張新普 馬碧茹 王 瑾 倫志堅 傅杰英

(廣東三九腦科醫(yī)院康復(fù)治療科，廣東 廣州 510510)

慢性病不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程綿長，且病情遷延不愈疾病的概括性總稱，主要涉及心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等。隨著現(xiàn)代人生命觀、健康觀、養(yǎng)生觀、疾病觀及治療觀的改變，對于慢性病的認(rèn)識也逐漸發(fā)生了改變，從以往的對癥治療逐漸演變?yōu)轭A(yù)防為主、防治結(jié)合的治療策略，注重疾病發(fā)展的因果關(guān)系，拓展了疾病的治療思路[1]。中醫(yī)學(xué)以其獨(dú)特臟腑學(xué)說、經(jīng)絡(luò)學(xué)說、體質(zhì)學(xué)說等理論體系，從整體出發(fā)，在慢性病調(diào)治中具有明顯優(yōu)勢[2-3]?！案螢槲迮K之賊”是說肝臟為病,不但表現(xiàn)為本臟的病變,而且還會影響其他臟腑,且在肝病癥狀表現(xiàn)不明顯時,其他臟腑可能已經(jīng)出現(xiàn)癥狀，其賊性可潛藏在疾病進(jìn)程的各個階段，對疾病的正常判斷造成干擾。因此，在診療中若能及時識別并抓住肝賊作亂的細(xì)微征兆，框定肝臟為病，或疏肝，或抑肝，或?yàn)a肝，或養(yǎng)肝，協(xié)同擒捉肝賊，從而調(diào)和五臟虛實(shí)，調(diào)節(jié)六腑寒熱，燮理陰陽上下，斡旋升降出入，達(dá)到保命全形、延年益壽的目的[4]?，F(xiàn)從“肝為五臟之賊”入手，探討慢性病的針?biāo)幷{(diào)理，具體如下。

1 肝之復(fù)雜稟性

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝五行屬木，與膽相表里，有主藏血為體陰、行疏泄而用陽的生理特點(diǎn)，故而稟性復(fù)雜。

肝為剛臟，性如東方風(fēng)木，喜條達(dá)而惡抑郁，條暢全身氣機(jī)，人身氣機(jī)合乎天地自然，升降得宜，則氣機(jī)舒展，百病不生，千疢不臨，萬禍不值[5]。如清·林珮琴《類證治裁》言：“凡上升之氣，皆從肝出?！鼻濉ぶ軐W(xué)海《讀醫(yī)隨筆》言：“肝之性喜升而惡降，喜散而惡斂?！薄案握撸炾庩?，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞者也?！?/p>

肝為五臟之長,能生養(yǎng)五臟，激發(fā)十二經(jīng)脈。如清·張璐《張氏醫(yī)通》言：“肝藏升發(fā)之氣,生氣旺則五臟環(huán)周,生氣阻則五臟留著?！鼻濉ぶ軐W(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而無病?！?/p>

肝主疏泄，條暢七情五志，治療九氣之為病。如元·朱丹溪《格致余論》言：“司疏泄者，肝也?！?清·魏之琇《柳州醫(yī)話》言：“肺主一身之表,肝主一身之里,五氣之盛,皆從肺入,七情之病,必由肝起?！?/p>

肝生血?dú)猓匮峄?，是肝功能發(fā)揮的基礎(chǔ)與保障。如《素問·六節(jié)臟象論》言：“肝者，罷極之本，魂之居也；其華在爪，其充在筋，以生血?dú)?。”《靈樞·本神》言：“肝藏血，血舍魂?！鼻濉ぬ谱诤！堆C論》言：“肝之清陽，即魂氣也?！?/p>

肝內(nèi)寄相火，萌發(fā)元陽之氣，為人體前后之護(hù)佑。如宋·錢乙《小兒藥證直訣》言：“肝有相火,有瀉而無補(bǔ)?！鼻濉つ妒俊堆薪?jīng)言》言：“元陽者升于春，春時陽半在下,陰半在上……春應(yīng)肝,故肝為怒?！鼻濉堝a純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“人之元?dú)?根基于腎,萌芽于肝,培養(yǎng)于脾?！?/p>

