王倩倩，張朝暉

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

0 引言

護(hù)理作為一門運(yùn)用科學(xué)，要求護(hù)理人員應(yīng)有目的、有條理、有計(jì)劃地完成一系列護(hù)理相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)。護(hù)理專業(yè)的實(shí)訓(xùn)教學(xué)不僅要注重強(qiáng)化操作技能，更要注重培養(yǎng)臨床護(hù)理綜合能力。除此之外，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（pulmonary and critical care medicine,PCCM）長(zhǎng)期處于一個(gè)護(hù)理任務(wù)重及風(fēng)險(xiǎn)高的環(huán)境，并且護(hù)理人員輪轉(zhuǎn)密度大，對(duì)護(hù)理人員的有效培訓(xùn)要求更為迫切。以往進(jìn)行的傳統(tǒng)護(hù)理技能考核模式僅側(cè)重操作技能考核，未能綜合臨床相關(guān)個(gè)案進(jìn)行個(gè)性化分析考量，缺乏了對(duì)臨床護(hù)士溝通能力、臨床應(yīng)變能力以及批判性思維等的綜合評(píng)價(jià)，故不能適應(yīng)現(xiàn)行的護(hù)理綜合能力及專科個(gè)性化護(hù)理能力要求。Harden 于1975 年提出的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（objective structured clinical examination,OSCE）是一種客觀的、有序的、有組織的考核框架[1]，醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院、醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或考試機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的教學(xué)大綱、考試大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法[2，3]。

1 PCCM 輪科護(hù)士獨(dú)立當(dāng)班能力需求解釋

1.1 PCCM 護(hù)理工作特點(diǎn)

因呼吸系統(tǒng)與人體各系統(tǒng)密切相關(guān)，PCCM 與內(nèi)科其他普通病房比較而言，護(hù)理任務(wù)重，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高，具體體現(xiàn)在：①檢查量及種類多，特別氣管鏡及胸腔鏡等特殊檢查對(duì)臨床護(hù)士術(shù)前術(shù)后護(hù)理臨床思維有較高要求；②用藥種類多，包括抗細(xì)菌、抗病毒、抗真菌、抗腫瘤、止血、平喘等藥物；③治療項(xiàng)目多；④管道多；⑤儀器設(shè)備多，較常使用的有高流量呼吸濕化治療儀、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、喂養(yǎng)泵等；⑥搶救多，呼吸衰竭及大咯血的搶救較為常見(jiàn)。

1.2 PCCM 輪科護(hù)士特點(diǎn)

因新入職護(hù)士2 年規(guī)培要求，輪轉(zhuǎn)PCCM 的護(hù)士大多均存在著“嫩、薄、短、勤”的特點(diǎn)，即：①年輕護(hù)士，多為新入職2 年內(nèi)規(guī)培護(hù)士；②?？苹A(chǔ)薄弱，大多初入臨床，對(duì)PCCM ?？评碚撝R(shí)及臨床實(shí)踐較為匱乏；③輪轉(zhuǎn)時(shí)間短，多數(shù)輪轉(zhuǎn)時(shí)間為3-6 個(gè)月，需要在短時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)及掌握?？葡嚓P(guān)臨床知識(shí)；④有學(xué)習(xí)熱情，因大多為年輕初入臨床護(hù)士，對(duì)相關(guān)?？浦R(shí)的需求比較大，能更好地激起其學(xué)習(xí)的熱情。

1.3 PCCM 輪科護(hù)士獨(dú)立當(dāng)班能力考核重要性

因PCCM 臨床護(hù)理的工作需要及輪轉(zhuǎn)護(hù)士特點(diǎn)，在新護(hù)士獨(dú)立當(dāng)班前均需進(jìn)行臨床思維及時(shí)間能力的培訓(xùn)，并對(duì)此設(shè)立對(duì)應(yīng)的考核。結(jié)合實(shí)際工作考慮及試驗(yàn)，“以考促學(xué)、以考代評(píng)”能更好地對(duì)輪轉(zhuǎn)護(hù)士獨(dú)立當(dāng)班能力進(jìn)行全面地評(píng)估。新護(hù)士可透過(guò)病例及詳盡的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)熟悉考核病例蘊(yùn)含的整體思維及細(xì)節(jié)關(guān)注事項(xiàng)，除此之外，新護(hù)士的評(píng)估能力、溝通能力、專業(yè)技能、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、應(yīng)變能力均會(huì)在考核過(guò)程中呈現(xiàn)出來(lái)[4-6]。“有的放矢”的考核不僅可使新護(hù)士在考前準(zhǔn)備中促進(jìn)其思考，還可使考核者在考核的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新護(hù)士的薄弱環(huán)節(jié)對(duì)其進(jìn)行更有針對(duì)性的指導(dǎo)，全面地保障了新護(hù)士在獨(dú)立當(dāng)班時(shí)的護(hù)理安全。

2 綜合病例站點(diǎn)式考核的實(shí)施與效果評(píng)價(jià)

