黃秋鴻，劉 云，奉慕金，李波香，梁偉鳳，楊思思，楊 梅

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨病外科； 2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，南寧 533000)

動靜脈瘺(AVF)是指動脈和靜脈之間存在異常的通道，可分為先天性AVF或者后天性AVF。外傷性AVF屬于后天性AVF的一種，槍傷、刀傷、飛彈(如鋼鐵、玻璃等)是造成外傷性AVF最常見的原因[1]。下肢外傷性AVF是臨床血管損傷較少見的繼發(fā)性病變之一，極易漏診。本文回顧性分析廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1例下肢外傷性AVF患者及國內(nèi)外文獻(xiàn)報道下肢外傷性AVF患者的臨床資料，旨在提高對下肢外傷性AVF的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 本院1例患者資料

患者，男，58歲，2015年10月6日因“左小腿疼痛2月余”入院。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左小腿金屬異物殘留”。既往史：1年前工作時有左小腿外傷史。入院查體：左小腿中下段一長約0.5 cm的陳舊性瘢痕，局部皮膚表面無紅腫、靜脈怒張，局部有壓痛，可觸及皮下有一大小為0.5 cm×0.4 cm異物，質(zhì)硬，可推動，左足背動脈搏動好。影像學(xué)檢查，X線示：左側(cè)小腿中下段內(nèi)后方軟組織內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀高密度影。完善術(shù)前準(zhǔn)備后行左小腿金屬異物取出術(shù)。術(shù)前再次查體，觸摸左小腿感覺到肌肉持續(xù)微微震顫，可聽到吹風(fēng)樣的血流雜音。立即行雙下肢CT平掃+血管造影：左側(cè)小腿中下段內(nèi)后方軟組織內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀高密度影；動脈期左側(cè)髂總靜脈自骶骨水平起開始顯影，止于左側(cè)大隱靜脈下段，靜脈期左小腿中下段靜脈血管網(wǎng)形成(封四圖1A)。考慮為：1)左側(cè)小腿中下段異物殘留；2)左小腿AVF。明確診斷后于2015年10月12日局部麻醉下行左下肢AVF栓塞術(shù)，術(shù)中造影瘺口可見金屬異物殘留(封四圖1B)。2015年10月16日全身麻醉下行左小腿異物取出術(shù)，腓腸肌肌間可見一大小約1.2 cm×0.5 cm金屬異物(封四圖1C—D)。術(shù)后2個月及48個月門診及電話隨訪，患者切口愈合良好，下肢疼痛完全消失。

1.2 文獻(xiàn)檢索

檢索PubMed英文數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)、萬方中文數(shù)據(jù)庫，獲取外傷性AVF相關(guān)文獻(xiàn)，時限為2000年1月至2019年10月，并對所涉參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。以PubMed為例，檢索策略如下：

#1:("limbs"or"lower limbs"or"extremities vascular trauma"or"lower limbs vascular trauma"or"lower limbs traumatic arteriovenous fistula"or"lower limbs traumatic arteriovenous fistula"or"extremities arteriovenous fistula");# 2:("trauma"or"trauma"or"vascular injury"or"perforation"or"tear"or"fistula"or"arteriovenous fistula"or"false aneurysm");# 3:("limbs"or"lower"or"double lower limbs");# 4:## 1 2 and 3#

1.3 資料提取

由2名研究者獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對，有分歧協(xié)商解決。資料包括：第一作者、發(fā)表時間，患者性別、年齡、造成原因、外傷時間、臨床表現(xiàn)、診斷、部位、治療及結(jié)局。

1.4 資料分析

共納入文獻(xiàn)23篇，其中20篇英文文獻(xiàn)，3篇中文文獻(xiàn)，包括28名患者，其中男24例，女4例，年齡43.3(10～76)歲?；仡櫺苑治霭ɑ颊咝詣e、年齡、外傷部位、外傷原因、外傷時間、臨床表現(xiàn)、診斷、診療經(jīng)過和預(yù)后。臨床表現(xiàn)：22例患者在1 d～34年后出現(xiàn)疼痛、下肢腫脹、靜脈曲張、潰瘍、瘺口部位震顫雜音和心動過速等癥狀。臨床診斷：僅下肢外傷性AVF 15例,下肢外傷性AVF伴假性動脈瘤10例，下肢外傷性AVF伴血栓形成2例，下肢外傷性AVF伴動脈瘤、深動脈破裂及出血1例。治療和結(jié)局：外傷手術(shù)9例，治療后有1例患者活動依舊受限；覆膜支架植入治療17例，其中有1例患者放置支架失敗，有1例患者癥狀緩解，但仍有房顫，其余均在術(shù)后和隨訪期內(nèi)取得緩解，無明顯并發(fā)癥報道。見表1。

表1 下肢外傷性AVF基本特征匯總

表1(續(xù))

2 討論

2.1 下肢外傷性AVF發(fā)生的概率

1757年亨特首次報道外傷性AVF。ROBBS等[24]分析由于當(dāng)時獵槍槍傷，高速發(fā)展的軍事產(chǎn)業(yè)，以及邊境戰(zhàn)爭導(dǎo)致大量軍火流入當(dāng)?shù)孛癖娛种校渌谥行?982—1992年治療202例外傷性AVF患者中，下肢外傷性AVF發(fā)生率為20%。然而，現(xiàn)在下肢外傷性AVF在外傷性AVF中占比較高，其中一半外傷性AVF發(fā)生在下肢[22]。