肝似統(tǒng)領(lǐng)三軍之將官，具攘外之能，安內(nèi)之功。如《素問·靈蘭秘典論》言：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”《靈樞·五癃津液別》言：“五臟六腑，心為之主，耳為之聽，目為之候，肺為之相，肝為之將，脾為之衛(wèi)，腎為之主外?！?/p>

肝主經(jīng)筋，罷極之本，司全身運(yùn)動之用。如《素問·痿論》言：“肝主身之筋膜?！薄端貑枴ち?jié)臟象論》言：“肝者，罷極之本，魂之居也?！薄端貑枴ば魑鍤狻费裕骸拔迮K所主，心主脈，肺主皮，肝主筋……久行傷筋，是謂五勞所傷?！?/p>

總之，肝木所處五行生克制化的環(huán)境中，其氣敷和，則心火升明，脾土備化，肺金審平，腎水靜順，五臟調(diào)順，周身通泰，如此則“五臟以肝為貴”；如若自傷，上沖犯心，橫逆克脾，直逆侮肺，下陷擾腎，則五臟皆被累及，人身難以安和，如此則“五臟以肝為賊”[6-7]。

2 “將軍”轉(zhuǎn)變?yōu)椤百\”

肝自古就是雜病、慢性病的病源和治點(diǎn)，古今醫(yī)籍和臨床大家對肝的病理論述較深入，認(rèn)為肝病最雜治法最廣[8]、肝為諸臟之賊[9]、肝為萬病之賊[10]等，臨床所見雜病或慢性病由肝所致者相當(dāng)廣泛。當(dāng)疾病百方不效或久治不愈時，就應(yīng)及時調(diào)整診療思路，轉(zhuǎn)向從肝臟、肝經(jīng)角度出發(fā)，施以調(diào)肝之法，往往能收到意想不到的效果。然而促使作為“將軍之官”的肝轉(zhuǎn)變?yōu)椤百\”，也需要一定的自然因素、社會因素及生活因素的影響，有其必然的條件[11]。自然因素的影響主要是風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣外侵，致病以外感病為主。社會因素的影響主要是在人與人互動中產(chǎn)生的心理活動和情緒變化，使病自內(nèi)而生，以內(nèi)傷雜病為主。生活因素影響主要包括飲食不節(jié)制、作息不規(guī)律等不良的生活習(xí)慣，如長期熬夜、久坐不動、嗜食油膩高脂等，都可無形中增加肝臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致肝功能失衡。臨床上外感與內(nèi)傷往往相伴而生，或傷肝，或損肝，致肝臟生理功能或不及而偏衰弱，或太過而偏亢盛，從而賊性顯露，對多種慢性病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生潛移默化的影響[12-13]。

