周少波，褚亮

臨床見習(xí)教學(xué)是實(shí)踐性非常強(qiáng)的教學(xué)環(huán)節(jié)，是銜接理論知識(shí)和臨床實(shí)踐的重要橋梁，其教學(xué)的重點(diǎn)是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。在普通外科學(xué)的臨床見習(xí)教學(xué)中要求學(xué)生掌握普通外科常見病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查的解讀以及診斷和治療原則，同時(shí)具備處理普通外科疾病的綜合能力。傳統(tǒng)的臨床見習(xí)教學(xué)模式以教師為中心，主要采用教師單方面?zhèn)魇跒橹鞯恼n堂教學(xué)模式，雖然近些年來在教學(xué)手段上采用了多媒體、圖片、視頻等方法，增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，但還是缺乏對(duì)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力的培養(yǎng)，越來越不能滿足我國對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求?；诎咐慕虒W(xué)法(case-based learning，CBL)起源于20世紀(jì)初美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院。是由教師提出典型病例和問題，再組織學(xué)生圍繞病例和問題進(jìn)行集中討論，最終達(dá)到引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握知識(shí)的目的[1]。三明治教學(xué)法則源于19世紀(jì)的英國大學(xué)三明治課程，強(qiáng)調(diào)在理論教學(xué)的同時(shí)穿插實(shí)踐操作[2]。這種“實(shí)踐—學(xué)習(xí)—實(shí)踐”的方式就像就像兩塊面包之間夾著一塊肉的三明治，因此，人們稱之為“三明治”教學(xué)法。德國海德堡大學(xué)率先將三明治教學(xué)方法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)，通過小組內(nèi)討論、組與組之間交叉學(xué)習(xí)和匯報(bào)討論等方式,調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性,顯著提高了教學(xué)質(zhì)量[3]。本資料通過在普通外科臨床見習(xí)教學(xué)過程中運(yùn)用CBL與三明治教學(xué)法聯(lián)合的模式，探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我科見習(xí)的蚌埠醫(yī)學(xué)院2016級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)二附院班32名學(xué)生為研究對(duì)象,將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組16人。觀察組采用CBL聯(lián)合三明治教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，2組學(xué)生一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組采用CBL聯(lián)合三明治教學(xué)法，觀察組16名學(xué)生隨機(jī)分為4個(gè)小組，每組4名學(xué)生。見習(xí)前將要見習(xí)的病例和問題提前發(fā)給學(xué)生，每個(gè)病例都有完整的臨床資料，包括病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查資料，提出的問題為疾病的病因與發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療方面的問題。讓學(xué)生圍繞病例和問題查閱專業(yè)資料并自主學(xué)習(xí)。在課堂教學(xué)中，我們采用三明治教學(xué)法，教學(xué)環(huán)節(jié)分為開場(chǎng)，分組討論，交叉換組討論，學(xué)生匯報(bào)，教師小結(jié)，總結(jié)反饋等6個(gè)環(huán)節(jié)[4]。下面以“腹股溝疝”章節(jié)的教學(xué)為例，簡(jiǎn)述教學(xué)過程。首先，教師把學(xué)生分為4個(gè)小組，提前把案例告知學(xué)生，提出5個(gè)與授課內(nèi)容關(guān)系緊密的問題：腹股溝疝的病因和發(fā)病機(jī)制；腹股溝直疝和斜疝的臨床表現(xiàn)；腹股溝疝的診斷和鑒別診斷；腹股溝疝的治療；嵌頓性疝、絞窄性疝及復(fù)發(fā)疝的手術(shù)處理原則。讓學(xué)生根據(jù)案例和問題查閱相關(guān)書籍并學(xué)習(xí)，每個(gè)小組重點(diǎn)解答一個(gè)問題。在課堂的開場(chǎng)部分教師簡(jiǎn)要介紹課程后根據(jù)提前發(fā)給學(xué)生的問題提出本次課程的學(xué)習(xí)目的。開場(chǎng)結(jié)束后進(jìn)入第一次分組討論，每組只討論本組重點(diǎn)解答的問題。小組討論結(jié)束后學(xué)生交叉換組進(jìn)行第二次討論，交叉換組后新小組的成員來自不同的問題小組，互相匯報(bào)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)中，學(xué)生不僅要發(fā)表自己小組第一次討論的的意見，還要對(duì)其他小組組員的問題討論進(jìn)行歸納總結(jié)，匯報(bào)環(huán)節(jié)中，每組選出一名代表匯報(bào)本組的討論結(jié)果，其余組員進(jìn)行補(bǔ)充。然后教師根據(jù)學(xué)生討論匯報(bào)的情況來了解學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解情況、掌握程度以及存在的問題，進(jìn)行小結(jié)和點(diǎn)評(píng)。然后指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)提前給出的案例中的病史、體格檢查、輔助檢查等資料分析案例的診斷思路。最后，進(jìn)入“金魚缸”式討論階段，每組選一名學(xué)生再組成討論小組，類似魚缸內(nèi)的金魚在教室中央進(jìn)行討論，其余學(xué)生圍繞討論小組參與討論，類似魚缸缸壁，共同討論教師給出的典型病例，提出治療方案。最后教師對(duì)本次課內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，課程結(jié)束。對(duì)照組采用傳統(tǒng)多媒體課件教學(xué)方法，以教師講授為主，依據(jù)教學(xué)大綱的要求向?qū)W生傳授相關(guān)基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。2組帶教老師相同，教材相同。

