徐 佳 溫 潔 李 娟 殷岫綺

(上海市浦東新區(qū)中醫(yī)院婦科，上海 201299)

多囊卵巢綜合征(polycysticovariansyndrome，PCOS)是一種比較常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，其發(fā)病率占育齡女性的5%～10%。PCOS患者的臨床表現(xiàn)差異性很大，發(fā)病機制尚未研究清楚，可能與遺傳、環(huán)境及母體內(nèi)胚胎因素有關(guān)[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PCOS主要是針對生活方式的干預(yù)，如控制飲食、運動、行為干預(yù)等；運用孕激素或雌孕激素聯(lián)合療法控制月經(jīng)周期；利用螺內(nèi)酯或短效避孕藥降低高雄激素；調(diào)整代謝異常；對育齡期及有生育需求的患者，應(yīng)用誘導(dǎo)排卵、腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)或進(jìn)行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)等[2]。中醫(yī)學(xué)無PCOS的病名及診斷，根據(jù)本病的臨床特點及病理表現(xiàn)，將其歸為月經(jīng)后期、不孕、閉經(jīng)、崩漏等范疇[3]。

殷岫綺，上海中醫(yī)藥大學(xué)教授，戴德英上海中醫(yī)藥大學(xué)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗研究工作室負(fù)責(zé)人，從事中醫(yī)婦科臨床30余年，對診治PCOS有獨到見解，茲將其治療PCOS經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 殷教授對PCOS病因病機的認(rèn)識

1.1 腎虛為本 殷教授認(rèn)為，PCOS主要致病原因是腎虛，腎虛為其本。殷教授根據(jù)“腎主生殖，藏精”的理論指出，腎中所藏主要是先天之精，若先天之精不足，則腎陰腎陽的產(chǎn)生受到影響，造成卵泡發(fā)育遲緩，影響排卵而月經(jīng)后期、閉經(jīng)。清·傅山在《傅青主女科》云“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)本于腎”。唐·王冰在注釋《素問》時云“腎氣全盛，沖任流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時而下”，說明腎氣為沖任流通之根本，是經(jīng)血充盈的物質(zhì)基礎(chǔ)，是月經(jīng)來潮的關(guān)鍵所在。PCOS患者臨床大多表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)[4]，有的還伴肥胖、多毛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，孕婦在孕期的宮內(nèi)高雄激素環(huán)境對子代各系統(tǒng)的健康造成長期負(fù)性影響，與子代PCOS發(fā)病密切相關(guān)。宮內(nèi)環(huán)境和胚胎時期影響著先天之精的形成，二者異常會導(dǎo)致先天之精不足或異常而影響到后期卵泡的發(fā)育[5]。

清·馮兆張在《馮氏錦囊秘錄》指出“氣之根，腎中之真陽也；血之根，腎中之真陰也”。月經(jīng)的形成有賴于氣血的充盛，而氣血的根本在于腎陰腎陽，腎陰促進(jìn)津液分泌和血液生成，腎陽促進(jìn)津液、血液運化?！妒?jì)總錄》云“婦人所以無子，由沖任不足，腎氣虛寒故也”，故腎陰腎陽功能正常，則月經(jīng)的產(chǎn)生和運行正常。何婧妍等[6]指出，PCOS患者除卵泡發(fā)育遲緩?fù)?，也存在卵泡排出異常。卵泡周圍的基質(zhì)細(xì)胞發(fā)生黃體化，其吞噬功能破壞卵泡發(fā)育，從而導(dǎo)致卵巢體積變大，卵泡數(shù)增多，造成卵巢硬度增大，從而造成卵泡排出困難。此與殷教授提出的腎陽不足不能推動氣化，不能促進(jìn)卵子順利排出原理相同。

1.2 與心、脾關(guān)系密切 殷教授認(rèn)為，PCOS的發(fā)生與心、脾關(guān)系密切?！端貑枴り庩杽e論》指出“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”，王冰也提出“二陽”的觀點，其在《重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》提及“二陽，謂陽明大腸及胃之脈也……腸胃發(fā)病，心脾受之，心受之則血不流，脾受之則味不化，血不流故女子不月”。說明二陽之病發(fā)病原因在陽明，延及心脾，導(dǎo)致精血匱乏而造成月經(jīng)不行。心主血脈，脾胃被稱為“后天之本”，心能運行血液，心血下注滋養(yǎng)脾，通過脾胃運化，化生營血，營血充盛滋養(yǎng)胞宮，則月經(jīng)得行。心藏神，若心神不寧，暗耗心血，無以養(yǎng)脾，脾虛則運化失司，影響氣血生成，營血虧虛，不能滋養(yǎng)胞宮而導(dǎo)致經(jīng)閉不行[7]。

