許 莉

(南昌市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科，南昌 330009)

氣管切開(kāi)術(shù)是指將頸段氣管切開(kāi)放入套管以維持患者呼吸功能的一個(gè)過(guò)程，重癥顱腦損傷患者因病情較為嚴(yán)重，吞咽反射功能會(huì)明顯減弱甚至消失，極易使痰液聚積于肺部造成肺部感染[2]。鑒于此，臨床常采用氣管切除術(shù)聯(lián)合呼吸機(jī)輔助治療，并通過(guò)吸痰來(lái)通暢呼吸道，并保持呼吸道氧供充足，減少肺部感染[3]。但如吸痰方式不當(dāng)，不僅無(wú)法清除呼吸道分泌物，還可能會(huì)造成氣管黏膜損傷，增加肺部感染率[4]。因此，合理的排痰方式十分關(guān)鍵。為加強(qiáng)呼吸道分泌物清除，保持呼吸道順暢及預(yù)防肺部感染，本研究回顧性分析南昌市第三醫(yī)院氣管切開(kāi)行呼吸機(jī)輔助治療按需吸痰在重型顱腦損傷中的改良效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年6月至2018年6月收治的39例重型顱腦損傷患者設(shè)為對(duì)照組，將2018年10月至2019年10月收治的41例重型顱腦損傷患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組男26例，女13例；年齡20～66歲，平均(43.52±6.06)歲；發(fā)病到入院時(shí)間0.2～6.0 h，平均(3.25±0.37)h；交通事故17例，砸傷12例，高空墜落10例。觀察組男25例，女16例；年齡22～67歲，平均(45.52±6.87)歲；發(fā)病到入院時(shí)間0.3～5.0 h，平均(2.64±0.43)h；交通事故20例，砸傷10例，高空墜落11例。2組上述基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI檢查確診為重型顱腦損傷；②格拉斯哥昏迷評(píng)分[5]≤8分；③患者已成年；④預(yù)計(jì)存活期>3個(gè)月；⑤資料保存完整無(wú)遺失。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎功能不全；②存在慢性肺部疾病；③已存在肺部感染；④精神認(rèn)知異常。

1.3 護(hù)理方法

按需吸痰指征：1)肺部聽(tīng)診存在痰鳴音；2)氣道濕化液量達(dá)11 mL；3)血壓升高或降低；4)呼吸頻率加快；5)脈搏加快或減弱；6)血氧飽和度下降。

對(duì)照組：給予常規(guī)吸痰干預(yù)。負(fù)壓下將吸痰管(型號(hào)998，廠家：深圳科佳膠粘材料有限公司)在支氣管分叉插入，當(dāng)吸痰管插入遇到患者嗆咳或受到阻力時(shí)即向外提拉1 cm，負(fù)壓打開(kāi)后，開(kāi)始吸痰。吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15 s，吸引壓力不得過(guò)大，一般控制在100 mmHg(13.3 kPa)內(nèi)。若一次未吸凈，3～5 min后根據(jù)患者耐受能力進(jìn)行二次吸痰。吸痰嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。干預(yù)1周。

觀察組：護(hù)理人員依據(jù)按需吸痰指征評(píng)估患者是否需要吸痰，并給予改良吸痰干預(yù)。在氣管切開(kāi)時(shí)，于氣道前置入人工氣道末端，將吸痰管插入人工氣道，尖端位于套管0.5 cm處，在人工氣道末端上緣與吸痰管平端做標(biāo)記，之后撤出吸痰管，并于導(dǎo)管長(zhǎng)度+0.05 cm處標(biāo)記“A”作為測(cè)量尺測(cè)量吸痰管長(zhǎng)度，保持吸痰管尾端位于刻度尺零點(diǎn)處，置于左側(cè)放在床頭，打開(kāi)負(fù)壓吸引接頭，將吸痰管以正常速度插入導(dǎo)管至“A”處，之后減速插入，待患者出現(xiàn)嗆咳或受到阻力時(shí)停止，開(kāi)始吸痰。吸痰法與對(duì)照組一致。干預(yù)1周。

1.4 觀察指標(biāo)

