周家梅，徐曉君，鐘威，羅明先，李秀毛，白云，牟勝旭

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科，貴州 遵義 563000）

0 引言

譫妄是以急性發(fā)作、注意力不集中、定向障礙和覺醒減弱的波動(dòng)過程為特征，是一種可預(yù)防、可逆轉(zhuǎn)的認(rèn)知障礙[1]。譫妄在心臟手術(shù)后很常見，發(fā)生率達(dá)25%-66%，它增加了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了住院死亡率[2]，給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。全世界每年都有大量的成人患者進(jìn)行心臟手術(shù)，以冠狀動(dòng)脈搭橋和心臟瓣膜手術(shù)居多[3,4]，已有研究表明，瓣膜手術(shù)比冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)發(fā)生譫妄的比例更大[5]，而且心臟手術(shù)后譫妄的發(fā)病率似乎還在不斷上升[6]。早期識(shí)別和規(guī)范管理譫妄可有效改善患者的不良結(jié)局，本研究在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上參考2013 年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出的ICU 成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理指南[7]，以及該指南提出的ABCDE 集束化策略，探索形成心臟瓣膜置換術(shù)后患者譫妄管理結(jié)構(gòu)化方案，應(yīng)用于臨床后收到良好效果。

1 心臟瓣膜置換術(shù)后患者譫妄的特點(diǎn)及護(hù)理難點(diǎn)分析

心臟瓣膜置換術(shù)后患者發(fā)生譫妄的特點(diǎn)及護(hù)理難點(diǎn)主要包括以下方面：①心臟瓣膜病患者往往術(shù)前合并有心力衰竭，研究顯示，術(shù)前心功能分級(jí)和左室射血分?jǐn)?shù)是術(shù)后譫妄的重要預(yù)測(cè)因子[8]。②心臟瓣膜手術(shù)需要深低溫停循環(huán)，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間每延長(zhǎng)1min，譫妄發(fā)生率隨之增加10%[9]。術(shù)中應(yīng)用大量麻醉藥物，輸注血液制品，大量稀釋性利尿?qū)е滤娊赓|(zhì)和酸堿平衡紊亂，易導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生[10]。③患者手術(shù)完畢返回ICU，予呼吸機(jī)輔助呼吸，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)也可增加譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后醫(yī)療和護(hù)理操作頻繁，儀器設(shè)備的報(bào)警聲，夜間燈光刺激等，影響患者正常作息時(shí)間，導(dǎo)致睡眠周期紊亂，加之傷口疼痛等因素，使患者更容易發(fā)生譫妄[11]。因此，在術(shù)后譫妄的管理中應(yīng)盡早拔出氣管插管，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，合理鎮(zhèn)痛，去除睡眠剝奪的影響因素，調(diào)整睡眠周期。

2 結(jié)構(gòu)化方案的制訂

本研究通過系統(tǒng)檢索譫妄管理的文獻(xiàn)，結(jié)合心臟瓣膜置換術(shù)后患者譫妄的特點(diǎn)開展小組討論，達(dá)成共識(shí)，術(shù)前篩選譫妄高?；颊撸瑑?yōu)化可以改變的危險(xiǎn)因素，術(shù)后實(shí)施ABCDE 集束化干預(yù)措施，形成適用于心臟瓣膜置換術(shù)后患者譫妄管理的結(jié)構(gòu)化方案。

2.1 術(shù)前識(shí)別譫妄高?；颊?/h3>

在護(hù)理實(shí)踐中，識(shí)別譫妄的危險(xiǎn)因素對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防譫妄的發(fā)展非常重要。術(shù)前計(jì)劃階段應(yīng)利用適當(dāng)?shù)牟∈贰Ⅲw格篩查和初始診斷前瞻性地識(shí)別術(shù)后發(fā)生譫妄的高?；颊撸⒂枰灾攸c(diǎn)關(guān)注。如年齡大于65 歲、聽力障礙、認(rèn)知功能障礙、腦血管疾病史、心臟外科手術(shù)史、心力衰竭、低蛋白血癥、糖尿病、貧血、腎功能不全、低鈉血癥或高鈉血癥、心房顫動(dòng)、慢性疼痛、抑郁、焦慮、D 型人格、過度疲勞、酒精濫用、吸煙、術(shù)前禁食時(shí)間長(zhǎng)、脫水等。盡可能控制疼痛、調(diào)整心腎功能、糾正脫水及低蛋白血癥等可控危險(xiǎn)因素，達(dá)到最佳術(shù)前條件，隨后將這些信息傳達(dá)給術(shù)中和術(shù)后的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，以協(xié)助針對(duì)性的譫妄監(jiān)測(cè)和后續(xù)管理[12]。