1.3 多有兼癥 殷教授認(rèn)為，PCOS致病因素復(fù)雜，多有兼癥出現(xiàn)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出“陽化氣，陰成形”，若先天稟賦不足，腎陽虧損，對機體的溫煦與推動作用減弱，臟腑功能減退，水液代謝不利，則痰濁內(nèi)生，易成肥胖[8]；肝失疏泄，氣機運行不暢，而造成抑郁；肝郁化火，上攻于肺，肺火蒸騰顏面，則見痤瘡[9]；心血不足，脾虛失運，肝氣郁結(jié)導(dǎo)致舊血不去，新血不生，瘀阻胞宮，而見卵巢增大[10]；心血不能榮養(yǎng)肌膚，則見肌膚晦黯。

2 臨證治療

2.1 中藥治療

2.1.1 治以補腎為主，注重周期 殷教授認(rèn)為，治療PCOS主要原則為補腎調(diào)經(jīng)。月經(jīng)周期按其節(jié)律變化特點可分為月經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期。經(jīng)后期為腎陰生長的重要時期，此時以滋陰補腎為主，以助腎陰生長，使腎陰充盛，能順利達(dá)到重陰轉(zhuǎn)陽；經(jīng)間期即為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的排卵期，是“氤氳”之時，為重陰轉(zhuǎn)陽的關(guān)鍵時刻，此期需稍加溫陽通利之劑，使卵泡順利排出；經(jīng)前期即為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)排卵后的黃體期，此期為陰消陽長之時，當(dāng)以溫補腎陽為主，增強溫化推動作用，使腎陽充盛，能順利達(dá)到重陽；月經(jīng)期為重陽轉(zhuǎn)陰之際，此期當(dāng)以活血通利為主，使舊血去，新血生，重陽完全轉(zhuǎn)陰，則下一個月經(jīng)周期重新開始。

2.1.2 治療方藥

2.1.2.1 歸芍地黃湯 殷教授多用歸芍地黃湯于經(jīng)后期助腎陰癸水增長以資卵泡生長。歸芍地黃湯由六味地黃丸化裁而來，藥物組成：當(dāng)歸12 g，白芍15 g，熟地黃12 g，澤瀉12 g，牡丹皮9 g，山茱萸9 g，茯苓15 g，山藥15 g。六味地黃丸出自在宋·錢乙《小兒藥證直訣》，是經(jīng)典的滋陰補腎基礎(chǔ)方，由熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮組成。方中熟地黃滋補腎陰，益精填髓，山藥補益脾、肺、腎，山茱萸大補肝腎，收斂固澀，澤瀉利濕，清泄瘀濁，還能減輕熟地黃滋膩礙胃，茯苓健脾淡滲利濕，助山藥健運，牡丹皮清虛熱，瀉相火，抑制山茱萸過于溫澀，六藥合用，三補三瀉，補而不膩。有研究發(fā)現(xiàn)，六味地黃丸能通過干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，恢復(fù)性腺功能[13]。歸芍地黃湯出自明·秦景明《癥因脈治》，在六味地黃丸基礎(chǔ)上加當(dāng)歸養(yǎng)血補血而調(diào)經(jīng)，白芍柔肝斂陰，全方以補腎滋陰為主，肝腎同補，乙癸同調(diào)。