1.3 效果評(píng)價(jià)(1)理論考試：每組學(xué)生見習(xí)結(jié)束，圍繞見習(xí)的病例，按教學(xué)大綱要求的內(nèi)容設(shè)計(jì)試卷進(jìn)行考試，其中病例分析題占50%分值，客觀題占50%分值，由非帶教的教師(不被告知實(shí)驗(yàn)分組)對(duì)學(xué)生進(jìn)行閉卷考試并批閱試卷。(2)問卷調(diào)查：見習(xí)結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查表32張，回收32張，調(diào)查問題包括：①課程滿意度；②教學(xué)方法滿意度；③教學(xué)內(nèi)容理解程度； ④學(xué)習(xí)積極性；⑤自主學(xué)習(xí)能力。課程滿意度和教學(xué)方法滿意度選項(xiàng)設(shè)為不滿意，基本滿意，滿意；教學(xué)內(nèi)容理解程度，學(xué)習(xí)積極性和自主學(xué)習(xí)能力選項(xiàng)設(shè)為沒有提高，提高，很大提高。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)生理論考試成績(jī)比較 觀察組學(xué)生的理論考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中客觀題成績(jī)與對(duì)照組相比無明顯差異(P>0. 05)，但病例分析題成績(jī)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組學(xué)生理論考試成績(jī)比較

2.2 2組學(xué)生問卷調(diào)查比較 觀察組在課程滿意度、教學(xué)方法滿意度、教學(xué)內(nèi)容理解程度、學(xué)習(xí)積極性和自主學(xué)習(xí)能力提高方面均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組學(xué)生問卷調(diào)查比較

3 討論

普通外科學(xué)是外科學(xué)系統(tǒng)中疾病譜非常廣的一門學(xué)科，涉及肝膽、胃腸、血管、甲狀腺乳腺甚至急診等多個(gè)學(xué)科系統(tǒng)，如何學(xué)習(xí)和掌握這些內(nèi)容，對(duì)教師的教學(xué)能力和學(xué)生的學(xué)習(xí)能力都有較高的要求。而在臨床見習(xí)教學(xué)中又存在課程學(xué)時(shí)少，學(xué)生專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備相對(duì)不足，臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少等種種問題，導(dǎo)致臨床見習(xí)的教學(xué)效果很難保證。近年來，隨著人民群眾健康需求的不斷增長和健康中國戰(zhàn)略的實(shí)施，國家對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了越來越高的要求。傳統(tǒng)的臨床見習(xí)教學(xué)方法主要由教師講授知識(shí)，學(xué)生臨床見習(xí)的方法學(xué)習(xí)。教師只注重于向?qū)W生講授疾病的相關(guān)知識(shí)，出于醫(yī)療安全的考慮，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中很少有機(jī)會(huì)對(duì)患者進(jìn)行診療活動(dòng)，因此，學(xué)生對(duì)于這種教學(xué)方法的學(xué)習(xí)積極性不高、自主學(xué)習(xí)能力較差、理論結(jié)合實(shí)際的能力不強(qiáng)，這是目前我國醫(yī)學(xué)院校臨床見習(xí)教學(xué)中存在的普遍現(xiàn)象。也是廣大的醫(yī)學(xué)教育工作者亟需解決的一個(gè)問題。