2.2 ABCDE 集束化干預(yù)策略預(yù)防高危患者發(fā)生術(shù)后譫妄

2.2.1 每日喚醒及自主呼吸試驗(yàn)

在沒有術(shù)后活動(dòng)性出血、急性心梗、不穩(wěn)定的快速型心律失常、使用大劑量血管活性藥物血壓仍低、顱內(nèi)壓增高、有體位要求、抽搐、嚴(yán)重低氧血癥等喚醒禁忌的情況下，每天早上7：00 停用鎮(zhèn)靜劑，由值班醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣的患者進(jìn)行喚醒試驗(yàn)。如出現(xiàn)呼吸頻率＞35 次/min、外周血氧飽和度（SpO2）＜88% 持續(xù)5min 以上、急性心律失常、2 個(gè)及以上呼吸窘迫癥狀則停止喚醒試驗(yàn)，24h 后再重新評(píng)估實(shí)施。喚醒試驗(yàn)成功后，7：30-9：00 由管床醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士共同為患者實(shí)施自主呼吸試驗(yàn)，評(píng)估患者脫機(jī)拔管時(shí)機(jī)，觀察患者意識(shí)及呼吸情況。如出現(xiàn)呼吸頻率＞30 次/min 或＜12 次/min、呼吸暫停＞60s、外周SpO2＜88%、低血壓、煩躁、急性心律失常、2 個(gè)及以上呼吸窘迫癥狀則停止自主呼吸試驗(yàn)。

2.2.2 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的選擇或應(yīng)用

遵循《2013 年美國(guó)ICU 成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理指南》，醫(yī)護(hù)加強(qiáng)協(xié)作，優(yōu)先鎮(zhèn)痛，每日進(jìn)行疼痛評(píng)估，頻率為每8h 進(jìn)行1 次，對(duì)于無(wú)法溝通的機(jī)械通氣患者，使用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（critical-care pain observation tool,CPOT），對(duì)能夠溝通的患者使用疼痛數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scale,NRS)進(jìn)行評(píng)估[13,14]。若CPOT ≥3 或NRS ≥4，表明患者疼痛明顯，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。同時(shí)需要合理鎮(zhèn)靜，每8h 進(jìn)行1 次鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估，采用Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表（Richmond agitation sedation scale,RASS）評(píng)估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，首先觀察患者，患者清醒且安靜（RASS 評(píng)分0 分）；煩躁不安，但動(dòng)作不是猛烈的攻擊（RASS 評(píng)分+1 分）；躁動(dòng)不安，頻繁的無(wú)目的動(dòng)作，與呼吸機(jī)抵抗（RASS 評(píng)分+2 分）；非常躁動(dòng)不安，抓或拔除引流管或各種插管，具有攻擊性（RASS 評(píng)分+3分）；攻擊行為，明顯的暴力行為，對(duì)工作人員構(gòu)成直接的危險(xiǎn)（RASS 評(píng)分+4 分）；假如患者沒有清醒，呼叫患者的名字，讓患者睜開眼睛并看著講話者，患者醒來(lái)，保持睜眼和眼睛接觸（RASS 評(píng)分-1 分）；患者醒來(lái)，有睜眼和眼睛接觸，但不能維持（RASS 評(píng)分-2 分）；患者在聲音刺激后有動(dòng)靜，但沒有眼睛接觸（RASS 評(píng)分-3 分）；如果患者對(duì)聲音刺激無(wú)反應(yīng)，推搖患者的肩膀，患者在身體刺激后出現(xiàn)任何動(dòng)靜（RASS 評(píng)分-4 分）；患者對(duì)任何刺激都沒有反應(yīng)（RASS 評(píng)分-5 分）。倡導(dǎo)淺鎮(zhèn)靜策略，優(yōu)先選擇右美托咪定鎮(zhèn)靜，使患者RASS 評(píng)分范圍在-2 至+1。

