)分孤獨(dú)癥兒童和正常兒童。

2.2.7 兒童期孤獨(dú)癥評定量表(child autism rating scale,CARS)

CARS 量表是由Schopler 等于1980 年編制，量表總分15-60 分，界值30 分(總分≥30 分診斷為孤獨(dú)癥)，其中30-37 分為輕-中度孤獨(dú)癥，37-60 分為重度孤獨(dú)癥。該量表適用于＞2 歲兒童孤獨(dú)癥的篩查，由經(jīng)過培訓(xùn)的觀察者或調(diào)查者填寫完成。

2.2.8 其他量表兩歲兒童孤獨(dú)癥篩選測驗(yàn)(screening tool for autism in two-year-olds,STAT)

社會(huì)交流問卷(social communication questionnalire,SCQ)、發(fā)展行為量表(developmental behaviour checklist,DBC-P)、兒童用孤獨(dú)癥譜系量表(autism-spectrum quotient,AQ)、阿斯伯格綜合征診斷量表(asperger syndrome diagnostic scale,ASDS)等。

2.3 輔助檢查

2.3.1 腦電圖多導(dǎo)圖

研究表示，兒童孤獨(dú)癥患兒中有近50%存在睡眠障礙現(xiàn)象，表現(xiàn)為睡眠中斷、夜間覺醒、快速動(dòng)眼期睡眠行為障礙[7,8]。

2.3.2 頭顱影像學(xué)結(jié)構(gòu)磁共振成像(structural magnetic resonance imaging,sMRI)

對孤獨(dú)癥患兒進(jìn)行sMRI 檢查，發(fā)現(xiàn)他們存在比較明顯的腦部結(jié)構(gòu)異常現(xiàn)象，如全腦體積增大，基底節(jié)、顳葉內(nèi)側(cè)、胼胝體、丘腦、扣帶回、小腦體積等部位的異常變化，腦皮質(zhì)厚度、表面積發(fā)生改變[9,10]。

3 鑒別診斷

兒童孤獨(dú)癥屬于精神發(fā)育障礙性疾病，在嬰幼兒期發(fā)病，分成如下幾個(gè)亞型[11]。（1）兒童孤獨(dú)癥。（2）兒童瓦解性精神障礙(disintegrative disorder)：該疾病又可稱為嬰兒癡呆，2 歲前的各方面發(fā)育比較正常，發(fā)病年齡通常為3-4 歲，生活技能、社會(huì)功能快速退化，與孤獨(dú)癥的表現(xiàn)相似，二者進(jìn)行鑒別的主要依據(jù)為此類疾病的患兒有正常發(fā)育期，發(fā)病年齡也能夠準(zhǔn)確確定。又可將其稱為退化性孤獨(dú)癥。（3）雷特綜合征(rettsyndrome)：發(fā)病年齡通常集中在0.5-2 周歲，多發(fā)生在女童之中，1-4 歲以孤獨(dú)樣行為為主要表現(xiàn)，隨著病程延長，運(yùn)動(dòng)功能逐漸衰退；表現(xiàn)為軀干運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào)、失用，脊柱側(cè)突、后突，病情較重的患兒有強(qiáng)直表現(xiàn)，并可存在癲癇癥狀。（4）阿斯伯格綜合征(asperger symdrome,AS)：以社會(huì)功能障礙為主要表現(xiàn)，且行為和興趣表現(xiàn)通常具有刻板、重復(fù)、局限的特征，動(dòng)作技能比較笨拙。而從語言、認(rèn)知、智力等指征方面來看，通常比較正常。（5）廣泛性發(fā)育障礙未注明型：患兒有多方面發(fā)育障礙，但是與孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)又有些出入，因此也將其稱作非典型孤獨(dú)癥。在診斷兒童孤獨(dú)癥時(shí)，需要仔細(xì)進(jìn)行詢問，詳細(xì)了解癥狀、發(fā)病年齡等，以便提升診斷準(zhǔn)確率。

4 治療

當(dāng)前，兒童孤獨(dú)癥主要采取綜合療法，并可以配合感統(tǒng)訓(xùn)練、口腔按摩、藥物治療等。

4.1 心理治療

這種療法主要是通過心理學(xué)原理和相應(yīng)的方法對患兒進(jìn)行心理、行為、社會(huì)功能等方面的干預(yù)，以此促進(jìn)患兒康復(fù)。心理治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒的不同年齡、身心發(fā)展特點(diǎn)等制定個(gè)性化干預(yù)方案，且這一療法需要貫穿康復(fù)訓(xùn)練始終。在治療期間，家長的參與尤為重要，通過對患兒進(jìn)行科學(xué)引導(dǎo)，可以幫助他們逐漸建立人際交往能力、適應(yīng)能力。在長期的研究過程中，發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥兒童的可塑性強(qiáng)，是否進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)措施是否科學(xué)，產(chǎn)生的結(jié)果會(huì)有很大的不同[12,13]。

4.2 行為干預(yù)

