王藝璇 李翠娟

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)2018級碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

失眠亦稱不寐、不得臥、不得眠、臥不安等，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠的深度、時間等不足。輕者入睡困難，睡間易醒，醒后不易再睡，時寐時醒，重者則徹夜不眠，影響正常的學(xué)習(xí)、工作、生活等。有研究顯示，我國成年人失眠率已高達38.2%，說明在我國失眠患者已是一個龐大群體，失眠問題亟待解決[1]。

中醫(yī)古籍有諸多失眠論述，《素問·逆調(diào)論》云“胃不和則臥不安”，本義是指因胃氣不和而導(dǎo)致喘息不得平臥的病理機制，后世醫(yī)家引申為脾胃功能失調(diào)可導(dǎo)致失眠的發(fā)生。明·秦景明《癥因脈治·不得臥論》曰“胃強多食，脾弱不能運化，停滯胃家，成飲成痰，中脘之氣窒塞不舒，陽明之脈逆而不下，而不得臥之癥作矣”。明·張景岳《類經(jīng)·疾病類》云“今人有過于飽食或病脹滿者，臥必不安，此皆胃氣不和之故”。清·程國彭《醫(yī)學(xué)心悟·不得臥》云“有胃不和則臥不安者，胃中脹悶疼痛，此食積也，保和湯主之”。清·張璐《張氏醫(yī)通·不得臥》亦云“脈數(shù)滑有力不眠者，中有宿滯痰火，此為胃不和，則臥不安也”。可見，“胃不和則臥不安”已成為失眠的重要病機，因此從脾胃功能失調(diào)角度探析失眠的病因病機及臨床證治，可開拓治療失眠的新思路。

1 從脾胃探析失眠的病機

導(dǎo)致失眠發(fā)生的病因病機繁雜，如神魂失養(yǎng)、痰濕阻滯、營衛(wèi)失調(diào)、心腎不交等，皆與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)。

1.1 氣血乏源，神魂失養(yǎng) 脾主運化，為氣血生化之源，脾運正常，氣血化源充足，一方面可使心血充盈，神得所養(yǎng)；另一方面，可使肝血充足，魂有所舍?！鹅`樞·本神》云“心藏脈，脈舍神”“肝藏血，血舍魂”?！额惤?jīng)·藏象類》云“魂之為言，如夢寐恍惚、變幻游行之境皆是也。神藏于心，故心靜則神清，魂隨乎神，故神昏則魂蕩，此則神魂之義，可想象而悟矣”。因此，脾運正常，氣血生化充足，神魂安舍，則夜寐安和。若思慮勞倦太過，損傷脾胃，脾胃虛弱或運化失職，氣血生化乏源，或統(tǒng)血失司，一方面可致心血不足，心無所主，神不守舍，血虛不能養(yǎng)神，心神失養(yǎng)而不寐；另一方面可致肝不藏血或藏血不足，肝血虧虛，血不守魂，魂無所舍，出現(xiàn)夜臥則驚，睡眠不安[2]?！夺t(yī)學(xué)心悟·不得臥》云“有心血空虛，臥不安者，皆由思慮太過，神不藏也，歸脾湯主之”?！额愖C治裁》指出“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”。

1.2 運化失職，痰濕阻滯 痰濕阻滯亦是導(dǎo)致失眠的重要病機之一，而脾為生痰之源，正常情況下脾胃對水液具有吸收、輸送及轉(zhuǎn)運作用，二者同居中焦，一升一降，保證人體的受納運化功能，促進水液正常代謝。若脾失健運，水濕不化，濕濁內(nèi)生，可凝聚生痰。而痰濕一旦形成，易阻滯氣機，使胃失和降，氣機上逆，陽氣浮越，使人不能安寐，正如《素問·逆調(diào)論》所言“陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也”。痰濁內(nèi)犯，痰濕上擾清竅，心神不安，可出現(xiàn)頭暈頭重、失眠健忘等癥狀。故明·戴元禮在《證治要訣》中談到從痰的角度辨治失眠，認為脾為生痰之源，應(yīng)重視燥濕健脾。