2.2.3 譫妄的預(yù)防與管理

從患者術(shù)后第1d 開始，每日常規(guī)譫妄評(píng)估2 次，時(shí)間為9：00-11：00、15：00-17：00，評(píng)估工具采用患者意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU 量表），評(píng)估遵循兩個(gè)步驟。第一步是評(píng)估患者的意識(shí)和興奮/鎮(zhèn)靜水平，如果RASS評(píng)分-4 或-5分，暫不進(jìn)行譫妄評(píng)估，繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)，4h 后再重新評(píng)估。如果RASS 評(píng)分在-3 至+4 分，繼續(xù)做第二步評(píng)估，使用CAM-ICU 量表對(duì)譫妄的4 個(gè)核心特征進(jìn)行測(cè)試，完成步驟：（1）評(píng)估精神狀態(tài)，如果患者在過去24h 內(nèi)精神狀態(tài)從基線狀態(tài)發(fā)生變化或出現(xiàn)波動(dòng)，則繼續(xù)進(jìn)行第二步；（2）評(píng)估注意力不集中，讓患者在測(cè)試者說數(shù)字“1”時(shí)捏住他的手，然后連續(xù)讀10 個(gè)數(shù)字，當(dāng)患者在聽到數(shù)字“1”的時(shí)候沒有捏手或在聽到其他數(shù)字的時(shí)候捏手，都算作錯(cuò)誤，如果大于2 次錯(cuò)誤，則進(jìn)入第三步；（3）評(píng)估意識(shí)水平，如果RASS評(píng)分不是0，則患者為CAM-ICU 陽(yáng)性。如果RASS 評(píng)分為0，則進(jìn)入最后一步；（4）評(píng)估是否存在思維混亂，對(duì)患者說：“伸出這幾個(gè)手指”（檢查者在患者面前伸出2 根手指），“現(xiàn)在用另一只手做同樣的動(dòng)作”（不再重復(fù)手指數(shù)目），如果患者雙手不能同時(shí)活動(dòng)，則把指令第二部分改為讓患者“增加一個(gè)手指”，如果患者無(wú)法完成整個(gè)命令，則患者為CAM-ICU 陽(yáng)性。

由于缺乏有效的手段治療譫妄，預(yù)防仍是最好的策略。通過實(shí)施一系列干預(yù)措施降低譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如減少儀器報(bào)警音量、降低說話音調(diào)、夜間提供眼罩或耳塞、定時(shí)關(guān)燈等改善睡眠質(zhì)量；使用時(shí)鐘和日歷，每天向患者提供日期和地點(diǎn)的信息，幫助患者重新定向；還包括早期活動(dòng)、避免約束、使用視覺和聽覺障礙輔助、疼痛控制、充分的氧合等綜合策略。

2.2.4 早期運(yùn)動(dòng)

醫(yī)師、康復(fù)治療師評(píng)估患者病情后，在保證安全的前提下，根據(jù)患者病情制定個(gè)體化分級(jí)化早期活動(dòng)計(jì)劃。一級(jí)活動(dòng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)昏迷、RASS 評(píng)分≤-3 分、無(wú)配合，活動(dòng)要求是每2h 翻身拍背，每日3 次四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；二級(jí)活動(dòng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：RASS 評(píng)分＞-3 分，能配合完成指令，活動(dòng)要求是一級(jí)活動(dòng)+每日3 次床上坐位，每次20min+抗阻力關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；三級(jí)活動(dòng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)清醒，上肢肌力3 級(jí)以上，活動(dòng)要求為二級(jí)活動(dòng)+每日床邊坐位；四級(jí)活動(dòng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)清醒，下肢肌力3 級(jí)以上，活動(dòng)要求為三級(jí)活動(dòng)+協(xié)助轉(zhuǎn)移至座椅，每日20min，患者耐受情況下協(xié)助步行[15,16]?；顒?dòng)進(jìn)展取決于患者的耐受力和穩(wěn)定性，循序漸進(jìn)，進(jìn)行中如果患者突然出現(xiàn)不穩(wěn)定的情況，活動(dòng)暫停施行，次日上午重新評(píng)估，活動(dòng)實(shí)施計(jì)劃直至患者出院。在實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)階段，全程動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的意識(shí)、呼吸、SpO2、血壓等病情變化，嚴(yán)格把握患者分級(jí)運(yùn)動(dòng)進(jìn)階的標(biāo)準(zhǔn)，妥善固定各導(dǎo)管，運(yùn)動(dòng)后密切觀察是否存在并發(fā)癥，必要時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。