行為干預(yù)方法比較多，目前常用且比較有效的方法有行為分析法(applied behavior analysis,ABA)、關(guān)鍵性技能訓(xùn)練法、發(fā)展性游戲干預(yù)等。ABA 強(qiáng)調(diào)對各項(xiàng)教學(xué)技能進(jìn)行分步細(xì)化，各步驟反復(fù)練習(xí)，循序漸進(jìn)，幫助孩子做出正確的反應(yīng)，并及時(shí)給予強(qiáng)化練習(xí)，經(jīng)過多次強(qiáng)化練習(xí)，最終達(dá)到消除異常行為、習(xí)得并鞏固良好習(xí)慣和基礎(chǔ)技能[14,15]。在心理年齡小、功能缺陷嚴(yán)重、語言能力差的患兒中，這種方法比較適用，能夠幫助患兒掌握一些機(jī)械行為，但是對社會(huì)化行為改進(jìn)效果的作用不大。

關(guān)鍵性技能訓(xùn)練法的主要目標(biāo)在于促進(jìn)患兒注意力、學(xué)習(xí)興趣、自控能力、行為主動(dòng)性、語言主動(dòng)性等的提升，這有可能引發(fā)泛化效應(yīng)，對其他行為、技能的掌握有積極的促進(jìn)作用。這種方法在病情較輕的患兒中比較適用，如對玩具感興趣、不回避目光接觸、行為刻板癥狀輕微等表現(xiàn)的患兒。

2003 年，Wielder 和Greespan 提出了 一種新的方法——發(fā)展性游戲干預(yù)。這種方法與游戲的實(shí)質(zhì)性更為貼近，注重游戲的有趣，不強(qiáng)制患兒必須完成怎樣的任務(wù)，而是提倡促使患兒主動(dòng)參與其中。干預(yù)目的旨在提升患兒主動(dòng)溝通能力、共同注意、假裝游戲能力等，在存在語言發(fā)展缺陷的患兒中比較適用。研究者認(rèn)為，在孤獨(dú)癥患兒中，情感比語言、認(rèn)知能力等更為重要，因此這種干預(yù)方法的重點(diǎn)放在了情感培養(yǎng)中。

4.3 綜合干預(yù)模式-社會(huì)功能為主線的綜合干預(yù)模式治療法

近年國內(nèi)有研究，提出了按主線式綜合干預(yù)模式-按發(fā)育順序?qū)⑸鐣?huì)功能分為情緒調(diào)控、社會(huì)關(guān)注、社會(huì)參照、意圖理解、拓展想象、合作分享六個(gè)階段，各個(gè)階段又進(jìn)行了相應(yīng)層次的劃分。干預(yù)前，首先對患兒的社會(huì)功能發(fā)展階段、相應(yīng)階段的層次進(jìn)行評估，之后確定治療目標(biāo)和治療方法。該研究以拼版式多元模式治療孤獨(dú)癥為對照組，結(jié)果表明，綜合干預(yù)模式的效果顯著比對照組更優(yōu)。這種干預(yù)模式的優(yōu)勢主要包括促進(jìn)患兒情感表達(dá)、社會(huì)交往、模仿能力、行為能力等的提升，而在患兒語言表達(dá)及理解能力、認(rèn)知能力等方面，兩種干預(yù)方法的差別不大[7,16]。

4.4 輔助溝通

孤獨(dú)癥患兒的一個(gè)最主要表現(xiàn)是溝通能力、社交功能存在缺陷，而不同患兒的具體表現(xiàn)、嚴(yán)重程度也各不相同。溝通障礙主要表現(xiàn)為語言理解障礙、語言表達(dá)障礙，特征通常為語言發(fā)育遲緩、語言重復(fù)、與人交流存在障礙等。AAC也譯為“擴(kuò)大和替代性交流”，70%的患兒通過AAC 干預(yù)方法能夠提升溝通能力[17]。目前已有很多研究證實(shí)AAC能夠促使患兒產(chǎn)生更多主動(dòng)溝通行為，主動(dòng)性言語增加，并且具有更好的語言表達(dá)能力和理解能力，而產(chǎn)生情緒行為的情況則可明顯減少。孤獨(dú)癥兒童可以通過聽覺、視覺等渠道進(jìn)行學(xué)習(xí)，其中較好的聽覺條件能夠提升他們的學(xué)習(xí)效率，而隨著時(shí)間延長，視覺學(xué)習(xí)將會(huì)扮演越來越重要的角色。移動(dòng)智能技術(shù)在AAC 中的應(yīng)用，2016 年相關(guān)研究顯示，無論是家庭教育還是學(xué)校教育，使用電子設(shè)備、娛樂應(yīng)用軟件有助于促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童交流障礙的改善。

4.5 中西醫(yī)結(jié)合治療法

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，孤獨(dú)癥病灶在腦，但是與心、肝、腎這幾個(gè)臟器也有密切相關(guān)性。兒童孤獨(dú)癥的辨證分型分為痰迷心竅型、心脾兩虛型、肝火擾心型、腎精不足型[18]。文章選用了針刺療法、耳穴壓豆以及穴位埋線療法。結(jié)果顯示采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療兒童孤獨(dú)癥療效顯著。