CBL教學(xué)法的核心內(nèi)容是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)法[5]。與傳統(tǒng)的教學(xué)法相比，其優(yōu)勢(shì)有：(1)培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力。教學(xué)中，要求學(xué)生根據(jù)問題對(duì)案例進(jìn)行思考，在課堂上每位學(xué)員都要對(duì)問題發(fā)表自己的意見，并對(duì)別人的意見發(fā)表自己的見解，通過交流討論，在鍛煉了學(xué)生獨(dú)立思考能力的同時(shí)，也促進(jìn)了學(xué)生討論交流能力的提高[6]；(2)能夠保持學(xué)生的學(xué)習(xí)注意力。教學(xué)中，學(xué)生要經(jīng)歷小組集中討論、主要代表發(fā)言、提出不同意見、接受大家訊問幾個(gè)環(huán)節(jié)，由于不斷變換教學(xué)形式，學(xué)生的大腦始終處于興奮狀態(tài)，能夠始終保持最佳狀態(tài)。三明治教學(xué)法摒棄了傳統(tǒng)教學(xué)法中教師單向講授，學(xué)生被動(dòng)接受，難以調(diào)動(dòng)學(xué)生興趣的缺點(diǎn)。采用學(xué)習(xí)與實(shí)踐交替進(jìn)行為特點(diǎn)的教學(xué)方法，主要包含小組討論、交叉學(xué)習(xí)、學(xué)生匯報(bào)等環(huán)節(jié)。其主要優(yōu)點(diǎn)在于：(1)增強(qiáng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。在教學(xué)中，學(xué)生掌握學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)，要想在課堂上有精彩的發(fā)言，就必須通過自主學(xué)習(xí)掌握大量的知識(shí)。教師講授與學(xué)生討論的交替，也有助于調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性[7]。(2)培養(yǎng)學(xué)生表達(dá)溝通和團(tuán)隊(duì)合作能力。在教學(xué)中，每位學(xué)生不僅要在小組內(nèi)對(duì)問題進(jìn)行討論，還要與其他組的同學(xué)組成新的小組并在新的小組內(nèi)就不同的問題進(jìn)行討論，通過這種討論式的學(xué)習(xí)方法，既鍛煉了學(xué)生的表達(dá)和溝通能力又培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[8]。因此，國內(nèi)許多醫(yī)學(xué)院校開始將三明治教學(xué)法應(yīng)用到臨床見習(xí)教學(xué)中[9-10]。在本資料中，我們采用CBL與三明治教學(xué)法結(jié)合的模式，在課前由教師提前給出案例和問題并指導(dǎo)學(xué)生通過查閱書籍、文獻(xiàn)和網(wǎng)絡(luò)資料自己先尋找答案，提高學(xué)生的自學(xué)能力，課堂上，學(xué)生在教師的引導(dǎo)下結(jié)合問題通過小組討論、交叉學(xué)習(xí)、學(xué)生匯報(bào)，教師小結(jié)的方式完成疾病相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，在“金魚缸”式討論階段大家結(jié)合剛剛學(xué)習(xí)的理論知識(shí)，集思廣益，對(duì)案例提出診斷思路和治療方案，最后，再由教師對(duì)課程進(jìn)行總結(jié)。這種教學(xué)方法結(jié)合了CBL和三明治教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)，既培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，又提高了學(xué)生的表達(dá)溝通和團(tuán)隊(duì)合作能力，而且在學(xué)習(xí)中還能讓學(xué)生始終保持高度的注意力。從教學(xué)效果上來看，采用CBL聯(lián)合三明治教學(xué)法的學(xué)生的理論考試成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)法的學(xué)生，問卷調(diào)查也顯示，學(xué)生在課程滿意度、教學(xué)方法滿意度、教學(xué)內(nèi)容理解程度、學(xué)習(xí)積極性和自主學(xué)習(xí)能力提高方面均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)法。這些能力的提高有助于學(xué)生整體素質(zhì)的提高，也為學(xué)生將來走上工作崗位打下良好的基礎(chǔ)。

在CBL聯(lián)合三明治教學(xué)法實(shí)施的過程中，我們也遇到了一些需要關(guān)注的問題。如該教學(xué)法對(duì)教師有較高的要求，如在教案的編寫上，案例必須要有代表性、典型性、真實(shí)性，并且要和教學(xué)內(nèi)容緊密相關(guān)，這就要求我們的教師深入的研究、總結(jié)、歸納臨床病例，才能撰寫出一個(gè)好的案例；在教學(xué)上，教師既要把握整個(gè)課堂教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，又不能喧賓奪主，過多的干預(yù)學(xué)生的學(xué)習(xí)，這對(duì)老師的能力、素質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)都提出了相當(dāng)高的要求。因此，在這種教學(xué)模式中，教師不僅是教師也是學(xué)生，教師主導(dǎo)整個(gè)教學(xué)過程，引導(dǎo)學(xué)員思考、組織討論研究，進(jìn)行總結(jié)、歸納。另一方面，在教學(xué)中通過傾聽學(xué)生的討論，可以發(fā)現(xiàn)許多自己沒有考慮到的問題，最終充實(shí)到案例和教學(xué)中，進(jìn)一步提高自身教學(xué)能力，真正體現(xiàn)了教學(xué)相長。

綜上所述， CBL 與三明治教學(xué)法聯(lián)合的新型教學(xué)模式有助于學(xué)生綜合素質(zhì)的提高，在普通外科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)中取得了良好的效果，并獲得學(xué)生的歡迎，值得在臨床見習(xí)教學(xué)工作中推廣。