1.3 化源不足，營衛(wèi)失調(diào) 《靈樞·營衛(wèi)生會》曰“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)”，營衛(wèi)之氣都來源于脾胃所運化的水谷精微，二者同源異流，相伴而行。明·李中梓在《診家正眼》云“一晝夜五十周于身”。營衛(wèi)運行節(jié)律與失眠的發(fā)生密切相關(guān)，《靈樞·口問》曰“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉枺拱雱t行于陰。陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣”，認為營氣與衛(wèi)氣消長出入決定了睡眠與覺醒狀態(tài)的交替[3]。白天自然界陰氣漸衰，陽氣漸盛，衛(wèi)氣固護于外，營陰循行于脈內(nèi)，陽氣充盛，人寤而活動；晚上自然界的陽氣漸衰，陰氣漸盛，營陰運行于脈內(nèi)，衛(wèi)氣逐漸趨于里，循行于陰經(jīng)五臟，營衛(wèi)二者陰陽相會，人寐而入睡[4]。而營衛(wèi)的功能、運行輸布又與中焦脾胃密切相關(guān)。若脾健胃和，脾主升清，胃主降濁，升降之樞通暢，營衛(wèi)之氣化源充足，消長出入正常，陰陽晝夜交會，則寐可成。若脾胃功能虛弱，化源不足，營衛(wèi)虧虛，或脾胃升降之樞不暢，營衛(wèi)出陽入陰失調(diào)，都可導(dǎo)致不寐。正如隋·巢元方《諸病源候論》云“大病之后，臟腑尚虛，榮衛(wèi)未和，故生于冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠”。

1.4 斡旋失司，心腎不交 中醫(yī)學(xué)認為，心位于上焦，為陽臟，五行屬火；腎位于下焦，為陰臟，五行屬水。正常情況下，心火(陽)必下降于腎，以資腎陽，使腎水不寒；腎水(陰)必上濟于心，滋助心陰，使心陽不亢，如此則心腎陰陽上下交通相助，水火既濟，陰陽平衡，人能安然入寐。但上焦心火的下潛和下焦腎水的上濟需依靠中焦脾胃的斡旋作用才能正常升降[5]。正如清·李用粹在《證治匯補》中言“五臟之精,悉運于脾,脾旺才能清氣上升布散”。脾胃居于中焦，受納運化水谷，為氣血生化之源，脾主升清，胃主降濁，二者一升一降，相反相成，共同斡旋氣機，保證氣機的正常運轉(zhuǎn)，促進心腎的上下交通。若脾胃功能失調(diào)，氣血生化乏源，升降樞機不利，則可導(dǎo)致心血不足，腎精虧虛，心火難以下降，腎水難以上濟，就會出現(xiàn)心腎不交，水火不濟，從而導(dǎo)致失眠的發(fā)生[6]，故清·吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中言“脾陽茍不運，心腎必不交”。

2 調(diào)理脾胃治療失眠

引起失眠的病機不論是神魂失養(yǎng)、痰濕阻滯，還是營衛(wèi)失調(diào)、心腎不交，都與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)。李東垣在《脾胃論》中指出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。脾胃運化失調(diào)、升降樞機不利，是導(dǎo)致失眠發(fā)生的根本病機。因此，臨床中對失眠的治療應(yīng)重視調(diào)理脾胃。

