鄭璽，王玲，陸安婷

（新疆軍區(qū)總醫(yī)院北京路醫(yī)療區(qū)，新疆 烏魯木齊 830013）

0 引言

視神經(jīng)損傷在閉合性顱腦損傷中的發(fā)生率為0.5%-5.0%[1]，多數(shù)為單側(cè)損傷，損傷部位因外力不同而各異，多數(shù)外傷導(dǎo)致眉弓、眶頂、蝶骨小翼骨折累及視神經(jīng)管、骨折碎片壓迫或嵌刺視神經(jīng)，導(dǎo)致視神經(jīng)挫傷、斷裂、視神經(jīng)鞘膜下出血、視神經(jīng)水腫，繼而導(dǎo)致不同程度的視力障礙，通常視神經(jīng)損傷分為直接損傷和間接損傷，其中直接損傷是由于視神經(jīng)被銳器刺傷，或是視神經(jīng)的其他部位被直接損傷，間接損傷主要指外力作用于眉弓、眼眶、額部等，力道通過顱骨傳導(dǎo)到視神經(jīng)管后，造成視神經(jīng)管直接的變形或骨折，從而導(dǎo)致視神經(jīng)損傷，繼而出現(xiàn)視神經(jīng)水腫、缺血，出現(xiàn)視野障礙與視力障礙等癥狀[2]。而視神經(jīng)損傷的治療中，視神經(jīng)減壓作為其中一項(xiàng)重要的外科治療手段，療效肯定，手術(shù)方式較多，文章單純就視神經(jīng)管減壓手術(shù)中的經(jīng)眉弓鎖孔硬膜外入路略作改良，收集相關(guān)病例分析對(duì)比改良后的手術(shù)療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)納入2018 年6 月至2020 年12 月視神經(jīng)損傷的患者30 例，均為單側(cè)單眼，入組條件相同，均為單側(cè)視神經(jīng)損傷并具有視神經(jīng)減壓手術(shù)適應(yīng)證的患者，且不合并顱內(nèi)嚴(yán)重?fù)p傷及意識(shí)障礙的患者，隨機(jī)分為兩組，各15 例。實(shí)驗(yàn)組男13 例，女2 例，對(duì)照組15 例均為男；年齡15-48歲，平均年齡27.3 歲，其中右眼21 例，左眼9 例；術(shù)前30例均查視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential,VEP）提示：患側(cè)均有不同程度的P100波延長，波幅降低，傷后均經(jīng)短期激素沖擊、甘露醇脫水等對(duì)癥治療效果欠佳；傷后手術(shù)時(shí)間最短3d，最長14d；致傷原因：車禍外傷18 例，意外跌倒8 例，重物擊傷4 例。

1.2 臨床表現(xiàn)

入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（glasgow coma scale,GCS）評(píng)分15 分23 例，15-13 分7 例，受傷部位均在傷側(cè)額眶部，部分合并有前顱底骨折，其中21 例均有額部、眉弓等處的皮膚裂傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已縫合；傷后即刻視力完全喪失的6 例，光感19 例，手動(dòng)5 例；手動(dòng)5 例均有不同程度的視野缺損；入組患者均有不同程度的眼周腫脹、青紫，結(jié)膜下出血。

1.3 放射學(xué)檢查

入院30 例均行頭顱CT 及視神經(jīng)管CT 檢查，顱骨骨折及視神經(jīng)管骨折23 例，7 例伴顱內(nèi)積氣，伴額顳部硬膜外少量血腫5 例。

1.4 手術(shù)方法

（1）常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉，腰大池置管，同側(cè)眉弓內(nèi)切口。（2）實(shí)驗(yàn)組15 例采用經(jīng)眉弓改良鎖孔硬膜外入路，鎖孔位置較傳統(tǒng)眉弓鎖孔內(nèi)移0.5-1cm，約位于眉弓正中上方；對(duì)照組15 例采用傳統(tǒng)經(jīng)眉弓鎖孔入路，鎖孔位置位于同側(cè)眉弓外側(cè)，額角內(nèi)側(cè)。（3）打開腰大池置管，緩慢釋放腦脊液約20ml，待腦壓下降。（4）分離眶上的硬膜直至蝶骨小翼，直達(dá)視神經(jīng)管上壁、前床突，常見眶上壁、視神經(jīng)管上壁、蝶骨小翼骨折，用高速磨鉆，磨除視神經(jīng)上壁、內(nèi)壁、外壁，達(dá)到周徑的1/2。（5）術(shù)前無腦脊液鼻漏及明顯前顱底骨折患者，均切開視神經(jīng)鞘及總腱環(huán)。