2.1.2.2 自擬紫萸調(diào)經(jīng)方 殷教授多用自擬紫萸調(diào)經(jīng)方溫腎助陽，增強溫化推動作用。藥物組成：鹿角霜9 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，山茱萸6 g，桑椹15 g，牡丹皮9 g，菟絲子12 g，紫石英30 g，白芍15 g。方中熟地黃、桑椹滋陰養(yǎng)血，當(dāng)歸、白芍柔肝養(yǎng)血，山茱萸、菟絲子滋補肝腎固精，鹿角霜溫腎助陽，紫石英暖宮，溫補腎陽，牡丹皮清虛熱，又制約溫陽太過。諸藥合用，溫腎助陽，使經(jīng)前期腎陽充盛，胞宮溫煦，為經(jīng)期之重陽轉(zhuǎn)陰鋪墊。殷教授根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“精不足者，補之以味”的觀點，方中采用血肉有情之品鹿角霜，足量溫陽之紫石英，大補陰精之熟地黃，均為厚味之劑，補腎精不足?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)動物實驗表明，紫石英可提高大鼠體內(nèi)卵泡刺激素受體(FSHR)在相應(yīng)卵巢顆粒細(xì)胞中的表達(dá)，從而對促黃體生成素受體(LHR)產(chǎn)生抑制作用，改善大鼠排卵障礙[14]。菟絲子中的總黃酮可能通過調(diào)節(jié)機體內(nèi)性激素的分泌，作用于下丘腦—垂體—卵巢軸，從而對PCOS大鼠產(chǎn)生保護(hù)作用[15]。

2.1.3 注重兼癥 兼有肥胖者，加石菖蒲、荷葉、山楂化痰消脂；兼有痤瘡者，加黑大豆、穞豆衣、赤小豆平肝清肺解毒活血；兼肌膚晦黯、黑色棘皮癥者，加紅花、澤蘭、莪術(shù)活血祛瘀；兼抑郁者，加郁金、柴胡、佛手疏肝理氣解郁。

2.2 針刺治療 殷教授治療PCOS時常配合針刺療法，主要取穴：天樞、子宮、三陰交、氣海、足三里、太溪、太沖。三陰交是足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)交會穴，補腎調(diào)經(jīng)，健脾疏肝，理氣活血，子宮為經(jīng)外奇穴之一，主治各種月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)等，兩穴配伍治療腎虛之月經(jīng)不調(diào)。氣海為任脈穴位，任脈起于胞中，與月經(jīng)和妊娠有關(guān)。天樞可調(diào)節(jié)陰陽升降，理氣活血散瘀。足三里為足陽明胃經(jīng)穴，能補益腎氣，溫陽補虛。太溪為足少陰腎經(jīng)之原穴，可滋陰補腎，調(diào)理沖任。太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴，能調(diào)補肝腎，治療月經(jīng)不調(diào)。若兼有肥胖者，加大橫、豐隆化痰，通調(diào)水道。

殷教授應(yīng)用針刺治療常在經(jīng)后期和經(jīng)間期進(jìn)行，經(jīng)后期針刺能夠調(diào)補肝腎，促進(jìn)卵泡生長；經(jīng)間期配合針刺血海、合谷等，能促進(jìn)卵泡順利排出。一旦卵泡排出或基礎(chǔ)體溫上升即停止，是為“中病即止”。林婉珊等[11]研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以增加PCOS患者子宮內(nèi)膜厚度，降低體內(nèi)黃體生成激素(LH)水平，促進(jìn)優(yōu)勢卵泡產(chǎn)生和排出。顧穎等[12]研究表明，針刺還可以降低PCOS合并胰島素抵抗患者的空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)及胰島素水平等。