2.2 下肢外傷性AVF病因分析

AVF可以發(fā)生在身體的任何部位，但是以四肢較為常見。下肢外傷性AVF多與車禍、刀刺傷、槍擊傷及醫(yī)源性損傷等有關(guān)。下肢AVF多數(shù)表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹、潰瘍等，心血管系統(tǒng)癥狀包括脈搏加速、心臟擴(kuò)大、心力衰竭等，體格檢查可發(fā)現(xiàn)瘺口區(qū)震顫與雜音[25]。下肢AVF導(dǎo)致一系列并發(fā)癥發(fā)生的最重要因素是局部血流分布發(fā)生改變。當(dāng)動脈血通過瘺口直接流入靜脈內(nèi)，靜脈系統(tǒng)因長期接受大量的動脈血流，導(dǎo)致遠(yuǎn)段血流回流不暢，引起肢體腫脹、靜脈曲張、血栓形成、局部皮膚色素沉著甚至潰瘍。此外，瘺口較大且持續(xù)時間較長時，大量血液經(jīng)瘺口迅速地流入靜脈，靜脈壓增高明顯，使心臟的回流血量增加，引起心臟進(jìn)行性擴(kuò)大而出現(xiàn)胸悶、心悸等心力衰竭癥狀[26-27]。本例患者以下肢疼痛，觸摸瘺口部位震顫與雜音為臨床表現(xiàn)。

2.3 下肢外傷性AVF延遲診斷原因分析

下肢AVF的診斷多為延遲診斷，從創(chuàng)傷到確診短則數(shù)日，長則30余年。有數(shù)據(jù)[28]顯示大多數(shù)外傷性AVF以延遲損傷方式出現(xiàn)，93.7%外傷性AVF患者6個月內(nèi)被診斷出來?？偨Y(jié)既往文獻(xiàn)[14]，最長1例患者外傷34年后才被診斷出來。YOUSUF等[29]分析，一是第三世界的國家重視開放性血管損傷的治療，對于穿透傷或者槍傷導(dǎo)致第一次出現(xiàn)不明顯損傷或從未出現(xiàn)血管病變的患者，下肢疼痛、腫脹、震顫等臨床表現(xiàn)通常被忽略；二是下肢AVF影像學(xué)檢查包括超聲(尤其是彩色多普勒超聲)、CTA、MRA和DSA，尤其DSA是下肢VAF診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可確定瘺口的部位、大小、動脈與靜脈解剖關(guān)系、繼發(fā)改變(如血栓形成)以及是否伴發(fā)有其它類型血管病變(如假性動脈瘤形成、動脈夾層)等，為制定手術(shù)方案和評估手術(shù)風(fēng)險提供更多信息。然而某些地區(qū)偏遠(yuǎn)，診療設(shè)施較差，技術(shù)水平有限，診斷存在一定的困難。ROTH等[12]認(rèn)為，醫(yī)生注意力集中在原發(fā)性損傷的治療，所以導(dǎo)致延遲診斷。

2.4 下肢外傷性AVF的治療

以往治療下肢外傷性AVF的方法是開放性手術(shù)，自20世紀(jì)70年代開始，臨床上逐步應(yīng)用介入栓塞術(shù)治療AVF。與開放性手術(shù)相比，其優(yōu)點在于既可以對無法手術(shù)切除的癥狀性患者姑息治療，又可以減少術(shù)中出血和促進(jìn)完全切除病變。WAIGAND等[30]報道介入治療AVF 1年內(nèi)血管通暢率為88%～100%。目前介入治療主要使用封堵傘、覆膜支架封堵瘺口，或彈簧圈栓塞及膠栓塞瘺口等，在栓塞瘺口時可根據(jù)瘺口的大小及血流的速度決定采取彈簧圈栓塞、彈簧圈輔助Onyx膠栓塞、球囊輔助+彈簧圈+Onyx膠栓塞等措施[31]。王曉東等[32]報道，在108例創(chuàng)傷性AVF患者中，34例患者接受手術(shù)治療，61例患者采用栓塞治療，該61例中有47例使用彈簧圈栓塞治療，其中彈簧圈效果理想、并發(fā)癥少。孫蓬等[19]報道了3例瘺管直徑均小于2 mm，為分支動脈與淺靜脈之間的下肢AVF的患者，適合應(yīng)用彈簧圈栓塞。本例患者通過雙下肢CT平掃+血管造影，造影可見脛后動脈中上段血流緩慢，上段側(cè)枝循環(huán)開放明顯，遠(yuǎn)端未見脛后動脈顯影。通過DSA可以全面評估AVF的供血動脈、瘺口及靜脈引流情況，血管內(nèi)介入治療可以針對性的栓塞供血動脈，創(chuàng)傷相對較小。因此決定單純采用彈簧圈進(jìn)行栓塞治療，在盡可能近瘺口處栓塞供血動脈，可避免側(cè)枝動脈栓塞而減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時保留了引流靜脈的完整性，手術(shù)效果和臨床預(yù)后佳。

總之，如果下肢創(chuàng)傷后持續(xù)腫脹、疼痛，應(yīng)考慮AVF的可能性，血管造影仍是AVF診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。下肢外傷性AVF需根據(jù)瘺口的位置、大小和數(shù)量，以及與鄰近靜脈的關(guān)系，選擇適合的方式進(jìn)行處理。