1)血?dú)夥治觯撼槿「嗡乜鼓齽?dòng)脈血2 mL，密封(不能接觸空氣)，檢測(cè)動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)和氧合指數(shù)(OI)。2)記錄2組患者氣管黏膜損傷、肺部感染發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血?dú)庵笜?biāo)

護(hù)理前2組血?dú)庵笜?biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組護(hù)理后血?dú)庵笜?biāo)均較護(hù)理前明顯改善(P<0.05)，且觀察組PaCO2低于對(duì)照組，PaO2、OI高于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 2組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 氣管黏膜損傷、肺部感染

觀察組氣管黏膜損傷及肺部感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組氣管黏膜損傷、肺部感染發(fā)生率比較

3 討論

重型顱腦損傷后，多數(shù)患者會(huì)伴有周?chē)酝庹系K，患者痰液或誤吸物等分泌物較多，極易聚積于呼吸道，增殖病原菌，誘發(fā)肺部感染，并造成氣道阻塞，導(dǎo)致患者呼吸頻率增加。這也是導(dǎo)致患者高病死率、致殘率的主要原因之一[6]。氣管切開(kāi)吸痰護(hù)理為保持患者呼吸道順暢的主要治療途徑，可確保顱腦組織的氧供充足，抑制病原菌移位及增殖，減少肺部感染。

本研究結(jié)果顯示，觀察組采用按需吸痰的改良吸痰方式，氣管黏膜損傷及肺部感染發(fā)生率均低于對(duì)照組。常規(guī)的吸痰護(hù)理是在不可視的情況下進(jìn)行，且吸痰管要插入氣道深部，容易刺激呼吸道，造成患者嗆咳，從而刺激氣道產(chǎn)生防御反射，增加氣管活動(dòng)及呼吸道壓力，使胸、肺及氣道壓力極具上升，最后造成氣管黏膜損傷。氣管黏膜受到損傷，又增加了病原菌黏附、繁殖的機(jī)會(huì)，使肺部感染的可能大大增加。根據(jù)按需吸痰指標(biāo)進(jìn)行的改良吸痰護(hù)理，通過(guò)插入吸痰管至人工氣道末端5 cm后減慢插管速度，并在患者嗆咳或遇到阻力時(shí)停止，可減少吸痰管對(duì)氣管隆凸的刺激，減少對(duì)氣管黏膜的損傷。PaO2是指動(dòng)脈血中氧分子溶解所產(chǎn)生的壓力值，是反映機(jī)體缺氧的主要指標(biāo)，可用于判斷機(jī)體缺氧輕重程度。機(jī)體PaO2正常值為0.6～13.3 kPa，如低于此值說(shuō)明體機(jī)處于缺氧狀態(tài)。肺部感染患者PaO2值如<3.9 kPa將危及生命[7]。PaCO2通常用于衡量肺泡通氣情況，人體正常范圍在35～40 mmHg(4.66～5.32 kPa)，若患者PaCO2>50 mmHg(6.65 kPa)，說(shuō)明呼吸性酸中毒，可導(dǎo)致腦微血管擴(kuò)張，過(guò)度充血，誘發(fā)腦水腫。OI是指PaO2/FiO2，F(xiàn)iO2為吸入氧濃度百分比。正常人群OI指數(shù)在400～500 mmHg(53.20～66.5 kPa)，當(dāng)OI指數(shù)<300 mmHg(39.90 kPa)時(shí)，說(shuō)明肺呼吸功能異常[8]。本研究結(jié)果顯示，按不同吸痰方式護(hù)理后，觀察組PaCO2低于對(duì)照組，PaO2、OI高于對(duì)照組，說(shuō)明按需吸痰的改良吸痰方式對(duì)于重型顱腦損傷氣管切開(kāi)行呼吸機(jī)輔助治療患者的護(hù)理效果更顯著，可有效改善患者血?dú)庵笜?biāo)，保持呼吸道順暢。吸痰后，氣管內(nèi)若無(wú)痰癡凝聚，則氣道通暢，患者呼吸功能良好，且通過(guò)氣管切開(kāi)的方式，可有效提高清痰率。

綜上所述，重型顱腦損傷氣管切開(kāi)行呼吸機(jī)輔助治療按需吸痰的改良效果良好，可更好的維持呼吸功能，減少氣道黏膜損傷，降低肺部感染率。