3 結(jié)構(gòu)化方案的臨床應(yīng)用

3.1 人員的培訓(xùn)

譫妄管理方案的規(guī)范化培訓(xùn)是確保ABCDE 集束化策略有效實(shí)施的前提條件，以便使用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估方案持續(xù)監(jiān)測(cè)、預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜置換手術(shù)后譫妄。通過培訓(xùn)提高團(tuán)隊(duì)成員對(duì)譫妄預(yù)防的意識(shí)，增加他們對(duì)方案的熟悉度，克服集束化策略實(shí)施的阻礙因素，提高對(duì)方案執(zhí)行的依從性。結(jié)構(gòu)化方案制訂后，課題組對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及譫妄的定義、危害、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、分型、診斷、評(píng)估量表的正確使用、ABCDE 集束化措施等。培訓(xùn)后進(jìn)行考核，合格率100%。實(shí)施階段對(duì)出現(xiàn)的譫妄病例進(jìn)行床旁詳細(xì)交班，組織對(duì)重癥譫妄病例的分析學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)構(gòu)化方案的實(shí)踐能力。

3.2 結(jié)構(gòu)化方案的落實(shí)

選擇2018 年10 月至2019 年12 月在本科室行心臟瓣膜置換手術(shù)患者40 例，其中男24 例，女16 例，年齡（51.85±10.14）歲，二尖瓣置換術(shù)17 例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)12 例，二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)11 例，心功能Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)24 例，Ⅳ級(jí)4 例。本組患者除執(zhí)行ABCDE 集束化策略以外，盡量維持最佳血流動(dòng)力學(xué)管理、防止低氧血癥、減少鎮(zhèn)靜劑（尤其是苯二氮卓類）和可能導(dǎo)致譫妄的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用，還實(shí)行靈活的探視制度和規(guī)范的探視流程，對(duì)住ICU 時(shí)間超過2d 的患者延長(zhǎng)探視時(shí)間，由責(zé)任護(hù)士擔(dān)任探視管理者，教會(huì)家屬與病人溝通方法，由重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生向家屬介紹患者的病情，明確需要家屬安撫的重點(diǎn)內(nèi)容，醫(yī)護(hù)患三方協(xié)同，共同提高患者治療康復(fù)的信心。

3.3 實(shí)施的效果

本組40 例實(shí)施上述譫妄管理措施，譫妄發(fā)生率為12.5%，持續(xù)時(shí)間為（1.60±0.54）d，3d 內(nèi)均恢復(fù)正常精神心理狀態(tài)。與實(shí)施常規(guī)干預(yù)方法的對(duì)照組相比，降低了譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間，縮短了機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 滯留時(shí)間及總住院天數(shù)，降低了患者的總住院費(fèi)用。在實(shí)施方案的過程中，無(wú)1 例患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管、跌倒及墜床等不良事件。

4 小結(jié)

本研究制訂的心臟瓣膜置換術(shù)后患者譫妄管理結(jié)構(gòu)化方案，可降低譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間。要切實(shí)落實(shí)干預(yù)方案，首先要進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員知曉譫妄管理各項(xiàng)具體措施的正確實(shí)施方法；其次要將譫妄管理納入每班工作流程；還要?jiǎng)討B(tài)追蹤評(píng)估譫妄管理方案的實(shí)施情況，根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整干預(yù)方案。值得一提的是，確定術(shù)后譫妄的高?；颊邔?duì)于制定圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃和優(yōu)化資源配置至關(guān)重要，雖然理論上所有有效的譫妄預(yù)防策略都可以在圍手術(shù)期為每一位手術(shù)患者提供，但由于資源限制，建議將重點(diǎn)放在風(fēng)險(xiǎn)最高的患者上，并開始嘗試降低這些患者的譫妄程度。