3 典型病例

魯某，女，30歲。2019-05-27初診。主訴：月經(jīng)后期加重3年?；颊呒韧陆?jīng)周期37～45 d，近3年來因工作繁忙，長期熬夜，出現(xiàn)月經(jīng)周期延長情況加重，延長至50～60 d。前次月經(jīng)(PMP)：2019-01-20，末次月經(jīng)(LMP)：2019-03-15。身高163 cm，體質(zhì)量70 kg。2019-05-14查：空腹血糖(FPG)6.2 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)8.3 mmol/L，血尿酸(UA)393 μmol/L，雌二醇(E2)182 pmol/L，卵泡刺激素(FSH)5.82 U/L，LH 10.73 U/L，睪酮(T)1.16 nmol/L，抗苗勒管激素(AMH)2.28 ng/mL。經(jīng)陰道彩超：子宮后位，子宮體積49 mm×50 mm×39 mm，子宮內(nèi)膜厚度8 mm，雙側(cè)卵巢多囊樣表現(xiàn)，右側(cè)卵巢內(nèi)囊腫41 mm×38 mm×36 mm，后穹窿積液10 mm×7 mm?？淘\：經(jīng)閉不行，白帶增多，乳房不脹，伴腰痠、神疲乏力及夜寐欠安，大便調(diào)。舌淡黯，舌邊齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。2019-05-27經(jīng)陰道彩超：子宮內(nèi)膜12 mm，雙側(cè)卵巢多囊樣表現(xiàn)，右側(cè)卵巢內(nèi)卵泡18 mm×14 mm×21 mm，右側(cè)卵巢內(nèi)囊腫59 mm×39 mm×38 mm，后穹窿積液11 mm×10 mm。西醫(yī)診斷：PCOS。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期。證屬腎氣不足，脾虛不健。治宜溫補腎陽，益氣健脾。予自擬紫萸調(diào)經(jīng)方加減。藥物組成：鹿角霜9 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，山茱萸6 g，桑椹15 g，牡丹皮9 g，菟絲子12 g，紫石英30 g，白芍15 g，炒黨參15 g，石菖蒲12 g，石楠12 g，炙黃芪15 g，陳皮6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用7劑。并予針刺治療，取穴：子宮、三陰交、氣海、足三里、太溪、豐隆、血海，雙側(cè)穴取雙側(cè)?；颊哐雠P位，穴位常規(guī)消毒后，采用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針(長春愛康醫(yī)療器械有限公司)針刺，平補平瀉法，得氣后留針30 min，隔日1次，每周3 次，治療1周。2019-06-03二診，患者自測基礎(chǔ)體溫上升5 d，夜寐好轉(zhuǎn)，略有腰痠，乳房略脹，自覺喉中有痰，舌淡黯，舌邊齒痕，苔薄白膩，脈細(xì)沉小滑。證屬腎氣不足，痰濕內(nèi)阻。治宜滋腎調(diào)經(jīng)，益氣化痰。予自擬紫萸調(diào)經(jīng)方加減。藥物組成：鹿角霜9 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，山茱萸6 g，桑椹15 g，牡丹皮9 g，菟絲子12 g，紫石英30 g，白芍15 g，炒黨參15 g，炙黃芪15 g，白術(shù)12 g，荷葉15 g，澤蘭12 g，山楂15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用14劑。2019-07-01三診，患者已于2019-06-08月經(jīng)來潮，經(jīng)行伴少量血塊，無痛經(jīng)，伴腰痠乏力，舌淡紅，舌邊有齒痕夾瘀點，苔薄，脈細(xì)弦。證屬腎陽不足，脾虛血瘀。治宜溫腎調(diào)經(jīng)，健脾化瘀。予自擬紫萸調(diào)經(jīng)方加減。藥物組成：鹿角霜9 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，山茱萸6 g，桑椹15 g，牡丹皮9 g，菟絲子12 g，紫石英30 g，白芍15 g，炒黨參15 g，石菖蒲9 g，炙黃芪15 g，三棱15 g，白術(shù)12 g，莪術(shù)15 g，桂枝9 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用14劑。2019-07-15四診，患者于2019-07-10月經(jīng)來潮，略口臭，腰膝略痠軟，舌黯，舌尖略紅，苔薄白，脈細(xì)弦。證屬肝腎陰虧火旺。治宜滋陰補腎清熱。予歸芍地黃湯加減。藥物組成：當(dāng)歸12 g，白芍15 g，熟地黃12 g，澤瀉12 g，牡丹皮9 g，山茱萸9 g，茯苓15 g，山藥15 g，炒黨參12 g，車前草15 g，黃芩12 g，甘草6 g，麥冬12 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用14劑。并予針刺治療，取穴：天樞、子宮、三陰交、氣海、足三里、太沖，雙側(cè)穴取雙側(cè)?；颊哐雠P位，穴位常規(guī)消毒后，采用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針(長春愛康醫(yī)療器械有限公司)針刺，平補平瀉法，得氣后留針30 min，隔日1次，每周3次，治療1周。2019-07-29五診，患者自測基礎(chǔ)體溫上升2 d，腰痠較前明顯好轉(zhuǎn)，夜寐安，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。證屬腎陽不足。治宜溫腎調(diào)經(jīng)。予自擬紫萸調(diào)經(jīng)方加減。藥物組成：鹿角霜9 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，山茱萸6 g，桑椹15 g，牡丹皮9 g，菟絲子12 g，紫石英30 g，白芍15 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用14劑。2019-08-12六診，患者于2019-08-09月經(jīng)來潮，囑患者規(guī)律生活及睡眠。電話隨訪3個月，患者月經(jīng)均按時而來。