1.5 術(shù)后用藥

兩組術(shù)后均給予傳統(tǒng)的治療，給予脫水藥物、擴(kuò)張血管藥物及改善患者微循環(huán)藥物等[3]。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)后1、3、6 個(gè)月視力、視野、VEP 等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組均隨訪1、3、6 個(gè)月。（1）兩組術(shù)后療效對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。①實(shí)驗(yàn)組15 例15 只眼術(shù)后6 個(gè)月視力改善情況：術(shù)前視力完全喪失3 例，2 例未恢復(fù)，1 例視力恢復(fù)眼前指數(shù)；術(shù)前光感10 例，2 例未恢復(fù)，8 例分別恢復(fù)至0.1-0.6；眼前手動(dòng)2 例，術(shù)后恢復(fù)至0.6-0.8，視野缺損改善。②對(duì)照組15 只眼術(shù)后6 個(gè)月視力改善情況：術(shù)前視力完全喪失3 例，3 例均未恢復(fù)；術(shù)前光感9例，3 例未恢復(fù)，6 例分別恢復(fù)至0.08-0.5；眼前手動(dòng)3 例，術(shù)后恢復(fù)至0.4-0.6，視野缺損均有不同程度改善。（2）實(shí)驗(yàn)組骨性減壓范圍平均大于對(duì)照組（P＜0.05）。（3）術(shù)后VEP 檢查與術(shù)前比較，兩組變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（4）實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)用時(shí)較對(duì)照組縮短（P＜0.05）。

3 討論

Hippocrates 首先報(bào)道了外傷性視神經(jīng)損傷[4]，Berlin和Battle 描述其受傷機(jī)制可分為直接性和間接性[5，6]，由于視神經(jīng)的解剖特點(diǎn)，視神經(jīng)管內(nèi)段的視神經(jīng)被視神經(jīng)鞘膜及總腱環(huán)固定在骨性管道內(nèi)，一旦遭受外力，不論直接性還是間接性，均可導(dǎo)致視神經(jīng)本身的水腫等，而由于視神經(jīng)管內(nèi)段的解剖學(xué)特點(diǎn)，常常繼發(fā)視神經(jīng)的二次損傷，故視神經(jīng)減壓術(shù)對(duì)于視神經(jīng)損傷的治療效果也被國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者接受，文章不再贅述視神經(jīng)損傷的機(jī)理、手術(shù)時(shí)機(jī)及各類減壓手術(shù)方式，旨在探討傳統(tǒng)經(jīng)眉弓鎖孔入路改良后較傳統(tǒng)鎖孔入路的手術(shù)效果，結(jié)果改良后經(jīng)眉弓鎖孔入路與傳統(tǒng)經(jīng)眉弓鎖孔入路療效對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但經(jīng)眉弓改良鎖孔硬膜外入路手術(shù)路徑更短，與視神經(jīng)管同軸，磨除視神經(jīng)管內(nèi)、外、上壁更便捷，平均手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間縮短，骨性減壓較傳統(tǒng)手術(shù)更充分（P＜0.05）。

史劍波等[7]報(bào)道外傷性視神經(jīng)損傷在經(jīng)過大劑量類固醇激素等治療48h 無效者，應(yīng)立即進(jìn)行視神經(jīng)減壓術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)最好在外傷7d 內(nèi)進(jìn)行。王劍等[8]報(bào)道視覺誘發(fā)電位檢查P100潛伏期延長但未消失者，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療；視力完全喪失者，也不應(yīng)放棄治療，盡可能爭取48h 內(nèi)手術(shù)，以挽救其視力；臨床資料也顯示，3d 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)者，其視力恢復(fù)的療效明顯高于3d 以上者[9,10]。

總之，在臨床實(shí)際工作中無論哪種手術(shù)入路，把握好手術(shù)適應(yīng)證，提倡盡早手術(shù)，同時(shí)把握住視神經(jīng)減壓的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：骨性管道充分減壓，必須達(dá)到骨管全長，同時(shí)切開視神經(jīng)鞘膜及總腱環(huán)。將手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降到最低，將手術(shù)創(chuàng)傷降至最低，經(jīng)眉弓改良鎖孔硬膜外入路，具有創(chuàng)傷小、切口美觀、減壓充分、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，術(shù)后也有取得較好的臨床療效，具有一定優(yōu)越性。