3 “賊”的蛛絲馬跡

肝體陰而用陽，內(nèi)寄相火，易動難靜，肝若有病，除了自傷本臟外，還易犯心，克脾，侮肺，劫腎，殃及五臟禍及六腑。肝是五行生克制化關(guān)系中高度敏感的影響因素，通過對氣血逆順、情志喜怒、經(jīng)帶調(diào)亂、脾胃升降的影響，參與其他臟腑慢性疾病的發(fā)展，所以很多疾病雖無肝病表現(xiàn)，卻是肝賊內(nèi)應(yīng)，這也是肝賊作亂的重要途徑[14]。如慢性鼻炎、耳鳴、梅核氣、慢性咽炎等耳鼻喉系統(tǒng)疾病，哮喘、慢性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病，原發(fā)性高血壓、冠心病、卒中等心腦血管系統(tǒng)疾病，慢性胃炎、慢性腸炎、腸易激綜合征等消化系統(tǒng)疾病，色斑、痤瘡、銀屑病、慢性濕疹、慢性神經(jīng)性皮炎等頑固性皮膚病，不孕癥、子宮肌瘤、腺肌病、多囊卵巢綜合征等婦科疾病，這些疾病具有的共同特點(diǎn)，是均可因情志不調(diào)，或肝氣不舒，或肝陰不足，或肝陽上亢，或肝風(fēng)內(nèi)動，而致發(fā)病，或病情波動，或病情加重，具有隱匿肝賊性出沒的端倪，卻又并非直接的肝系疾病而容易被各種元素所遮掩。慢性病病因紛雜，癥狀交錯，治療千頭萬緒，但如有肝賊或凸顯于外或潛藏于里的搗亂，如何抓住其蛛絲馬跡，辨證精準(zhǔn)度不會被干擾，從而制定科學(xué)合理的診療策略并能精準(zhǔn)施策，需要醫(yī)者具備較敏銳的職業(yè)慧眼，從些許輕微的癥狀或體征中察覺并捕捉到其體現(xiàn)的臨床意義，從而尋求恰當(dāng)?shù)那腥朦c(diǎn)。一般表現(xiàn)是或虛或?qū)嵒蛱搶?shí)夾雜的弦象，或弦直有力，或弦沉有力，或弦緊，或弦細(xì)，或弦細(xì)無力，或關(guān)脈弦；經(jīng)常性晨起口干、口苦，舌邊明顯的瘀斑、瘀點(diǎn)，舌苔白膩或薄黃，舌形緊湊不萎軟；面部肌膚緊湊，顴骨突出，面色青黃，神情不舒展；背部足太陽膀胱經(jīng)膈俞至膽俞的浮絡(luò)明顯，胸脅隱痛或脹痛；甲棱明顯，灰指甲；完骨、風(fēng)池、肩井、太陽穴及顳部經(jīng)常牽拉緊張?zhí)弁?；頸、肩、腰、背部經(jīng)常痠緊疼痛；患有脂肪肝、肝囊腫、肝血管瘤、膽結(jié)石，或乙型肝炎病毒攜帶者，或形體雖瘦但血脂高；長期工作壓力大，人際關(guān)系緊張，疾病常因壓力大或情緒失調(diào)而發(fā)病或加重。這些癥狀、體征在疾病發(fā)展過程中都或多或少的透露出肝賊的苗頭，需把握時機(jī)妥當(dāng)捉拿，如若不注意“肝為五臟之賊”的古訓(xùn)，忽略日常調(diào)肝擒賊臨證應(yīng)對思路和措施，勢必影響身體的調(diào)理和疾病的治療。

4 針?biāo)幗Y(jié)合擒賊

在掌握肝賊作亂的確鑿跡象后，采用針?biāo)幗Y(jié)合精準(zhǔn)擒賊，攘外必先安內(nèi)，安內(nèi)應(yīng)先調(diào)肝，注重前因后果而有針對性的選方用藥，在搭建的整個調(diào)理框架下分虛、實(shí)兩端辨證，有層次、分步驟的靈活有序施策應(yīng)對。