2.1 健脾養(yǎng)血，安神舍魂 脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾虛則氣血生化不足，導(dǎo)致心肝血虛，神魂失養(yǎng)，臨床表現(xiàn)為入睡困難，甚至整夜不能入睡，多夢易醒，健忘，心悸，虛煩不安，頭暈?zāi)垦＃α?，食欲不振，面色萎黃，唇舌淡白，苔薄，脈細弱。治宜健脾養(yǎng)血，安神舍魂?？蛇x歸脾湯合酸棗仁湯加減[7]。藥物組成：白術(shù)、人參、黃芪、當(dāng)歸、炙甘草、茯苓、遠志、酸棗仁、木香、龍眼肉、知母、川芎。歸脾湯益氣補血，健脾養(yǎng)心，酸棗仁湯養(yǎng)肝舍魂，寧心安神。方中黃芪、白術(shù)、人參、炙甘草補氣健脾，其中黃芪固上焦胃氣，白術(shù)健中焦谷氣，人參補下焦元氣，補固兼行，氣自旺盛；配龍眼肉、當(dāng)歸、酸棗仁補心養(yǎng)肝，舍魂安神；遠志、茯苓寧心安神；知母滋陰清熱，潤燥除煩；川芎調(diào)氣疏肝，活血養(yǎng)血；合木香行氣以防人參、黃芪之呆滯。諸藥合用，共奏健脾益氣、養(yǎng)心安神、養(yǎng)肝舍魂功效，使氣血足，神魂安，故不寐得愈。若不寐較重者，可加柏子仁、五味子、首烏藤養(yǎng)心安神；神魂不安嚴重者，加生龍骨、生牡蠣、琥珀鎮(zhèn)驚安神攝魂；血虛較重者，加熟地黃、阿膠、白芍養(yǎng)血。

2.2 燥濕運脾，化痰理氣 脾失健運，津液輸布代謝障礙，水濕不運，停聚生痰。痰濁阻滯氣機，致胃氣不和而陽氣浮越于外；或痰濁隨氣機上逆，蒙蔽清竅，擾亂心神，都可導(dǎo)致不寐發(fā)生，臨床表現(xiàn)為心煩不安，夜易多夢，大腦反應(yīng)遲鈍，精神不振，頭沉，肢體困倦乏力，時感胸悶氣滯，善太息，或嘔吐呃逆，口不多飲，口中黏膩或吐痰涎，身熱不揚，大便黏膩不爽，舌苔白厚膩，脈濡滑。治宜燥濕運脾，化痰理氣。可選溫膽湯合香砂六君子湯加減[8]。藥物組成：半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、人參、白術(shù)、砂仁、木香、炙甘草。溫膽湯理氣化痰和胃，香砂六君子湯益氣健脾，行氣化痰。方中半夏、陳皮燥濕化痰，理氣和胃；竹茹除煩止嘔，行氣化痰；枳實降氣導(dǎo)滯，消痰除痞；人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草益氣補中，健脾養(yǎng)胃；木香、砂仁醒脾和胃。諸藥合用，使脾胃健，痰濕去，心神安，故不寐得愈。若痰濕不甚，可用茯神代替茯苓，增強寧心安神之功；心煩不安，失眠、多夢為主，加酸棗仁、珍珠母、遠志、琥珀等養(yǎng)心重鎮(zhèn)安神；氣滯較重，加厚樸、佛手等理氣化濕；大便黏滯不暢，加蠶砂、澤瀉、皂角除濕導(dǎo)濁；兼見痰熱征象，可配膽南星、黃連清化熱痰。

2.3 健脾益氣，調(diào)和營衛(wèi) 營氣、衛(wèi)氣都來源于脾胃化生的水谷精微，脾運健則化源足，化源足則氣自充。若脾胃功能虛弱，營衛(wèi)之氣衰少，運行失調(diào)，日間衛(wèi)氣不能由陰出陽，則日間困倦，夜晚衛(wèi)氣不能由陽入陰，則夜不能寐。臨床表現(xiàn)為夜寐不安，疲乏困倦，自汗，惡風(fēng)，食少便溏，語聲低微，四肢倦怠，舌淡苔白，脈弱或緩。治宜健脾益氣，調(diào)和營衛(wèi)?？蛇x四君子湯合桂枝湯加減[9]。藥物組成：人參、茯苓、白術(shù)、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草。四君子湯補氣健脾，桂枝湯解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)。方中人參大補元氣，益氣寧心；白術(shù)、茯苓健脾益氣；桂枝助衛(wèi)陽，解肌發(fā)表，白芍斂陰和營，二者合用調(diào)和營衛(wèi)；生姜助桂枝解表，大棗助白芍和營，二者合用則和中益胃；炙甘草調(diào)和諸藥，合桂枝辛甘化陽以實衛(wèi)，合白芍酸甘化陰以和營。諸藥共用，則脾胃健，化源足，營衛(wèi)和，而不寐得愈。若不寐伴脘腹脹滿，胸悶噯氣，大便不爽，苔膩脈滑，加用半夏秫米湯燥濕健脾，祛痰滌濁，交通營衛(wèi)陰陽[10]；胃虛食少甚，伴咳嗽吐痰，加陳皮、半夏增強理氣化痰之功；項背強痛，加葛根舒筋活絡(luò)。