2.1 綜合病例站點(diǎn)式考核方式簡(jiǎn)介

綜合病例站點(diǎn)式考核由OSCE 演化而來(lái)，并對(duì)其進(jìn)行更貼近臨床護(hù)理工作的優(yōu)化，在考核過(guò)程中使用?？婆R床常見(jiàn)病“標(biāo)準(zhǔn)化病人”，針對(duì)臨床實(shí)踐需求，設(shè)計(jì)好案例及模擬真實(shí)醫(yī)療環(huán)境中的接診情景，要求受試者執(zhí)行某項(xiàng)醫(yī)療工作，考核者對(duì)其知識(shí)、技能和態(tài)度等臨床能力進(jìn)行綜合評(píng)估，有助于提高臨床新護(hù)士的臨床綜合能力[7-9]。其考核的項(xiàng)目具體包括病史詢問(wèn)、體格檢查、溝通技巧、健康教育、醫(yī)患關(guān)系處理、臨床操作及應(yīng)變、搶救配合、安全核查等。

2.2 設(shè)定考核目標(biāo)和編制綜合案例及考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)醫(yī)院培訓(xùn)方案總體目標(biāo)及專科臨床實(shí)踐需求，設(shè)定具體可行的考核目標(biāo)。編制綜合病例時(shí)，選取融入護(hù)理核心制度、急救技能、常用儀器使用的真實(shí)、典型案例，提升護(hù)士整體思維能力及急救技能，要求綜合病例應(yīng)源于臨床高于臨床[10-12]。在編制的過(guò)程中，可運(yùn)用思維導(dǎo)圖等工具對(duì)各板塊內(nèi)容（例如：收治急診患者、搶救配合、安全轉(zhuǎn)運(yùn)等）進(jìn)行梳理，理清思路并按要求設(shè)立情景、相互融合?？己嗽u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)考核目標(biāo)總體要求及綜合病例內(nèi)容進(jìn)行各板塊劃分，清晰呈現(xiàn)考核重點(diǎn)同時(shí)細(xì)分考核要點(diǎn)，做到評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可有效反映考核實(shí)際情況。

2.3 提前下發(fā)案例及考核標(biāo)準(zhǔn)、布置考場(chǎng)

考核前下發(fā)案例后集中講解考核目的及站點(diǎn)設(shè)置情況，詳述每個(gè)站點(diǎn)考察項(xiàng)目及具體細(xì)節(jié)要求，讓考核者可提前有目標(biāo)地進(jìn)行思考學(xué)習(xí)。布置考場(chǎng)要求最大化貼近臨床，例如使用真實(shí)的急救車、使用臨床常用真實(shí)儀器等。在考核前，考核者可進(jìn)行多次的操作練習(xí)，練習(xí)時(shí)專科老師的到場(chǎng)指導(dǎo)是必要的，實(shí)操練習(xí)也是新護(hù)士最佳的成長(zhǎng)路徑。

2.4 進(jìn)行綜合病例站點(diǎn)式考核

綜合病例站點(diǎn)式考核監(jiān)考評(píng)分者由通過(guò)考核?？茙Ы汤蠋熁虿^(qū)護(hù)長(zhǎng)擔(dān)任。在進(jìn)行綜合病例站點(diǎn)式考核時(shí)，得到考核者的知情同意，錄制考核視頻，并留存考核優(yōu)異者視頻為示范資料。在考核完畢后，監(jiān)考評(píng)分老師對(duì)考核者進(jìn)行針對(duì)性點(diǎn)評(píng)及指正示范，使其有效反思自身存在問(wèn)題加以成長(zhǎng)。

2.5 考核反饋

?？撇^(qū)可對(duì)考核者考核過(guò)程出現(xiàn)高頻問(wèn)題進(jìn)行具體統(tǒng)一集中強(qiáng)化學(xué)習(xí)，使考核者對(duì)安全轉(zhuǎn)運(yùn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范、儀器設(shè)備使用、安全核查、控感技能、?？圃u(píng)估與體查、搶救配合、有效溝通八大塊內(nèi)容有所獲益。

3 綜合病例站點(diǎn)式考核要點(diǎn)說(shuō)明

綜合病例站點(diǎn)式考核旨在提升護(hù)士整體思維能力及細(xì)節(jié)關(guān)注能力，總體要求可概括為“真、廣、細(xì)、全”，即：①選取真實(shí)?？撇±?、完全貼近臨床，提升考核效力；②涵蓋?？聘黝愐?，使?？撇僮?、儀器使用、搶救配合、溝通協(xié)調(diào)等融入其中；③評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)要細(xì)致，關(guān)注要點(diǎn)指引，列明具體要求；④倫理考核應(yīng)貫穿全程，包括知情同意、隱私保護(hù)等倫理考核項(xiàng)目。

4 小結(jié)

綜合病例考核有利于確保新護(hù)士臨床能力和技能評(píng)估的一致性和客觀性[4，5]。綜合病例考核不是隨便的考核，而是各站考核內(nèi)容和方式經(jīng)過(guò)仔細(xì)規(guī)劃，考核特定臨床技能及反映臨床思維，使每位受試者面臨相同的臨床問(wèn)題的標(biāo)準(zhǔn)化臨床技能考核，其可涵蓋多種教學(xué)目標(biāo)，可以是回饋性考核，也可以是總結(jié)性考核，甚至可作為高標(biāo)準(zhǔn)考核。除此之外，若相關(guān)科室未演變OSCE 開(kāi)展綜合病例站點(diǎn)式考核，也可借鑒其相關(guān)理念，從“視、聽(tīng)、問(wèn)、想”四個(gè)維度加強(qiáng)臨床思維，即在臨床中觀察“差異”、聽(tīng)各方反饋、善于發(fā)問(wèn)、樂(lè)于思考，有效運(yùn)用“五官”和“五感”促進(jìn)個(gè)人成長(zhǎng)。