按：患者有月經(jīng)后期病史，經(jīng)陰道彩超提示雙側(cè)卵巢多囊樣表現(xiàn)，可診斷為PCOS[2]。殷教授認(rèn)為，PCOS為腎氣不足，先天之精不能得到滋養(yǎng)，腎陰腎陽產(chǎn)生不足而導(dǎo)致后天卵泡發(fā)育遲緩，排出障礙，造成月經(jīng)后期?；颊呓?年來月經(jīng)周期延長情況加重，腎中精氣消耗過多，腎陰腎陽產(chǎn)生愈加不足，故排卵障礙更為明顯，見腰膝痠軟；推動無力，陽氣不升，故而神疲乏力；脾胃功能運化失調(diào)，新血不生，無以滋養(yǎng)心神，出現(xiàn)夜寐不安等癥狀。治療以溫腎助陽、益氣健脾為主。結(jié)合比較患者2019-05-14與2019-05-27的2次經(jīng)陰道彩超，患者初診已處于經(jīng)間期，故治療以溫陽通利為主，采用自擬紫萸調(diào)經(jīng)方為主，配合黨參、黃芪、陳皮益氣健脾養(yǎng)血，石菖蒲、石楠溫腎助陽，芳香通絡(luò)。葉天土有云“奇經(jīng)之結(jié)實者, 古人必用苦辛和芳香以通脈絡(luò), 其虛者，必辛甘溫補，佐以流行脈絡(luò)。務(wù)在氣血調(diào)和, 病必痊愈”。經(jīng)間期患者基礎(chǔ)體溫尚未上升，予針刺子宮、三陰交、氣海、足三里、太溪、豐隆、血海穴，調(diào)補肝腎，促進(jìn)卵泡排出。二診時，患者基礎(chǔ)體溫上升，為經(jīng)前期，但見痰濕之象，蓋腎虛為主，而清陽不升則聚濕成痰，故兼見痰濕之證。治療時遵從經(jīng)前期溫陽之法，另加白術(shù)、澤蘭、荷葉、山楂化痰調(diào)經(jīng)。 三診時，患者月經(jīng)已來潮，但經(jīng)行血塊，伴舌邊瘀點，治療時稍加三棱、莪術(shù)、桂枝活血化瘀，通陽利水。四診時，患者月經(jīng)按月來潮，正值經(jīng)后期，治當(dāng)滋陰補腎，且患者出現(xiàn)口臭、腰膝痠軟的肝腎陰虛火旺之象，予歸芍地黃湯配合黨參、麥冬、車前草、黃芩、甘草養(yǎng)陰生津清熱，并針刺天樞、子宮、三陰交、氣海、足三里、太沖穴，調(diào)補肝腎，促進(jìn)卵泡生長。五診時，患者基礎(chǔ)體溫上升2 d，已屬經(jīng)前期，治當(dāng)溫腎，予自擬紫萸調(diào)經(jīng)方配合杜仲、續(xù)斷溫腎。六診及隨訪3個月，患者月經(jīng)均按月而行，月經(jīng)周期恢復(fù)正常，故囑患者正常調(diào)攝起居。

4 結(jié)語

PCOS是目前青春期和育齡期女性較為多見的疾病，容易出現(xiàn)不孕、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、早產(chǎn)等早期并發(fā)癥，以及心血管疾病、代謝綜合征、腫瘤風(fēng)險等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[16]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PCOS大多采用激素療法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PCOS主要病機以腎虛為本，且多有兼癥，殷教授根據(jù)月經(jīng)周期，以補腎治療為主，經(jīng)后期選用歸芍地黃湯，經(jīng)前期使用自擬紫萸調(diào)經(jīng)方，同時根據(jù)兼癥采用化痰、活血、疏肝、解郁之劑，并配合經(jīng)后期針刺調(diào)補肝腎，促進(jìn)卵泡生長，經(jīng)間期針刺促排卵，獲得良好效果。