2.4 調(diào)暢脾胃，交通心腎 脾胃為水津升降之軸、四運之樞。脾胃升降樞機不利，心火難以下降以助腎陽，腎水難以上濟以滋心陰，即可導(dǎo)致心腎不交，水火不濟，從而引起失眠。臨床表現(xiàn)為心煩不寐，入睡困難，心悸多夢，胸悶氣短，心下痞硬而滿，嘔吐，腸鳴下利，腰膝痠軟，耳鳴，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)。治宜調(diào)暢脾胃，交通心腎?？蛇x甘草瀉心湯合黃連阿膠湯加減。藥物組成：炙甘草、黃芩、干姜、半夏、大棗、黃連、白芍、人參、雞子黃、阿膠。甘草瀉心湯辛開苦降，和胃補中，調(diào)暢脾胃氣機；黃連阿膠湯滋腎養(yǎng)心，交通心腎。方中半夏散結(jié)消痞，降逆止嘔；干姜溫中散寒；炙甘草、大棗、人參補脾和中，甘溫益氣；黃芩、黃連瀉熱除痞，清心除煩；阿膠、雞子黃養(yǎng)心血，滋腎陰；白芍助阿膠補營陰不足。諸藥合用，辛開苦降，補瀉兼施，使脾胃氣機正常升降，心腎之氣得以交合，故不寐得愈。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出“脾宜升則健，胃宜降則和”。臨證遣藥中還可依據(jù)脾升胃降的特性，加用調(diào)理脾胃升降的相關(guān)藥物，如用性味辛散的柴胡、升麻、防風(fēng)、葛根升發(fā)脾陽，用性味沉降的大腹皮、厚樸、萊菔子、枳殼通降胃氣[11]。若患者神志不定，恍惚健忘，時感心悸，還可加用朱雀丸，此方用茯神、沉香為丸以人參湯下，方中人參補脾益氣，安神益智，茯神養(yǎng)心安神，沉香溫中行氣，調(diào)暢氣機，亦是調(diào)理脾胃氣機以交通心腎的良方[12]。

3 結(jié)語

脾胃有納運水谷、升清降濁、主氣統(tǒng)血等功能，脾胃為后天之本，其運化的水谷精微，是化生氣血津液的物質(zhì)基礎(chǔ)，是營養(yǎng)供給的惟一來源，是五臟功能的基本動力[13]。脾胃功能的盛衰與失眠的發(fā)生息息相關(guān)，脾失健運，痰濕阻滯，則會導(dǎo)致夜臥不安的實證病變。脾胃虛弱，氣血虧虛，神魂失養(yǎng)，營衛(wèi)失和，心腎不交又會導(dǎo)致夜寐不安的虛證病變[14]。因此，不寐的病機雖總屬陽盛陰衰，陰陽失交，但總與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)，臨床治療不寐應(yīng)從脾胃入手，或調(diào)理脾胃氣機升降，或加強脾胃運化功能，使脾胃的升降、運化功能正常，精微物質(zhì)盈余、流通，氣血陰陽各歸其位，各行其道，各司其職，從而陰平陽秘，精神乃治，寤寐自安。