偏于肝實(shí)，首先針灸調(diào)理，方藥避免用藥過多過雜。舌脈實(shí)象明顯，煩躁易怒者，首先行調(diào)肝實(shí)三板斧：其一取中沖、關(guān)沖等井穴或耳尖少量放血；其二取肩井、大椎及第4胸椎至第9胸椎間足太陽膀胱經(jīng)進(jìn)行刮痧、走罐，若痧象明顯者予點(diǎn)刺放血；其三取胸脅期門、日月穴，或膻中，或四彎處拔罐，罐印色深紫者行刺絡(luò)拔罐放血[15]。后續(xù)調(diào)理可根據(jù)具體病情選期門、太沖、行間、大陵、勞宮、內(nèi)關(guān)、肩井、陽陵泉、厥陰俞、肝俞、膽俞、涌泉中部分穴位組方下針施灸。肝實(shí)常伴有脾虛者，溫針灸章門、脾俞；脈象弦直有力緊繃，應(yīng)指柔軟者，溫針灸關(guān)元、腎俞、肩井。常用的調(diào)肝實(shí)方劑如下：煩燥易怒，口苦，體質(zhì)壯實(shí)，舌紅，苔黃，脈弦有力，屬肝膽濕熱，肝經(jīng)實(shí)火，選用龍膽瀉肝湯；形體壯實(shí)，橫膈胸脅飽滿，經(jīng)常脹痛，大便干結(jié)或粘滯，甲棱明顯，口苦，脈象弦直有力或關(guān)脈沉實(shí)有力，屬邪實(shí)橫亙中焦，選用大柴胡湯；肝氣郁進(jìn)而導(dǎo)致痰、血、濕、食、火五郁者，選用越鞠丸；舌苔黃膩，脈弦，睡眠欠佳，煩躁怕驚者，選用溫膽湯。

偏于肝虛，宜針?biāo)幗Y(jié)合。首先選用小號火罐依病情于肩井、胸脅、膻中、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞拔罐，罐印色深者予輕點(diǎn)刺少許放血，然后取期門、肝俞、膽俞、陽陵泉、太沖行溫針灸。肝虛不忘補(bǔ)脾腎，取膈俞、脾俞、腎俞、三陰交溫針灸。陰虛者可取內(nèi)庭、行間、大陵、陽陵泉毫針針刺，中脘、足三里、肺俞、腎俞等溫針灸。常用的調(diào)肝虛方劑如下：若每遇壓力或轉(zhuǎn)季時，易口苦、咽干，納差，脈弦，屬輕度樞機(jī)不利，選用小柴胡湯；脈弦直，手指發(fā)涼，疾病加重或減輕與壓力、情緒明顯相關(guān)者，屬陽郁厥逆，選用四逆散；面色萎黃，脈象弦細(xì)，屬肝血不足，經(jīng)脈不暢，常見于婦科病，選用當(dāng)歸芍藥散；脈象沉而弦細(xì)，畏寒怕冷，手腳冰涼，屬肝血不足，肝經(jīng)虛寒，選用當(dāng)歸四逆湯；脈象弦細(xì)，有明顯的情緒郁結(jié)，進(jìn)而影響消化、食欲、月經(jīng)，屬肝郁脾虛，選用逍遙丸；脈象弦細(xì)無力，舌紅少津，口干咽燥，屬肝腎陰虛，肝氣不舒，選用一貫煎。

5 小結(jié)

總之，“肝為五臟之賊”，主要是因?yàn)楦沃鳂袡C(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、氣機(jī)升降，對全身氣血運(yùn)行、氣機(jī)條暢起著關(guān)鍵作用，肝主疏泄的功能正常，則氣機(jī)條暢，升降如常，經(jīng)脈氣血運(yùn)行順暢，臟腑功能協(xié)調(diào)。若肝失疏泄，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利，升降失司，則不但會出現(xiàn)肝木本身病變，而且還會導(dǎo)致三焦氣機(jī)不暢，氣血不通，衍生諸病。清·張璐《張氏醫(yī)通》指出:“肝藏生發(fā)之氣，生氣旺則五臟環(huán)周，生氣阻則五臟留著?！彪S著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，急診、急癥類疾病大都建立了完善的診療體系，而慢性病的隱匿發(fā)作已經(jīng)成為人們健康的主要威脅。從“肝為五臟之賊”入手，對臨床中的慢性病施以相應(yīng)的針?biāo)幷{(diào)理，也是中醫(yī)整體觀念的體現(xiàn)，遵循異病同治的原則，發(fā)現(xiàn)其中的內(nèi)在聯(lián)系，將預(yù)防、保健、診斷、治療及康復(fù)整合于一體，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，以進(jìn)一步做好慢性病的預(yù)防和治療工作。